城市基本医疗保险定点医疗机构服务质量年度考核评分标准

开展住院医疗服务医疗机构）
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住院医疗文件书写及时、规范；合理检查、 合理用药；可反映长期医嘱执行情况的资料 (输液巡视卡、物理治疗登记、中医治疗登记 、康复治疗项目登记等)保存一年以上，以备 查阅
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大型仪器检查结果达到相关考核指标 执行人、卡相符验视制度；住院病人住院起付线及个人负担政策规 定，及时准确公布药品价格；向医保住院患 者提供每日费用明细清单
⑴发现一例违规的，扣1分。
⑴公立医院未执行药品零差率供应政策的，每个药品品种 扣0.5分； ⑵其它医疗机构未按规定程序调整医药收费价格的，每项 扣0.5分； ⑶发现不按规定标准收费或以其它项目收费的，每项扣1 发现一例不符合的，扣0.5分。（抽查20份住院病历） ⑴每超一个百分点扣1分。 ⑴没有知情同意书的，发现一例扣0.5分。（抽查20份住 院病历） ⑴发现一例超量的，扣1分。（抽查20份住院病历） ⑴医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣0.5分； ⑵数据信息不真实的，一次扣0.5分； ⑶数据信息不完整的，一次扣0.5分； ⑷不实时上传的，一次扣1分。 ⑴系统未及时升级的，一次扣1分； ⑵数据信息未及时更新的，一次扣0.5分； ⑶数据未备份或备份不全的，一次扣1分。 ⑴不按国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断 的，一份病历扣0.2分。（抽查20份住院病历） ⑴总额控制指标每超一个百分点扣1分； ⑵其它各项指标每超一个百分点扣0.5分。 ⑴住院率按年住院人数与就诊人数之比计算，每超1个百 分点扣0.2分； ⑵重复住院率每超1个百分点扣0.1分。 ⑴未及时办理手续的，发现一例扣0.5分。 ⑴不符合要求的，不得分。 ⑴未实行一条龙服务的，扣2分； ⑵投诉经查实属院方责任的，发生一例扣1分。
责任人
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备注：评分含平时检查；每项分值扣完为止。
评分标准 ⑴未将医保工作列入年度综合目标责任制管理的，扣1 分； ⑵全年组织研究医疗保险工作记录不少于4次，少一次扣 0.5分； ⑶抽查10名医护人员对医疗保险政策和服务协议内容的知 晓度，得分低于80分的每人次扣0.5分； ⑷设立宣传栏、意见箱及公布投诉电话，缺一项扣0.5 分； ⑴未设置“医疗保险管理办公室”标牌的，扣1份； ⑵未制定医保管理具体措施或未实施的，扣2分； ⑶每月至少组织一次院内督查，少一次督查记录，扣1 分； ⑷未及时处理医保工作中的矛盾和问题的,扣1分； ⑴门诊病历书写不全或不书写的(抽查10份门诊病历）， 发现一份扣0.5分； ⑵门诊处方不合格以及超剂量的(抽查100份门诊处方）， 发现一份扣0.5分。 ⑴未向患者提供处方的，不得分。 ⑴门诊输液不符合相关规定的，不得分； ⑵门诊抗生素使用不符合相关规定的，不得分。 ⑴将不符合入院标准病人收住院治疗的、住院患者未达出 院标准而要求病人出院的，发现一例扣1分； ⑵分解住院、换病种住院以及挂床住院，发生一例扣2分 。（抽查20份住院病历） ⑴病历书写潦草、难以辨认的，每份扣0.5分； ⑵涂改、伪造医疗文件的，发现一份扣5分； ⑶不合理检查、不合理用药，发现一例扣1分； ⑷实际治疗用药与医嘱、费用清单不符的，发生一例扣2 分； ⑸搭车开药、搭车检查的，发现一例扣3分； ⑹长期医嘱执行记录无法提供的，发现一例扣3分； ⑺病历中检查项目医嘱、收费记录、报告单，缺一项扣 ⑴MRI检查阳性率不低于80% ，低一个百分点扣1分； ⑵CT检查阳性率不低于70%，低一个百分点，扣1分； ⑶彩超检查阳性率不低于60%，低一个百分点扣1分。 ⑴发现一例门诊人、卡不符的，扣0.5分； ⑵发现一例冒用他人医保身份住院的，不得分。（抽查10 个门诊病人、10个住院在院病人） ⑴减免或变相减免政策性个人负担费用的，发现一例扣2 分； ⑵未明码公布收费标准的，扣1分； ⑶未向住院病人提供费用明细清单的，发现一例扣1分。
定点医疗机构服务质量年度考核评分标准
序号 服务质量要求 将医院医保工作列入本单位年度综合目标责 任制管理；定期组织研究医疗保险工作中存 在的问题；组织职工学习医疗保险政策和服 务协议；设立医疗保险政策专用宣传栏、意 见箱及公布投诉电话；显要位置悬挂定点医 疗机构标牌、信用等级标牌 设立“医疗保险管理办公室”并配备专职医 保管理人员；制定医保管理具体措施并实 施；定期组织院内督查并做好记录；及时处 理医保工作中的矛盾和问题；对医保工作进 行定期分析并向医保经办机构报送分析报告 按照《江苏省病历书写规范》书写门诊病历 及处方，用药符合《处方管理办法》规定 主动向患者提供处方 在门诊进行的输液及抗生素使用符合相关规 定 严格掌握出入院标准；不得分解住院、换病 种住院、挂床住院 分值
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严格执行医疗保险“三个目录”，不得将目 录范围内项目当作自费项目收费，不得将目 录范围外项目纳入医保基金支付
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严格执行医药价格收费政策
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使用限定支付范围的药品必须符合规定的条 住院患者住院期间自费医疗费用控制在住院 总费用的8%以内 使用自费药品和诊疗项目、个人先自付比例 15%及以上的药品和诊疗项目、200元以上的 特殊医用材料及植入性医用材料，需经患者 或家属同意并签字，签字文件随病历归档 出院带药，一般疾病限3天量，慢性疾病限7 天量，最长不超过14天量 定期维护医保信息系统，数据信息保存真实 、完整并如实及时上传 医保信息系统要按医保政策调整，及时做好 升级更新工作，做好数据备份 按国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写 疾病诊断 控制总额、住院人次年增长率、次均住院费 用、平均住院日、平均住院日费用、综合定 额标准控制在协议规定标准以内 住院率、重复住院率（人次人头比）控制在 协议规定标准以内 责任医师发生变更的，及时办理新增、注销 等手续 按分级诊疗、双向转诊要求进行首诊、转诊 门诊设立医疗保险参保人员服务窗口，挂号 、记帐、结算实行一条龙服务；服务态度 好，参保人员满意，无投诉