现场踏勘签到表
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现场踏勘记录表
5 项目周边有预埋水管道等 6 项目周边有输油管道等
水泄漏引发的其它 施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免 事故、环境污染 压轧地下管道。
火灾、油泄漏引发 的其它事故、环境 污染
施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免 靠近输油管道。
7 交叉作业，周边有大型机械 碰撞；高空坠物 施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底。
现场踏勘记录表
项目名称：
记录人（安全员）：
记录时间：
序 号
环境、职业健康、安全信息
1 项目周边有学校、居民区
影响/危害 噪声
控制措施与方案
合理安排施工时间，控制噪声排放，夜间（22：00至凌晨6：00期间） 施工，尽量避免敲打等噪声源的产生3
项目周边有油库或可燃气管道 、储运站等
有( ) 无此项( )
车辆伤害 火灾
合理安排运输线路、时间，防止上学/放学及人流高峰期通过上述区域
严格实行动火工作票制度，施工前办理动火工作票，作业前进行安全 技术交底，施工期间安全监护到位，作业完毕关闭电源气源，消除一 切明火，避免死灰复燃。
4
项目周边有电缆沟或预埋电缆
触电；供电中断引 发的其它事故
施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免 压轧电缆沟或预埋电缆。
踏勘记录 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( )
8
项目周边是否有脱硝用的液 氨，即氨站
火星点燃后容易燃 施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底。严禁人、机 烧甚至爆炸 靠近，相对隔离；配备足够量灭火器；周边“严禁烟火”等警告标识 牌。
施工许可现场踏勘记录表
施工许可现场踏勘记录表
工程基本情况
工程名称工程地点项目负责人建设单位名称负责人联系方式施工单位名称负责人联系方式监理单位名称负责人联系方式
现场踏勘情况记录现场踏勘时间年月日时现场情况
水通□ 不通□
电通□ 不通□
路通□ 不通□
场地平整□ 不平整□
需要拆迁的，其拆迁进度是否符合施工要求
有无违法提前开工行为有□ 无□
参与项目建设的各单位负责人签字确认建设单位
签字确认：
（单位公章）
年月日
施工单位
签字确认：
年月日
监理单位
签字确认：
年月日
现场踏勘意见住建局相关职能科室踏勘意见：现场踏勘人员（签名）：
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，并如实填写《施工许可现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异常应当场提出：如无异议，因签字确认。
大庆市建筑工程开工现场踏勘记录表
单位盖章：
年 月 日
是 □ 否 □
3、是否符合施工基本条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
施工道路 符合 □ 不符合 □
施工场地平整 符合 □ 不符合 □
4、有无违法开工行为
有 □ 无 □
建设单位
施工单位
监理单位
踏勘人（签字）：
单位盖章：
年 月 日
踏勘人（签字）：
单位盖章
年 月 日
踏勘人（签字）：
大庆市建筑工程开工现场踏勘记录表编 号：工程Fra bibliotek称工程地点
建设规模
工程造价
计划开工日期
计划竣工日期
建设单位
监理单位
建设单位
联系人
联系 电话
监理单位
联系人
联系 电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
踏 勘 内 容
踏勘记录
备注
1、工程建设告知牌是否已设置并公示。
是□否 □
2、施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
年 月 日
是 □ 否 □
3、是否符合施工基本条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
施工道路 符合 □ 不符合 □
施工场地平整 符合 □ 不符合 □
4、有无违法开工行为
有 □ 无 □
建设单位
施工单位
监理单位
踏勘人（签字）：
单位盖章：
年 月 日
踏勘人（签字）：
单位盖章
年 月 日
踏勘人（签字）：
大庆市建筑工程开工现场踏勘记录表编 号：工程Fra bibliotek称工程地点
建设规模
工程造价
计划开工日期
计划竣工日期
建设单位
监理单位
建设单位
联系人
联系 电话
监理单位
联系人
联系 电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
踏 勘 内 容
踏勘记录
备注
1、工程建设告知牌是否已设置并公示。
是□否 □
2、施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
昆明市现场踏勘表
项目，责令停工
整改。
开工日期
施工图审查合格日期
属于未审先建：
是□否口
备注
建设单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年 月日
监督单位：
现场踏勘人（签字）：
年月日
现场踏勘表
工程名称
工程地点
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
工程内容
房
建
工
程
共栋，面积m2,地下层，地上层，最高米。
学校：有口无口、幼儿园：有口无口、医院：有口无口、超限：有口无口
结构类型
地基基础类型
市政工程
开工情况
注：已开工的需注明开工进度（已完成的部）
属于未批先建：
是□否口
未批先建的工程
整改。
开工日期
施工图审查合格日期
属于未审先建：
是□否口
备注
建设单位（公章）：
项目负责人（签字）：
年 月日
监督单位：
现场踏勘人（签字）：
年月日
现场踏勘表
工程名称
工程地点
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
工程内容
房
建
工
程
共栋，面积m2,地下层，地上层，最高米。
学校：有口无口、幼儿园：有口无口、医院：有口无口、超限：有口无口
结构类型
地基基础类型
市政工程
开工情况
注：已开工的需注明开工进度（已完成的部）
属于未批先建：
是□否口
未批先建的工程
工程现场踏勘情况记录表(正常)
施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求并平整了施工场地
施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施（对8条内容逐一核实）
施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房屋有无做好沉降观察记录
是否存在提前开工建设等违法、违规行为
整改
事项
建设单位意见
现场踏勘意见
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
踏勘人员签字：
年 月 日
注：1、此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份；
2、踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全；
3、如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。
附件1
勘情况记录表（正常）
第 次踏勘
开始时间
年 月 日 点 分
结束时间
年 月 日 点 分
建设单位
施工单位
监理单位
工程是否开工
否/是
工程名称
工程规模
结构
形式
工程地点
合同
金额
建设单位
联系人
职务
联系方式
手机
固定电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
工程位置及现场踏勘位置是否相符
现场踏勘表
建设项目开标前现场踏勘情况表
工 程 基 本 情 况 工程名称 建设单位名称 工程地点 现场踏勘时间 申报工程位置是与现 场踏勘位置相符 水 现 场 探 看 情 况 表 记 录 电 现场情况 路 场地 有无违法开工行为 有□ 踏勘情况： 无□ 通□ 不通□ 年 是□ 月 日 否□ 通□ 通□ 不通□ 不通□ 时 项目负责人
两名现场踏勘监督人员（签名）：
（单位盖章） 建设 责人签字：
县（市） 建设局意见
年
月
日
年
月
日
注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，并如实填写《工程建设项
工 程 基 本 情 况 工程名称 建设单位名称 工程地点 现场踏勘时间 申报工程位置是与现 场踏勘位置相符 水 现 场 探 看 情 况 表 记 录 电 现场情况 路 场地 有无违法开工行为 有□ 踏勘情况： 无□ 通□ 不通□ 年 是□ 月 日 否□ 通□ 通□ 不通□ 不通□ 时 项目负责人
两名现场踏勘监督人员（签名）：
（单位盖章） 建设 责人签字：
县（市） 建设局意见
年
月
日
年
月
日
注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，并如实填写《工程建设项
现场踏勘记录表常用
现场踏勘记录表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）
现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
酰化车间设备现场调试检查记录表
酰化车间设备调试记录表
电气调试记录表
工程质量、安全、环保检查记录表
检查人：检查日期：。
现场踏勘记录表
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。写不下可另附页。
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
踏勘项目和内容
施工地点坐标
基地至施工地点距离
交通情况
运输情况
水文情况
气象情况
地质情况
其它
施工方案及可行性评价
施工安全பைடு நூலகம்评价
（附后）
备注
注意事项：
现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。写不下可另附页。
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
踏勘项目和内容
施工地点坐标
基地至施工地点距离
交通情况
运输情况
水文情况
气象情况
地质情况
其它
施工方案及可行性评价
施工安全பைடு நூலகம்评价
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招标人：黔西南州义龙投资管理有限公司 踏勘日期：2013 年 12 月 11 日
1
义龙新区东峰林大道（一期）道路工程监理 （四标段） 现场踏勘签到表及原件验证情况表
项目总监 投标单位名称 执业/职业资 监理工程师 格证 注册证 身份证 签字 身份证 委托代理人 签到时间 授权委托书 签字 备注
注：1、若参与报名的投标单位未按本通知准时参与或未按照要求提供相关证件，则视为自动放弃本次投标。 2、参与踏勘的投标人，开标时提供业主出具的现场《现场踏勘证明书》原件，否则其投标文件招标人将不予受理。
1
义龙新区东峰林大道（一期）道路工程监理 （四标段） 现场踏勘签到表及原件验证情况表
项目总监 投标单位名称 执业/职业资 监理工程师 格证 注册证 身份证 签字 身份证 委托代理人 签到时间 授权委托书 签字 备注
注：1、若参与报名的投标单位未按本通知准时参与或未按照要求提供相关证件，则视为自动放弃本次投标。 2、参与踏勘的投标人，开标时提供业主出具的现场《现场踏勘证明书》原件，否则其投标文件招标人将不予受理。