内科学-慢支、肺气肿、慢阻肺
执业医师内科复习指导- 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿讲解
百达医学网免费倾心提供第三单元慢性支气管炎和阻塞性肺气肿慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息为特征。
可并发阻塞性肺气肿、肺动脉高压和肺源性心脏病。
阻塞性肺气肿（简称肺气肿）是由于吸烟和慢性支气管炎等原因引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气、气道弹性减退、气腔壁膨胀、破裂而产生，临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征。
一、病因和发病机制（一）慢性支气管炎的病因和发病机制1．外因（1）吸烟：与慢支发生有密切关系，吸入烟雾可使支气管收缩痉挛，粘膜充血、水肿，支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多，粘液-纤毛清除功能降低而易发生感染。
45 与慢性支气管炎的发生关系最密切的是A 吸烟B 感染因素C 理化因素D 气候异常E 过敏因素答案：A2006-2-045．在慢支的病因中最易导致粘液．纤毛清除功能障碍的是A．气候B. 吸烟C．理化因素D．感染因素E．过敏因素答案：B（2）感染因素：是慢支发生与发展的重要因素，主要是病毒、支原体和细菌感染，细菌所致呼吸道感染的病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎球菌为常见。
【ZL】12 可能成为慢性支气管炎急性发作的最主要致病菌是（2005）A 奈瑟球菌B 甲型链球菌C 流感嗜血杆菌D 草绿色链球菌E 金黄色葡萄球菌答案：C（3）理化因素：如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，可为慢支的诱发因素。
（4）气候：寒冷空气刺激可降低上呼吸道的防御功能而易于继发感染。
（5）过敏因素：喘息型慢支的发病与过敏因素有关。
患者常有过敏史，痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量常有增高。
【ZL】14．关于慢性支气管炎病因的描述不正确的是（2006）A．感染是慢支急性发作的主要诱因B．吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素C．急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌 百达医学网免费倾心提供D．慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致E．多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢支的病因答案：E1．有关慢性支气管炎(慢支)发病的外因，错误的是A.长期吸烟与慢支发生有密切关系B.感染是慢支发生与发展的重要因素C.理化因素的慢性刺激为慢支的诱因D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因E.慢支的发病与过敏因素无关答案：E2．内因（1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：老年人常因呼吸道免疫功能减退，呼吸道分泌物中的分泌型IgA（SIgA）减少，以及呼吸道防御功能退化等因素而易患慢支。
老慢支、肺气肿、慢阻肺、哮喘要根治必须逆转纤维化
器 官 纤维 化
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老慢 支 、
肺气肿 、
慢阻肺 ．
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喘等慢 性 肺 病是 中老 年人 常 见 的慢 性
呼吸 系统 疾 病 ， 由 于 病程 较 长 ， 病变
较 多， 如 果 受 到 外界 刺激 ， 非 常容 易
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教 育部长 江 学者 特聘 1
教授 ． 中国医学科学院 1
特聘教授 中南大 学客座 I ．
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抗 病毒 、 抗 肿 瘤 ． 抗 纤
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例如慢性支气管炎。 现 代医学 发现 ， 慢性 支 气管炎会引起 气 管 、 支 气 管上 皮纤毛 发生改变 (粘连 、 倒 伏 、 脱失) 而 降低 抵抗 力 ， 削弱肺泡 吞噬细胞的吞噬灭菌作用 ， 又能引 起 支气 管痉 挛 ， 增加 气道 阻 力 。 病程 较久而 病情 又 较重 者 ， 炎症 扩散至 支 气管壁 周围组 织 ， 如细 支气 管和肺 泡壁 ， 形 成 肺组 织 结构 的破 坏或纤
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呼吸系统病理：慢性支气管炎、肺气肿及肺心病
⼀、慢性⽀⽓管炎
慢性⽀⽓管炎是⼀种由多种致病因素长期反复作⽤所引起的慢性⽓道及其周围组织的炎症性疾病。
主要病变特点是粘膜上⽪损伤，杯状细胞增多及鳞状上⽪化⽣，粘液腺体增⽣、肥⼤。
临床上主要表现为慢性咳嗽、咳痰，并每年⾄少发病三个⽉以上。
由于病程长、反复发作，部分患者晚期可发展为慢性阻塞性肺⽓肿、肺源性⼼脏病和⽀⽓管扩张症。
⼆、肺⽓肿
肺⽓肿是指呼吸细⽀⽓管以远的末梢肺组织因残⽓量增多⽽发⽣扩张，并伴⽓道壁破坏性改变的⼀种病理状态。
严重肺⽓肿患者，可引起以下严重并发症：
1. 肺源性⼼脏病及右⼼衰竭。
2. 呼吸衰竭和肺性脑病。
3. 肺⼤泡破裂引起⾃发性⽓胸。
三、慢性肺源性⼼脏病
慢性肺源性⼼脏病是指因肺脏或肺⾎管的原发性疾病引起的以肺动脉⾼压、右⼼室肥⼤为主要病变的⼼脏病，简称肺⼼病。
肺⼼病的发病主要环节是慢性肺循环阻⼒增⼤所致的肺动脉⾼压。
本病临床经过缓慢，除有肺部疾病的症状与体征外，可逐步出现⼼悸、⽓急、紫绀、下肢浮肿、肝肿⼤等呼吸功能不全和右⼼衰竭的症状和体征。
当患者静息动脉⾎氧分压⼩于
8kPa（60mmHg），CO2分压⼤于6kPa（45mm- Hg）时，可引起⼀系列以中枢神经系统功能障碍为主要表现的综合征，即肺⼼脑病。
慢支、肺气肿和慢阻肺,你分清楚了吗
阻肺 患者 很 重 要 的 治 疗 方 法 。 秋 燥 马 上就 要 来 了 ， 慢 阻 肺 患 者 应 该 怎 样 合
理 饮 食 呢？
慢 肺患 者 的 饮食 注意 事项
慢 阻 肺 患者 应 该 选 择 新 鲜 蔬 菜 、
近 年来 ， 中 国 呼吸 领 域 的 领军 人 物 钟 南 Ｌ Ｕ院 士 和 王 辰 院 士 在 各 种 场 合 反 复 呼 吁 ， 应 该 重 视 慢 阻 肺 的预 防 和 诊 治 工作 。但 现 实 情 况 是 ， 广 大 患者 对 呼吸 道 最 常 见 的 疾 病 慢 支 、 肺气肿和慢阻肺尚不够 了 解 。加 强 科 普 、 推 动 大 众进 一 步 认 识 这 一 类疾 病 大有 必 要 。
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在 日常 门 诊 中 ， 我 经 常 会 碰 到 患 者 自报 病 名 “ 医生 ， 我是 老 慢 支 ， 给 我 开 点 药 治治好就行。 ” 殊 不知 ， 这句 话 存 在 很 多 的误 区。 首先 ， 老 慢 支 这 个 名 词 早 就 淘 汰 不 用 了： 其次 ， 很 多 患者 后 来 诊 断 根 本 就 不 是 慢 性 支 气 管 炎 （ 慢支 ） ， 而是哮喘、 支 气 管扩张 、 肺 气肿 或 者 慢 阻 肺 ； 再次 ， 即 使 是 慢 支 或 慢 阻肺 ， 正 确 的 治 疗 应 该 是 像 高 血 压 和 糖 尿病 一 样 长期 坚持 治 疗 ， 而 不 是 吃 吃 药就 好 了。 那么 ， 我 们 如 何 知 道 自 己到底 是 患 了哪 种 疾 病， ） 慢 支、 肺 气 肿 和 慢 阻 肺 到 底 有
(完整版)内科学重点-呼吸系统疾病
COPC慢性阻塞性肺病：是一种气流受限不完全可逆的肺部疾病。
喘息型慢支：是指除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。
阻塞性肺气肿：是指终末支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。
COPD勺诊断标准：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%而FEV1<80预计值，可明确诊断为COPD。
COPD勺严重程度分级：1级（轻度）：FEV1/FVC<70%而FEV1》80%预计值；H级（中度）：80%>FEV1%50%预计值；川级（重度）50%>FEV1%30%预计值；"级（极重度）：30%>FEV1% 预计值或50%>FEV预计值伴慢性呼吸衰竭。
慢性支气管炎的临床表现：主要症状有咳嗽、咳痰、喘息。
咳嗽-白天较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰；咳痰- 清晨较多，呈白色粘液或浆液泡沫状，粘稠不易咳出，量不多，偶尔可以带出血液。
急性呼吸道感染时，变为粘液脓性，同时症状加剧，痰量增多，粘稠度增加；喘息- 部分患者有喘息并伴有哮鸣音，随着病程发展，逐渐加重。
慢性支气管炎的临床分期：急性发作期-1 周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加发热，咳‘痰'喘等症状任何一项明显加剧；慢性迁延期-有不同程度的咳、痰、喘症状，并迁延 1 个月以上者；临床缓解期- 基本无症状或偶有轻微咳嗽、少量咳痰，并保持 2 个月以上者。
慢性支气管炎诊断：凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续两年或以上者，在排除其他心肺疾患后，即可诊断；每年发病持续不足 3 个月，而有明显客观检查依据亦可诊断。
慢性支气管炎急性发作期的治疗措施：抗感染；祛痰、镇咳；解痉、平喘；气雾疗法。
阻塞性肺气肿的临床表现和常用辅助检查：在原有咳、痰基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。
初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至静息时也感气促。
内科护理学-慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿一、慢性支气管炎指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
（一）病因及发病机制1.大气污染2.吸烟与慢性支气管炎的发生关系密切。
3.感染反复长期的病毒、细菌和支原体感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素之一，也是本病急性发作的重要因素。
4.其他：理化因素、气候、过敏因素等。
（二）临床表现临床特征：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。
1.症状（1）咳嗽、咳痰：痰液多为白色黏痰，细菌感染时呈脓痰，若咳嗽剧烈使支气管黏膜微血管破裂则出现血痰。
痰量以夜间或清晨较多。
（2）喘息：由支气管痉挛、支气管黏膜水肿、管壁肥厚和痰液阻塞引起。
2.体征早期多无异常体征；急性发作期可在肺底闻及散在的干、湿啰音，喘息型患者呼气延长，伴哮鸣音。
3.并发症：慢性阻塞性肺气肿、支气管肺炎、支气管扩张症等。
4.分型（1）单纯型：仅有咳嗽、咳痰（2）喘息型：除咳嗽、咳痰外，还有喘息和哮鸣音，哮鸣音在阵咳时加剧，睡眠时明显。
5.分期（1）急性发作期，指1周内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧；（2）慢性迁延期，指咳、痰、喘症状迁延1个月以上者；（3）临床缓解期，经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。
6.诊断标准：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心肺疾患者，可做出诊断。
如每年发病持续＜3个月，而有明显的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。
（三）辅助检查1.血液检查慢性支气管炎急性发作期，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。
2.痰液检查痰培养可了解致病菌种类指导治疗。
3.X线检查肺纹理增多及紊乱。
（四）治疗原则1.急性发作期治疗以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。
（1）控制感染—主要、首选措施（2）镇咳、祛痰、平喘年老体弱、咳嗽无力及痰液较多者，应祛痰为主，不应使用强镇咳剂，如可待因等。
镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。
慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,肺源性心脏病
（一）咳
嗽
支气管粘膜充血、水肿或分泌物积 聚于支气管管腔内引起咳嗽。
一般晨间咳嗽较重，白天较轻，夜 间睡前有阵咳或排痰。
（二）咳
痰
由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液， 加以副交感神经相对兴奋，支气管 分泌物增加。
清晨排痰较多，痰液一般为白色粘 液或浆液泡沫痰，偶可带血。
急性发作伴有细菌感染时，变为粘 液脓性，咳嗽和痰量随之增加。
COPD急性加重期的治疗原则
1.控制感染 2.支气管扩张剂 3.控制性氧疗（低浓度吸氧） 4.糖皮质激素的使用 5.祛痰
COPD急性加重期的治疗原则
COPD急性加重的原因：原因首先为气管 支气管病毒或细菌感染，其次考虑为肺 炎、肺梗塞、自发性气胸、不适当给氧、 心力衰竭、不适当使用安眠药、利尿药、 呼吸肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病、 电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良） 等。
组别 特征 肺功能 急性加重
风险 症状 分级（级）（次/年）
A组 低 少 I-II
〈2
B组 低 多 I-II
〈2
呼吸困难 CAT评分
分级（级） 分
〈2
〈10
≧2
≧10
C组 高 少 III-IV
≧2
〈2
〈 10
D组 高 多 III-IV
≧2
≧2
≧10
COPD严重度分期
根据病程可分为急性加重期与稳定期。
（三）喘息或气促
支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮 鸣音。
反复发作数年，并发阻塞性肺气肿， 可伴有轻重程度不等的气促。
先有劳动或活动后气喘，严重时则 喘甚，生活难以自理。
2、体 征
早期可无任何异常体征。
内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)精选全文
年龄在40岁以上...
实验室检查
肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查
COPD： HRCT影像学改变
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Can Respir J 2013;20(2):91-96
COPD的异质性
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COPD的异质性
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肺功能检查
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肺功能检查
TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验
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Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
气流受限 （通过肺功能检测评估）
慢阻肺气流受限发病机制1：
基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响
Lange et al NEJM 2015;373:111-22
正常肺功能
“小肺”
50% COPD患者为肺功能快速下降
50% COPD患者为异常肺发育
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3. COPD的病理、病理生理和发病机制
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INFLAMMATION IN COPD
Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance
我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成
体 征
早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期 肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现