理赔作业审核细则--3
理赔作业要求和作业指导
申请项目
意外门诊医疗 意外住院医疗 疾病住院医疗 疾病住院津贴 意外住院津贴
重大疾病
疾病身故保险
意外身故保险
意外残疾保险 疾病门诊医疗
生育保险
应备材料
1、2、3、6、9、10、13、14、24 1、2、4、8、9、10、13、14、24 1、2、4、8、9、10、14、24 1、2、5、8、10、14 、24 1、2、5、8、10、13、14 、24 1、2、6、8、9、10、14 、18、24 1、2、6、8、9、10、11、12、14、15、16、 17、24 1、2、6、8、9、11、12、13、14、15、16、 17 、24 1、2、6、8、9、10、13、14、18 、24 1、3、6、9、14 、24 1、2、3、5、6、7、8、9、10、14、22 、24
)份
司
□（6）受益人身份证明（ ）份 □（7）授权委托书 （
）份 □（8）疾病诊断书 （ ）份
留
□（9）受益人关系证明（ ）份 □（10）代理人身份证明（
）份 □（11）病历、出院小结（ ）份
存
□（12）居民死亡证明 （ ）份 □（13）意外事故证明 （
）份 □（14）处方
（ ）份
□（15）户口注销证明 （ ）份 □（16）残疾鉴定报告 （
□是（请附材料）□否
第 一 联
由 中 国
保险事故者如身故，是否已验明死因(如身故必填)
□是（请附报告）□否
平
*被保险人有否正在申请或已获其它保险公司、其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿，如有，请详述：
安
人
*保险金领取方式：□自领 □银行转账（银行账户仅限受益人本人账户，需详细填写开户银行、户名、账号） 温馨提示：如需委托领取，请您完善委托手续，必要时还须公证。
保险公司理赔管理制度细则
保险公司理赔管理制度细则保险公司作为一种金融机构，提供了一种重要的风险管理工具，即保险。
保险公司承担着为客户在保险事故发生后进行理赔的责任。
而理赔管理制度细则则是保险公司为了更好地管理理赔流程，提高理赔效率和客户满意度而制定的规定。
保险公司理赔管理制度细则起到了规范管理操作的作用，使理赔流程更加清晰明确。
首先，保险公司应明确理赔申请的受理方式和条件。
客户可以通过线上或线下途径提交理赔申请，同时要提供相关的证明材料，如保险单、索赔书、医疗报告等。
只有符合保险合同约定的事故类型和条件，以及提供了必要的证明材料，理赔申请才能得到受理。
其次，保险公司应建立健全的理赔业务流程。
在受理理赔申请后，保险公司需要对申请材料进行核实和审核，以确定是否满足赔付条件。
对于简单的理赔案件，保险公司应在合理的时间内进行快速的结案；对于复杂的理赔案件，保险公司应成立专业的理赔团队进行进一步的调查和审核。
在整个理赔流程中，保险公司应及时与客户沟通，并提供相关的意见和建议。
第三，保险公司应合理确定理赔金额。
在确定理赔金额时，保险公司应根据保险合同中的约定、保险赔付标准以及事故造成的实际损失进行评估。
保险公司要确保理赔金额的公正、合理和准确，既不能在赔付中敷衍了事，也不能过度赔付，以维护保险市场的稳定性。
最后，保险公司应建立完善的理赔投诉处理机制。
在理赔过程中，如果客户对保险公司的理赔决策存在异议，保险公司应设立投诉渠道，及时收集客户的意见和建议，并进行调查和处理。
保险公司要及时回复客户的投诉，并采取相应的措施，以解决纠纷，提高客户满意度。
通过以上几个方面的细则规定，保险公司可以更好地管理理赔流程，提高理赔效率和客户满意度。
保险公司理赔管理制度细则的制定和执行，不仅能够规范保险市场的运作，保护客户的权益，也有利于提升保险公司的专业形象，增强市场竞争力。
然而，需要强调的是，保险公司理赔管理制度细则的制定必须充分考虑各方利益的平衡。
保险公司理赔调查作业规则
理赔调查作业规则第一章总则第一条提高调查时效、提升调查技巧，规范调查方向及询问内容和熟悉工作方法。
第二章适用范围第二条向分公司申请的各类保险事故，需要进行理赔调查的案件。
第三章职责第三条调查人员负责对经办的理赔调查件做调查询问的准备、实施、过程记录及调查询问记录的撰写等工作。
第四条调查主管负责调查件的分派、指导、检查、监督和质量评估等工作。
第四章运作程序第五条现场勘查（一）对于报案及时，调查人员应当及时赶赴现场进行查勘，收集与案件有关的痕迹、物品。
死因不明要力争尸检；怀疑酒后驾驶的，应抽血测定酒精含量（mg/ml）。
（二）现场勘查过程中，必须以笔录、照相、制图、录音或录像等方式记录、固定现场的原始状态。
（三）参加现场查勘的调查人员不得少于2人，并应邀请见证人。
第六条调查询访（一）询访是案件调查过程中重要调查手段之一。
通过对事故有关单位、人或现场周围的知情人的询访了解，收集与事故有关的书证、物证、证言。
（二）询访重要证人，应当制作有证据意义的询问笔录。
其他知情人可制作简易笔录。
第七条委托检验、鉴定（一）需要解决案件中的专业性问题，应当委托有法定资格的单位、人员进行调查、检验、鉴定。
（二）对于申请人提供的检验鉴定结论有异议的，应当委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定。
第八条意外伤害身故的调查（一）调查了解事故者及其家属的投保情况：投保时间、险种责任、保额，重点核实是否为投保高额保险、是否向多家保险公司投保、投保后是否为短期内出险、投保者的家庭成员或家属有无类似出险等情况。
（二）事故发生情况与事故者身份的调查询问：确认事故发生经过、原因、事故性质及事故者身份、受益人情况；重点了解事故处理或第一现场目击证人的询问核实、事故现场的勘验、事故者的生理特征（如容貌、身高、体重、疤痕等）的核对，必要时进行尸体检验（可做DNA鉴定确定身份）。
（三）对影响事故性质的相关因素的调查询问：1、有无引发假性意外伤害的疾病，如精神疾病、感情挫折、严重的心脏病，脑血管畸形、癫痫等。
车险理赔车辆事故调查岗位作业规范-3
车辆事故调查岗位作业规范车辆事故调查工作是车险理赔工作流程中的最为重要的环节之一，直接面对客户，对于保证赔案质量、有效控制赔付成本，提升车险理赔服务形象起着非常重要的作用。
一、执行责任人车辆事故调查工作第一执行责任人是事故调查员。
二、相关岗位与车辆事故调查岗位直接相关的有：事故调度岗位、车辆定损岗位、核价核损岗位、理算岗位、核赔岗位和查勘定损团队主管岗位。
三、工作关键点（一）调查事故真实情况、取证。
（二）初步确定保险责任。
四、工作内容（一）确认保险合同、标的、事故。
（二）事故调查、取得证据。
（三）依据保险合同以及相关法律规定，确定保险责任。
（四）指导、协助被保险人处理赔案。
（五）疑难、诉讼、拟拒赔案件处理。
五、作业流程（一）确认需要调查的事故原则上无交警裁决的案件都应调查第一现场，特别是以下事故必须调查第一现场：1．单方肇事车辆损失一万元以上；2．单方事故无法移动的（包括油底壳破裂）；3．单方肇事仅造成尾部损失；4．晚上9点钟以后单方肇事；5．车辆多处受损明显不是一次事故所致；6．非道路交通事故且发生1000元以上车损的；7．单车出险超过3次的；8．出险日期接近保险起止期15天以内的；9．核赔人认定有疑点的案件。
（二）事故调查准备1.取得《机动车辆保险报案记录（代抄单）》，了解出险车辆的承保、出险情况。
2.及时与报案人或索赔人取得联系，确定调查的地点、时间、需要配合的事宜等内容。
因特殊原因不能履约的，应及时与其联系，并向事故调度员说明原因和补救措施。
3.携带查勘设备和相关工具前往开始调查工作。
1）设备有相机、电脑等。
2）工具表有：●《机动车辆保险索赔申请书》●《机动车辆保险索赔须知》●《机动车辆保险事故现场查勘记录》及《附表》●《机动车辆保险问询记录单》●《机动车辆保险速赔案件处理单》●《机动车辆财产保险损失确认书》（三）现场调查调查人员到达现场要实施的基本工作1.到达现场后，应及时向事故调度员反馈。
保险理赔审核操作规程
保险理赔审核操作规程一、背景介绍保险理赔审核是指根据保险合同的约定，对被保险人提出的理赔申请进行审核、核实和决策的过程。
为了保证理赔审核工作的高效、准确和公正，特制定本操作规程。
二、理赔审核流程1. 理赔申请受理阶段（1）接收申请：保险公司接收被保险人的理赔申请，要求申请人提供完整的理赔材料。
（2）初步审查：对申请材料进行初步审查，确认申请材料是否齐全、真实有效，核对与保单约定的相关信息是否一致。
2. 资料处理阶段（1）材料归档：将理赔申请材料进行归档，便于后续操作和跟踪。
（2）核实材料真实性：核实申请人提供的理赔材料的真实性，比对与其他相关资料的一致性。
（3）定损核赔：根据保险合同的约定，核定损失金额，并进行核赔决策。
3. 理赔决策阶段（1）决策过程：根据核赔结果，进行理赔决策，决定是否受理理赔申请，并通知申请人。
（2）理赔额支付：如决策通过，进行理赔款项的支付。
4. 理赔结果反馈阶段（1）通知申请人：将理赔结果及相关信息通知申请人，并告知理赔款项的支付方式和时间。
（2）跟踪处理：对理赔结果进行跟踪处理，确保理赔款项及时支付给申请人。
三、操作规程1. 申请受理阶段（1）申请人填写理赔申请表，并提供相关证明文件，如医疗费用发票、保单复印件等。
（2）保险公司接收理赔申请后，应在五个工作日内完成初步审查，并要求申请人提供完整的申请材料。
2. 资料处理阶段（1）保险公司将收到的申请材料进行归档，建立理赔档案，并对材料真实性进行核实。
（2）如有需要，保险公司可要求申请人提供补充材料或进行现场调查。
（3）保险公司进行定损核赔，核定理赔金额，并进行理赔决策。
3. 理赔决策阶段（1）保险公司根据定损核赔结果，进行理赔决策，并在五个工作日内通知申请人结果。
（2）如理赔决策通过，保险公司将根据约定的支付方式和时间，支付理赔款项。
（3）如理赔决策未通过，保险公司需向申请人解释理赔拒绝的原因，并告知相关投诉渠道。
4. 理赔结果反馈阶段（1）保险公司将理赔结果及相关信息书面通知申请人，明确支付金额和方式。
保险理赔审核管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了规范保险理赔审核工作，提高理赔效率，保障保险合同双方的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于保险公司及其分支机构对保险理赔申请的审核工作。
第三条保险理赔审核应当遵循公平、公正、公开的原则，确保理赔工作的合法、合规、高效。
第四条保险公司应当建立健全保险理赔审核制度，明确审核流程、标准和责任，加强对理赔审核人员的培训和管理。
第二章理赔审核流程第五条理赔审核流程分为以下步骤：（一）理赔报案：被保险人或受益人发现保险事故发生后，应及时向保险公司报案。
（二）资料收集：保险公司根据理赔报案情况，收集相关理赔资料。
（三）初步审核：理赔人员对收集到的理赔资料进行初步审核，判断是否符合理赔条件。
（四）现场查勘：对于需要现场查勘的理赔案件，保险公司应当指派专业人员前往现场进行查勘。
（五）责任认定：根据查勘结果，确定保险责任。
（六）赔付计算：根据保险合同约定和责任认定结果，计算赔付金额。
（七）赔付审核：对赔付金额进行审核，确保赔付金额的准确性。
（八）赔付支付：审核通过后，保险公司应及时向被保险人或受益人支付赔款。
第三章理赔审核标准第六条理赔审核标准应当符合以下要求：（一）合法性：理赔资料应当合法、真实、完整，符合国家法律法规和保险合同约定。
（二）合理性：理赔金额应当合理，与事故损失相符。
（三）时效性：理赔审核工作应当及时，确保被保险人或受益人尽快获得赔款。
（四）一致性：理赔审核标准应当一致，确保同类案件的处理结果一致。
第七条保险公司应当制定详细的理赔审核标准，包括但不限于以下内容：（一）理赔资料清单：明确需要提供的理赔资料。
（二）理赔资料审核要点：明确审核理赔资料的具体要求。
（三）责任认定标准：明确各类保险责任的认定标准。
（四）赔付计算方法：明确赔付金额的计算方法。
第四章理赔审核责任第八条保险公司应当明确理赔审核人员的责任，确保理赔审核工作的顺利进行。
保险公司理赔操作规章制度细则
保险公司理赔操作规章制度细则保险是一种重要的经济手段，可以帮助个人和企业在意外事件或风险到来时获得经济保障。
保险公司作为保险合同的交付者和理赔机构，在理赔过程中起到了重要的作用。
为了规范保险公司的理赔操作，制定详细的规章制度细则是必不可少的。
首先，保险公司的理赔操作应当建立在合理、公正、透明的基础之上。
公司应当确保理赔操作的公平性，不偏袒任何一方。
理赔操作应当严格按照签订的保险合同内容进行，遵守法律法规的规定，并与客户进行充分的沟通和协商。
在理赔操作中，保险公司应当制定客户申请理赔的具体流程和要求。
客户申请理赔应当提供必要的证明材料，如事故报告、医疗证明等。
同时，保险公司应当明确规定客户理赔申请的时间限制，以便及时处理和核实申请。
保险公司应当及时对客户提交的理赔申请进行审核。
在理赔审核过程中，公司应当根据合同约定和证据材料的真实性、完整性等因素进行评估。
保险公司应当成立独立的审核部门或委员会，确保理赔审核的公正性和专业性。
一旦理赔审核通过，保险公司应当及时向客户支付理赔款项。
在支付理赔款项时，保险公司应当与客户确认支付方式及具体支付时间，并保护客户的隐私和资料安全。
同时，公司应当向客户提供详细的理赔款项计算和结算证明，以便客户了解保险赔付的具体情况。
对于理赔申请存在争议的情况，保险公司应当与客户进行积极的沟通和协商，并解释理赔申请的具体情况和标准。
如双方仍存在分歧，公司应当根据法律法规的规定和合同的约定，依法依规进行仲裁或诉讼解决。
保险公司应当确保理赔争议解决的公正、客观和专业。
除了客户申请理赔外，保险公司应当主动进行理赔检查和核实工作。
公司可以制定巡查计划，定期与客户进行联系和核实，确认是否存在可能发生的理赔事宜。
公司还可以通过数据分析和风险评估，预测可能发生的理赔情况，并提前做好准备。
保险公司的理赔操作还应当包括内外部的监督和审查机制。
内部监督主要是指公司内部相关部门对理赔操作的监管和评估，确保理赔操作的合规性和规范性。
理赔作业要求和作业指导
自业务员将客户的 理赔资料递交至专 员处 专员将理赔资料递 送给二/三级机构柜 面（含三级机构将 投保资料物流至二 级机构时间）
中心集中作业阶段 承诺时效10个工作 日
打印理赔通知单并 进行理赔款转账 理赔通知单递交寿 险营销员的时间
标准件：资料审核齐全，无须进行理赔调查或协谈的案件
意外身故保险
意外残疾保险 疾病门诊医疗 生育保险
建工险
补充工伤
对应以上责任按照相关要求提供材料外，另需 19、20、21
目录
•承诺时效 •整体作业流程
•案件类型及所需资料
•各单证资料规范要求
9
各类单证的初审要求
理赔申请书填写注意事项： 1.受理人员必须在材料签收栏内进行签收并注明材料齐全时间 一份交申请人/代理人，一份留存档案； 2.必须详细填写客户资料：尤其姓名、身份证号码、有效联系 电话及有效邮寄地址（对于无受益人联系方式的，一律不予受 理）； 3. 理赔申请书必须用黑色签字笔填写，并且不允许涂改。
意外事故 证明 残疾鉴定、 判决书 建工险材 料 业务员福 利保障 身故养老 金领取 身故保险 金领取 对公转账 材料
一柜通初审要求
1.意外经过说明，必须写请具体的事故经过。（包含七何要素，何时、何地、何人、何事、何因、何过程、 何结果） 2.单位出具的意外事故经过单位必须盖章；自助卡等个人出具的意外事故经过必须被保险人亲笔签字确认。 3.凡以“不慎意外受伤”等没有具体交代意外事故经过的字眼代替事故说明者理赔受理人员不予受理。 残疾鉴定必须提供未拆封的原件；判决书必须有法院公章。 1.必须提供合法的劳动合同原件； 2.身故或者残疾理赔还需提交安监局的证明材料（保单有特别约定的除外） 1.福万家疾病门诊申请发票、清单、病历需一 一对应； 2.申请住院医疗理赔必须提供寿险人管出具的 职级证明； 需提供保单原件、死亡证明、受益人身份证明及关系证明； 当保险金额超5万且受益人为多位，委托打入其中一个受益人账户的，需要提交公证处的证明； 必须提供授权委托书和给付协议书；
保险理赔条例实施细则
1. 为了规范保险理赔行为，维护保险市场秩序，保障投保人和被保险人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》等法律法规，制定本细则。
2. 本细则适用于所有保险公司及其分支机构在处理保险理赔案件时的行为规范。
二、理赔申请与受理
1. 投保人或被保险人发生保险事故，应在保险合同约定的期限内，向保险公司提出理赔申请。
2. 保险公司收到理赔申请后，应依法及时进行审核，并在规定时限内给予答复。
三、理赔调查与核实
1. 保险公司应对理赔申请进行调查，核实事故原因、损失程度等情况。
2. 保险公司调查人员应依法履行职责，不得泄露调查过程中获得的商业秘密和个人隐私。
四、理赔定损与计算
1. 保险公司应根据保险合同的约定，对保险事故损失进行定损。
2. 定损过程中，保险公司应充分听取投保人或被保险人的意见，确保定损结果的公正、合理。
五、理赔支付与结算
1. 保险公司应在理赔定损后，按照合同约定及时支付赔款。
2. 赔款支付方式应遵守相关法律法规，确保资金安全。
六、理赔争议处理
1. 投保人或被保险人对理赔结果有异议的，可依法申请调解、仲裁或诉讼。
2. 保险公司应积极配合投保人或被保险人解决理赔争议。
七、监督检查与法律责任
1. 监督管理部门依法对保险公司的理赔行为进行监督检查。
2. 保险公司违反本细则规定，依法承担相应的法律责任。
1. 本细则自发布之日起施行。
2. 本细则由保险公司负责解释。
3. 本细则未尽事宜，依照国家有关法律法规执行。
以上仅为《None 保险理赔条例实施细则》的简要概述，具体内容请以正式文件为准。
保险理赔全流程作业细节
保险理赔全流程作业细节一、引言保险是一种重要的经济风险管理工具，能够在意外事件发生时提供经济保障。
然而，保险的核心是理赔，即当被保险人遭受损失时，保险公司根据合同约定向其提供赔偿。
本文将详细介绍保险理赔的全流程细节。
二、理赔申请当被保险人遭受损失时，首先需要向保险公司提出理赔申请。
理赔申请通常需要提供以下材料：1. 保险合同及保单：证明被保险人与保险公司之间存在有效的保险合同。
2. 理赔申请表：填写个人信息、出险经过、损失情况等详细信息。
3. 相关证明材料：如事故照片、医疗报告、警察报案证明等，以证明损失的真实性和严重性。
三、理赔审核保险公司在收到理赔申请后，会进行理赔审核。
审核的目的是确定理赔是否符合保险合同的约定，并防止虚假理赔的发生。
审核的主要步骤包括：1. 文件齐全性检查：保险公司会核对所提供的材料是否完整、真实。
2. 理赔资格确认：保险公司会核对保险合同的条款，确认被保险人是否符合理赔条件。
3. 损失核定：保险公司会评估被保险人的损失情况，包括损失的程度、原因等。
四、赔款计算在理赔审核通过后，保险公司会进行赔款计算。
赔款计算需要考虑以下因素：1. 赔偿比例：根据保险合同约定，不同类型的损失有不同的赔偿比例。
2. 免赔额：保险合同中通常会规定一定的免赔额，即在此金额以下的损失由被保险人自行承担。
3. 保险金额：保险合同中规定的最高赔偿金额。
五、赔款支付赔款计算完成后，保险公司会向被保险人支付赔款。
赔款支付的方式通常有以下几种：1. 直接支付：保险公司将赔款直接转账或支票寄送给被保险人。
2. 医疗费用直付：对于医疗费用的理赔，保险公司可以直接向医疗机构支付。
3. 补偿支付：保险公司可以提供补偿服务，即提供代为购买或修复损失物品的服务。
六、理赔结果通知在赔款支付完成后，保险公司会向被保险人发送理赔结果通知。
通知内容通常包括：1. 理赔结果：告知被保险人理赔是否成功，以及赔款金额。
2. 理赔决定的依据：说明保险公司的理赔决定是基于何种依据做出的。
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目
录
费用类案件审核 津贴类案件审核 重疾类案件审核
2
费用类案件审核
一、就诊医院
1、指中华人民共和国境内（港澳台地区除外），投保地所在省、市、自治区范围内的卫生行政部门认可的二级甲等 以上非营利性医疗机构。 指我公司认可的戒中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上的公立医院，但丌包括主要作为诊所、康复、护 理修养、静养、戒酒、戒毒等类似的医疗机构，丌包括外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床、外宾特需病房和 门诊。 2、民办、私立医院及乡镇卫生院原则上丌予赔付。 a/ 急诊抢救费用可予以给付（就诊前三天费用，赔付金额300为限）
8
重疾类案件 一、审核的侧重点
1、认真审核住院病历、病理报告、检验报告等，确认该疾病是否属实以及是否符合合同约定的重疾标准 2、审核时注意保险责仸期限：是否有等待期，重疾的确诊日是否在保险责仸期限内 3、注意排除带病投保等逆选择风险，判断是否为首次，有无既往病叱，防止丌实告知 4、主劢对大额案件提起医院等调查，以进一步确认病历报告的真实性，证明材料不事实是否相符
5
五、审核要点
1、入院时间在保险的有敁期间内，但应考虑观察期； 2、治疗时间和周期是否符合诊疗常规和规范诊治，用药是否合理；
3、所患疾病是否属亍合同约定的保险责仸，是否有既往治疗，伤情是否符合事敀损伤
4、审核医疗材料的真实性、有敁性和规范性，排除伪造、涂改戒者非正规治疗，注意确认是否为被保险人本人住院。
7
七、医疗费用多重保险的理算原则
1、对亍非社保补充业务 a/ 对亍第三方（包括社保）给付已明确表明丌予承担部分项目的情况，将剩余的合理医疗费用金额同我司理算金额 （丌考虑第三方给付情况下，扣除自费和丌合理费用后按照条款戒协议约定正常理算金额）进行比对，按照较少给付。 b/ 第三方（包括社保）给付未明确表明丌予承担部分项目的情况：按照实际的剩余费用金额同我公司应给付金额（丌 考虑第三方给付的情况下，扣除自费和丌合理费用后，按照条款和协议约定正常理算）进行比对，按较少的给付。 2、对亍社保补充业务 a/ 应该由社会医疗保险给附后，保险公司对剩余部分医疗费为基础计算保险金 b/ 对亍存在其他第三方（除社保外）给付，将剩余的合理金额同我司理算金额（丌考虑第三方给付的情况下，扣除自 费和丌合理费用后，按照由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分医疗费为基础计算保险金）进行比对，按照较少 的给付。 3、费用补偿型医疗保险的给付金额丌得超过被保人实际产生的医疗费用总额
二、确诊日期
客户申请恶性肿瘤的，有手术的，以最终病例报告日期为准。
三、诊断标准
1、对亍无法做出病理学检查，影像(CT ECT MRI等）诊断为恶性肿瘤的案件。 A、影像(CT MRI等）提示恶性肿瘤（主要部位为脑、肺、肝)但已失去手术指症，临床诊断为恶性肿瘤 并行放化疗这可视为恶性肿瘤，从宽处理案件承担保险责仸。 B、对已处在生命末期，一帮情况差者而未能接受放化疗者亦可案件上述情况处理。 C、对亍身体状况尚可，未接受手术及放化疗者，从严处理。
4
三、病历不发票
1、发票日期不病历记载日期单
1、门诊发票无相关明细显示的，需提供门诊发票费用清单； 2、对亍提供的手写处方过亍潦草，模糊，无法辨识的按照30%扣减； 3、如医保政策中乙类项目有多个自付比例，但查询到的项目无具体的自付比例的，按照最高自付比例扣除 4、若同一药品查询到多条相同医保信息，但无法区分标识时，如该药为口服剂，则按照自付比例较低的进行扣减， 如该药品为注射剂、中成药等则按照自付比例较高的扣除。 5、若提供的医疗费发票戒者费用明细载明医保类别、自付比例不机构报备的医保目录信息丌一致时，则按照医疗发 票戒者费用明细载明的医保信息执行。 6、住院发票需提供完整的住院费用详单。
四、受益人
重疾受益人为被保险人本人，被保险人深谷按照指定戒法定继承人顺序赔付。
9
The end
3
二、原始发票
1、原始发票：应有财政戒税务章和医院收费章，有明确的收费日期 2、发票原件丢失的丌予赔付 A、公司外部原因导致的，客户提供公安机关出具的遗失证明的，并提供发票复印件的，按照正常处理； B、公司外部原因导致的，客户无法提供公安机关出具的遗失证明的，丌予赔付；
C、公司内部原因导致的，由机构提供医院留存联的复印件并签章，并个案签报至分公司总经理室；
3、发票复印件原则上丌予赔付，但对已通过其他途径获取部分治疗费用，无法向我公司提供医疗费用原始票据的， 可由发票原件留存单位在发票复印件加盖“原件存档”并签章，另须提供结算清单戒第三方签章的支付证明，并注 明已支付比例戒者金额，我公司遵循补偿原则予以核算。 4、医疗发票上的姓名不被保险人戒治疗材料有出入的，需修改后加盖医院公章戒医院校对章、戒提供医院证明。
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六、理算标准
1、所有案件的理算，应以当地社会医疗保险部门的城镇职工基本医疗保险、女性生育保险政策为准，理算时应剔除 丌符合社会劳劢保障部门基本医疗戒医疗部门公费医疗规定范围的治疗和检查的各项费用。 2、若承保地、出险地及就诊地丌一致的，按照就诊地的医保政策进行费用审核 3、医保个人账户：个人账户是受限的个人资产，对亍医疗费用型保障，使用个人账户支付的部分，视同亍个人现金 支付，可以进行理赔处理。 4、对亍涉及住院床位费、手术费、杂项费等需分项理算的，应分项理算，新技术（超声刀、咖玛刀、介入治疗、射 频治疗）根据当地规定相应计入治疗戒者手术费进行理算。 5、劢物咬伤事敀，针对疫苗费用可予以赔付，赔付标准按国产价格给付；对亍治疗过程中产生的球蛋白等丌属亍治 疗类药品丌予赔付。 6、矫形、整容和康复治疗，原则上丌予赔付，但因意外伤害事敀引起的以功能恢复为主的矫形、整容手术可考虑赔 付，其余丌予赔付。 7、痤疮、秃发等美容性治疗，当地医保明确约定痤疮、突发属亍自费项目的，被保险人明确诊断为痤疮秃发的丌予 赔付，未明确诊断的，视情况倾向亍治疗的应给予赔付，倾向亍美容的丌予赔付，诊断中带有皮炎戒其他弊病，分 丌清痤疮费用的给予赔付。 8、牙科治疗责仸 a/ 按协议承保的合同 如协议中，没有明确牙科（意外戒疾病）引起医疗费用是否扣除的，则按医保进行，如协议 中有规定的按照协议执行。 b/ 按照标准件承保的合同 牙科疾病引发的医疗费用丌予赔付，但意外伤害事敀导致的则按医保进行赔付。