我国城乡基本医疗保险一体化研究

企业单位在职职工以及退休人员
女）和低保人员、残疾人、大学生
本地户籍农民
参保原则
强制
自愿
保障范围
门诊和住院医疗服务费用
门诊大病医疗和住院费用
资料来源：根据 1998 年城镇职工、2007 年城镇居民和 2003 年新农合医疗保险实施办法自行整理。
自愿 大病统筹兼顾基本医疗和住院费用
* 本文是教育部 2009 年度人文社会科学研究规划基金项目 “基于财力均等化标准的财政转移支付制度研究 ”（批准号：09YJA790025）的阶段性成果。
办体系，服务管理能力也较好，基本实现市 级统筹市级监管。新农合统筹层次较低，只 达到了县（区）级统筹层次；城镇居民医疗 保险也只是一些有条件的地区达到了市级 统筹，相当一部分地区还是县级统筹为主， 和新型农村合作医疗一样统筹层次有待提 高。
二、我国城乡基本医疗保险制度 非均衡的根源
（一）经济根源。 城乡“二元”基本医保格局与以传统的 落后农业和现代化的大工业并存为特征的 二元经济结构之间关系密切。 首先从不同 群体的投保支付能力来看， 农民群体的低 收入水平导致其支付能力低下。 其次从不 同群体的社会化程度来看， 我国农村人口 居住的地理位置分散，与市场联系的较少， 社会化程度低， 与现代社会保障制度所需 的组织程度仍有很大的差距。 最后从城乡 经济社会发展的政策来看， 由于我国走的 是一条不均衡的工业化发展道路， 即摒弃 市场机制， 完全用行政手段和计划指令实 现资源配置和城乡分治， 以牺牲大多数农 民的利益为代价实现国家工业化和城镇社 会保障。从社会保障发展的层面来看，二元 社会保障结构长期固定化的根源正是传统 工业化模式和计划经济体制。 （二）财政诱因。 在分税制改革以前， 中央政府财政收 入汲取能力严重不足， 只能把医疗保障的 重点放在城市， 在农村更多的是救助补缺
并辅以个人缴费为主。从缴费标准来看，城 镇职工基本医疗保险的筹资标准为用人单 位 负 担 职 工 工 资 总 额 的 8%， 个 人 负 担 本 人 工 资 收 入 的 2%； 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险根据不同的人群划分了不同的标准，对 未成年人和老年居民政府补助比例大约为 50%， 而 对 重 度 残 疾 人 和 城 市 低 保 人 员 进 行 100%的 政 府 全 额 补 助 。 新 型 农 村 合 作 医 疗 政 府 补 助 标 准 不 断 上 升 ，2010 年 将 达 到每人 200 元， 其中个人最低筹资 25 元 。 从医保基金构成层面来看， 城镇职工基本 医疗保险基金实现“统账结合”模式，其中 个人账户只能用于支付职工本人医疗费 用，可以结转使用和继承。 与之不同的是， 城镇居民基本医疗保险不设个人账户。 而 新型农村合作医疗由于制度设计效仿城镇 职工的统账结合模式， 设立了个人账户或 家庭账户，从目前的发展形势来看，个人或 家庭账户将会逐步减少金额或予以取消。
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●改革探索
《财政研究》2011 年第 11 期
我国城乡基本医疗保险一体化研究
孙 开 董黎明
内 容 提 要 ：伴 随 着 城 乡 “3+1”医 疗 保 障 系 统 的 建 立 ，我 国 已 经 搭 建 起 全 民 医 保 的 框 架 ，但 其 中 的 城 乡 差 距 和 “碎 片 化”问题已成为影响制度可持续发展的最大威胁。 当前，中国在医疗卫生领域的基本策略是推动全民医保的进程 以消除“看病难看病贵”现象，并从整体上提高医疗卫生系统的公平与效率。 本文着重分析城乡基本医疗保险非均 衡的主要表现及其根源，指出改革的关键切入点在于整合现有的制度、医疗卫生资源和管理模式，并围绕城乡基 本医疗保险一体化的可持续发展提出相关政策建议。 关键词：城乡一体化 基本医疗保险制度 全民医保
法实施，也可采取集中培训方式，即每所学 校 抽 调 1~2 名 青 年 教 师 进 行 统 一 集 中 培 训，且这种培训应长期进行。
此外， 农村教师老龄化现象也亟需加 以解决。 建议参照大学生村官的做法，鼓励 大 学 生 到 基 层 任 教 。 国 家 自 2006 年 起 ，用 5 年时间在西部地区实施了 “农村义务教 育 阶 段 学 校 教 师 特 设 岗 位 计 划 ”，在 师 范 院 校和全日制普通高校招聘毕业生， 聘期 3 年， 聘期内工资支出由中央财政设立专项 资金，并给予代偿国家助学贷款、推荐免试 攻读教育硕士等方面的优惠政策。 “特岗教 师”政策针对的是“两基”攻坚县和边远贫 困地区，尧都区也可参照此做法，制定优惠 政策吸引年轻教师到农村地区工作。
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表2
三种医疗保险制度缴费方式及标准的比较
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
缴费责任
用人单位和职工共同负担
个人缴费和政府补助并重
个 人 缴 费 、集 体 扶 持 和 政 府 补 助
筹资标准
单 位 按 上 月 职 工 工 资 总 额 的 8% 缴 纳 ， 职 对 不 同 类 别 群 体 ， 政 府 财 政 给 予 不 同 比 例
作者单位：中国农业大学经济管理学院 吉林大学管理学院 （责任编辑 刘静武）
① 为 了 治 理 普 遍 存 在 的 教 育 乱 收 费 现 象 ，2004 年秋季学期开始， 全国义务教育阶段的学校全 部实行“一费制”的收费办法。 “一费制”，是指在 严格核定杂费、课本费（包括教科书、作业本费） 的基础上，一次性统一向学生收取费用，不再收 取其他费用，收费项目包括杂费、课本费和作业 本费。
保， 此外还有专门的农民工基本医疗保险 制度， 三种制度设计均有覆盖农民工群体 的可能。 从城镇退休职工基本医疗保险政 策来看， 该群体一直是被纳入到城镇职工 基本医保当中， 但是退休职工的人口特征 非常明显， 就是征是一 致的， 那么纳入到城镇居民基本医保当中 显然是更为合适的。因此，主体制度覆盖人 群界定的模糊给实际部门工作带来了很大 的不便， 也从侧面反映出诸制度之间竞争 和制衡的关系。
第三， 三大主体基本医疗保险制度的
支付方式及标准不同导致待遇水平悬殊。 从目前情况看， 城镇职工基本医疗保险规 定门诊医疗费和购买药品费用从个人账户 中支付，超支自理；一次性住院医疗费在起 付标准以上最高支付限额以下的部分，由 统筹基金支付 80％左右。 城镇居民基本医 疗保险和新型农村合作医疗的报销比例按 医疗机构的级别划分， 两种保险的报销比 例各不相同。 城镇居民基本医疗保险和新 型农村合作医疗根据就医的医疗机构层次 性不同确定了不同的支付标准。在基层（社 区 ） 医 疗 机 构 就 医 支 付 率 达 到 60% ， 二 级 医 疗 机 构 50%，三 级 医 疗 机 构 35%。 总 体 来说， 三大主体制度报销水平的差距客观 上决定了城镇职工保障待遇水平最高，城 镇居民次之，新农合的水平最低。
率。 （四）进一步缩小城乡教育差距。 城乡教育差距的一个重要方面是师资
的差距。 建议将农村教师培训经费列入本 级财政预算， 并在转移支付资金中给予专 项补贴，安排一定比例用于教师培训。 可以 每年安排一定数量农村教师进行脱产进 修，实行农村教师终身教育制度。 还可以建 立城市教师支教带教， 农村教师跟岗学习 制度, 以及城市中小学教师农村任教服务 期制度，促进城乡教师的合理流动，缩小城 乡之间的师资差距。 成都市 2006 年推出新 规定：在城镇中小学任教的高校毕业生，必 须到农村中小学任教一至两年后才能够晋 升 高 一 级 职 称 ； 全 市 每 年 选 派 500 名 城 镇 教师到地处偏远山区的农村学校支教一 年，期间编制、工资待遇不变；每年组织农 村 教 师 大 于 100 学 时 的 继 续 教 育 学 习 。 这 一做法值得借鉴。 要尽快缩小城乡教育差 距， 尧都区应进一步将公共教育资源向农 村地区和经济困难群体倾斜，合理分配，缩 小差距，促进教育的公平。
第四， 三大主体基本医疗保险制度的 管理监督机构和经办机构也存在着竞争和 制衡。 城镇职工基本医疗保险经过十余年 的发展和完善， 已形成比较规范的业务经
表1
三种医疗保险参保对象比较
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
参保对象
城镇所有企业 、机 关 事 业 单 位 、社 会 团 体 、民 办 非 本地城镇老年居民、未成年居民（含农民工子
（二）制定更为科学合理的资金管理机 制。
首先， 必须参照现行机制坚持严格的 资金管理机制。 在安排公用经费时，除遵守 公平原则外，还要兼顾不同规模、不同区域 学校的实际运作情况， 将政策适当向因办 学规模小、条件差、地处偏远等原因导致资 金运转困难的农村中小学校倾斜， 保证弱 势学校正常运作的基本需求。 其次，在保 证严格资金管理机制的条件下， 适当放松 资金管制，给予学校一定自主权。 参照其他 地区做法，建议实行教师福利费申报制，但 实施时，一定要辅之以严格的监管措施，杜 绝滥用财政资金。
一、城乡基本医疗保险体系 非均衡的主要表现
（一）城乡基本医疗保险体系制度设 计“碎片化”特征明显。
除了三大主体基本医疗保险制度之 外， 我国各地方政府根据当地人群的医 疗保险需求设立了多种形式、 标准不一 的医疗保险模式。 在城市，按照就业和身 份标准设立了灵活就业人员基本医疗保 险、个体经营者基本医疗保险、农民工基 本医疗保险、各类学生基本医疗保险、城 市低保人员基本医疗保险等多种形式； 在 农 村 ，主 要 有 失 地 农 民 基 本 医 疗 保 险 、 牧民渔民以及林区人员基本医疗保险等 形式。 应当说各种形式制度安排解决了 城乡居民基本医疗保险 “有和无” 的难 题， 进一步扩大了基本医疗保险的覆盖 面，但由此带来的问题也非常的明显。 第 一， 低统筹层次和多种制度并存分散了 参保人员规模， 不利于发挥保险的统筹 互济功能。。 第二，低统筹层次和多种制 度并存难以满足人口跨区流动和城乡异 地就医的需求。 第三，低统筹层次和多种 制度并存造成管理的成本较高并且抗风 险能力羸弱。