CSN指南看临床磷结合剂的使用
2023年高磷血症的治疗与管理解析
0.5
0 实验组 对照组
限制磷摄入的措施
6个月后实验组和对照组的 磷摄入量和血磷下降程度3
一项实验性研究，纳入了80例之前3个月平均血磷>5.5 mg/dL的患者分配为强化饮食干预（实验组，n=41）或普通饮食建议（对照组，n=39），研究为期6个月。旨在评估饮食 干预对血透患者减少磷摄入和改善钙磷代谢的有效性，
4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9
≥9.0
血磷水平
（mg/dL）
血钙、磷和iPTH水平对生存率的影响
CKD患者血磷升高易引发SHPT、血管钙化等不良事件
发生高磷血症的OR （血磷≥5.5 mg/dl）
PTH是高磷血症的显著、独立预测因素2，长期高磷血症可诱发SHPT，并能引起心脑血管病变和严重心脑血管事件，是ESRD 患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的重要因素2
磷结合剂与安慰剂比较降磷效果的网状Meta分析
铝剂 醋酸/碳酸钙 钙剂+镁剂
镧剂 柠檬酸铁 司维拉姆
疗效 有 有 有 有 有 有
多效性 无 无 无 无 无 有
蓄积 有 有 有 部分 有 无
不同磷结合剂的疗效与安全性比较
注：OR>1表示与安慰剂相比，磷结合剂更容易达到降磷效果
一项网状Meta分析1，纳入77项研究12,562例CKD患者，亚组分析纳入21项研究2,382例患者，主要研究终点是全因死亡率 一项系统性回顾研究2，综述了近年来有关CKD患者非药物降磷措施及其存在的问题，以及磷结合剂对CKD患者发病率及死亡率的影响
2023年高磷血症的治疗与管理解析
目录
CONTENTS
1 磷是CKD-MBD临床管理的核心 2 新降磷时代下高磷血症患者的管理策略:3D原则 3 司维拉姆在透析患者高磷血症管理中的应用价值
磷结合剂在慢性肾脏病治疗中的应用
磷结合剂在慢性肾脏病治疗中的应用点击数：206 添加时间：2008-11-20广州中山大学附属第一医院肾内科许元文余学清在不同肾功能状况下，血钙、血磷、甲状旁腺素（ＰＴＨ）的靶目标值是不同的，Ｋ－ＤＯＱＩ（草稿）建议，慢性肾脏病３～４期血磷控制目标为（０．８７～１．４８）ｍｍｏｌ／Ｌ［ ２．７～４．６ｍｇ／ｄｌ］，血总钙应保持正常范围内；５期血磷目标为（１．１３～１．７８）ｍｍｏｌ／Ｌ［ ３．５～５．５ｍｇ／ｄｌ］，血钙为 ２．１０～２．３７ｍｍｏ／Ｌ［ ８．４～９．５ｍｇ／ｄｌ］，钙磷乘积小于５５ｍｇ２／ｄｌ２，甲状旁腺素（ＰＴＨ）应为正常人的２～３倍。
口服磷结合剂是慢性肾脏病患者高磷血症的主要治疗措施。
常用磷结合剂有：①含铝的磷结合剂，如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等。
②含钙的磷结合剂，包括碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙及α酮酸钙等。
③非钙非铝的磷结合剂，包括镁盐、镧磷结合剂、盐酸多聚丙烯酰胺（Ｒｅｎａｇｅｌ）、含铁磷结合剂（如葡聚糖铁、麦芽糖铁和多核氢氧化铁）及烟酸的前体（ｎｉｃｅｒｉｔｒｏｌ）等。
为了提高疗效，磷结合剂均应在餐中服用。
含铝的磷结合剂氢氧化铝和碳酸铝曾是使用广泛的高效的磷结合剂，含１０００ｍｇ元素铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷２００ｍｇ。
长期使用铝磷结合剂可导致铝在骨骼、神经系统沉积，有潜在的铝中毒危险。
因此，含铝的磷结合剂现多已被弃用，仅用于其他方法无法控制的高磷血症或发生不良反应的患者，且疗程宜短，如氢氧化铝（２～３）ｇ／ｄ，疗程４周，不超过１２周。
另外，儿童透析患者易发生铝中毒，应禁止使用含铝的磷结合剂。
含钙的磷结合剂碳酸钙和醋酸钙是最常用的磷结合剂。
含１０００ｍｇ元素钙的碳酸钙约可结合食物中的磷１１０ｍｇ，醋酸钙约为１７０ｍｇ；乳酸钙和枸橼酸钙的磷清除能力稍逊；酮酸钙副作用少，但价格昂贵。
口服含钙磷结合剂时，约２０％的钙被吸收入血，从而导致或加重高钙血症。
已有较多研究提示，口服钙盐与软组织钙化间存在明显相关性。
2023年规范透析患者高磷血症的药物治疗
持续优化，力争达标
“第二曲”
我国临床中对透析患者血磷水平 缺乏严密监测2，部分治疗中心 用药剂量不规范3
充分考量，长期依从
“第三曲”
中国透析患者服用磷结合剂的 依从性不佳4
临床实际1：中国透析患者磷结合剂使用率低于发达国家
含钙磷结合剂
84%
含钙磷结合剂+司维拉姆
司维拉姆
79%
66%
其他磷结合剂
59%
剂量（g/天）
12 3
血磷水平（mg/dL）
安慰剂组
碳酸司维拉姆组 Genz644470
基线到第3周血磷水平随时间变化情况
注：1 mg/dL=0.3229 mmol/L
一项随机、双盲、剂量范围研究，纳入349例高磷血症（血磷 >5.5 mg/dL）血液透析患者，随机分配到七个固定剂量组之一：安慰剂、Genz-644470 、司维拉姆2.4 g/天、4.8 g/ 天、7.2 g/天。每日总剂量以固定的分次剂量给药，每天3次，随餐服用，持续3周。旨在评估治疗期间血磷的变化及其剂量反应情况
血磷、血钙、iPTH均达标
血透患者遵循指南管理前后的生化指标达标率
注：*量化管理是以数字为基础，对关键的决策点及操作流程实行标准化操作的管理模式 按照KDOQI指南标准，血磷控制目标：1.13-1.78mmol/L；血钙控制目标：2.1-2.37 mmol/L；iPTH控制目标：150-300 pg/dL
消弭“指南推荐”与“临床实际”的差距， 对于改善我国透析患者的高磷血症管理至关重要
目前我国透析患者高磷血症临床治疗 与指南推荐存在较大差距
消弭“指南推荐”与“临床实际” 的差距，对于改善我国透析患者的 高磷血症管理至关重要
急性有机磷农药中毒临床指南和诊疗常规
急性有机磷农药中毒临床指南和诊疗常规【概述】有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化台物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。
由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。
对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜昧。
除美曲膦酯外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。
【临床表现】1.急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。
经皮肤吸收中毒，一般在接触2〜6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。
一旦中毒症状出现，病情迅速发展。
胆碱能危象是急性有机磷农药中毒(AOPP)的典型表现，包括症状有：(1)毒蕈碱样表现：主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。
临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。
支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。
(2)烟碱样表现：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼脸、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。
全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。
可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。
(3)中枢神经系统：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
2.中间型综合征(intermediate syndrom , IMS) 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24〜96小时，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。
皮肤鳞状细胞癌NCCN 指南 2018 年第 2 版
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皮肤鳞状细胞癌
2018 年第 2 版—2017 年 10 月 5 日
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术的禁忌，则考虑多学科肿瘤会诊并讨论化疗或临床试验” ►脚注“p”修订为：“考虑多学科会诊以讨论化放疗或临床试验。部分患者放疗时可辅以化疗。参见《NCCN 头颈部肿瘤指南》。” ►脚注“q”修订为：“如果疑似大神经受侵，可考虑行增强 MRI 检查兴趣区以评估病变范围，排除头颈部肿瘤颅底侵犯或颅内浸润。”
血液透析饮食健康宣教降磷PPT课件
肉类(b)：兔肉、羊羔肉、不含防腐剂 的火腿、猪肉、小牛排； 家禽(b)：鸡肉； 鱼类(b)：鲑鳟鱼、金枪鱼、鳕鱼、狗 鳕、比目鱼； 牛奶、酸奶
谷类：面包、意大利面、米饭、玉米 粉、玉米片；豆类：豌豆、蚕豆、黄 豆、鹰嘴豆、小扁豆、大豆
肾功能下降 血管钙化
血磷升高 甲旁亢
➢ PTH 升高 ➢ 低钙血症 ➢ 骨代谢异常
死亡增加
12
Cozzolino M, et al.J Am Soc Nephrol.2001;12(11):2511-6.
血磷升高，风险多多！
62%
50%
26%
二尖瓣钙化风险1
心血管死亡风险2 脑出血风险3
慢性肾病患者： 血磷每升高1mg/dL
16
怎样降磷？——高磷血症治疗3D原则
KDOQI、KDIGO和中国CSN指南均推荐磷管理重要的三种途径
环环相扣 缺一不可！
Diet
针对不同环节逐个击破！
严格控制饮食，摄入低磷食物
Dialysis
充分透析
Drug
使用磷结合剂
17
摄入环节——合理控制饮食
水煮食物，不喝汤
少吃奶粉、干 酪、加工肉类 （如：鸡 块）、甜点， 咖啡
肾功能正常
100%
50-100% 30-50%
透析
1期 2 期 轻度异常
10-30% <10%
3 期 中度异常
4 期 重度异常
5 期 肾功能衰竭
7
肾功能持续下降——物质平衡持续被打破
✓ 水代谢异常 ✓ 钠代谢异常 ✓ 钾代谢异常 ✓ 钙、磷、甲状旁腺激素
CSN指南看临床磷结合剂的使用.
总结血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键限磷饮食和充分不足以维持患者血磷平衡，诊治指导建议使用磷结合剂控制血磷含钙磷结合剂应用受限时时，应选择非含钙磷结合剂
碳酸镧不含钙，降磷疗效快速持久，能延缓血管钙化，改善骨病，降低死亡率
碳酸镧用药片数最少，增加患者依从性，更易被医生和患者接受
谢谢！
Back up 43
透析患者磷平衡的评估血液透析患者 1000 (mg/d 饮食磷摄入a 腹膜透析患者1000 +600 胃肠道吸收(60%1,b +600 −343c 透析清除−315d +257 净正磷平衡 +285 aK/DOQI-推荐饮食磷摄入。
b肠道磷吸收率在60%到86%范围内，依赖于维生素D状态。
c基于每次血液透析可清除800 mg磷(每周三次 2 。
d基于腹膜透析每天可清除315 mg磷2 。
1.Ramirez JA et al. Kidney Int 1986;30:753–9. 2.Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3:S1–201.。
2023年司维拉姆优化血液透析患者的高磷血症管理
时间
情景1
情景2
1年
-2,598
-1,668
平均寿命5.38年
-13,977
-8,973
平均寿命4.33年
-11,249
-7,222
7.12
4.57
司维拉姆较碳酸镧年费用差额（元）1-2
注：情景1：Sprague等通过血液透析患者使用碳酸镧和司维拉姆的交叉研究比较了血磷的降幅，研究中碳酸司维拉姆与碳酸镧等效剂量比为2.13，碳酸司维拉姆日剂量4,392 mg，碳酸镧日剂量2,062 mg；情景2：Keith等报告的一项真实世界的ESRD患者使用碳酸镧和碳酸司维拉姆双向转换的队列研究中，碳酸司维拉姆与碳酸镧等效剂量比为2.27，碳酸司维拉姆日剂量4,681 mg，碳酸镧日剂量2,062 mg1；研究中使用医保谈判后最新药品价格，碳酸司维拉姆211.5元/盒（800 mg/片），碳酸镧222.2元/盒（500 mg/片）2
一项回顾性研究，纳入1410名例接受血液透析的老年患者，进行为期5年的观察，使用基线、 TD Cox比例风险模型和Kaplan-Meier分析，旨在评估MBD的标志血钙、血磷和iPTH与生存率之间的关联
MBD指标亦与血液透析患者死亡风险密切相关，且血磷影响更大
根据时间校正后的Cox模型中血磷、血钙、iPTH与全因死亡和心血管死亡风险之间的关联
钙剂+镁剂
6.05（0.74,49.4）
镧剂
4.82（2.79,8.34）
铁剂
12.6（5.79,27.2）
司维拉姆
6.92（0.00,15.9）
磷结合剂与安慰剂比较降磷效果的网状Meta分析
注：OR>1表示与安慰剂相比，磷结合剂更容易达到降磷效果
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临床磷结合剂的应用
DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况
与各国相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平高达6.2mg/dl
血清磷不达标患者比例(%)
西班牙 比利时 英国 平均值(mg/dL) = 4.6 4.8 4.8
法国 意大利 澳大利亚 瑞典 加拿大 美国 /新西兰 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3
积的结果指导临床。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
CKD-MBD诊断---骨检测
CKD-MBD骨异常主要包括：骨转运、骨矿化和骨量异常。可表现为骨折、骨痛、
身高变矮等。
骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，建议仅对具备以下指征 患者行骨活检：
CKD-MBD诊断---血管钙化
骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜钙化 和软组织钙化等，其中心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。
心血管钙化评估
指征 方法 • 采用侧位腹部X光片检测 是否存在血管钙化 • 使用超声心动图检测是 否存在心脏瓣膜钙化 • 有条件的情况下可采用 电子束CT及多层螺旋CT 评估心血管钙化情况 频率
23
常规透析方案不足以保持血磷平衡
除夜间血液透析(NHD) 外，其他透析治疗均不 能保持血磷平衡
SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹 膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析
Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-144.
血磷每升高1mg/dL即可对透析患者造成严重危害
血磷每升高 1mg/dl
二尖瓣钙化增加62%2 胸主动脉钙化增加33%2 主动脉钙化增加25%2
冠状动脉钙化增加21%2 死亡风险增加18%1
血磷每升高1mg/dl，
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年3
1.Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 2.Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 3.Raggi P, et al. JACC. 2002;39.695-701.
含钙磷结合剂的优缺点
含钙磷结合剂 优点 缺点 使用限制
碳酸钙
有效，随时可用 潜在的高钙血 有效的磷酸盐结 症相关风险， 合，相比碳酸钙 包括骨外钙化
下列4种情况限制使用含钙磷结合 剂： 1.高钙血症持续存在或反复发生
醋酸钙
更有增强磷酸盐 和PTH抑制， 结合的潜力，减 存在消化道不 少钙的吸收 良反应
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制 CKD-MBD的诊断
2
3
CKD-MBD的治疗
CKD-MBD的定义
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏 病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项 或多项表现：
1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；
2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常； 3）血管或其他软组织钙化。
CKD4期
3-6个月
6-12个月
CKD5(D)期
1-3个月
3-6个月
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
生化指标目标值
CKD 3-5期
磷（mmol/L） 0.87-1.45
CKD 5D期
1.13-1.78
钙（mmol/L） iPTH（pg/mL）
*iPTH正常值：16-62（pg/mL）
2013年荟萃分析显示：与含钙磷结合剂相比 非钙磷结合剂较钙剂可使患者死亡率下降22%
在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础 上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
随CKD进展矿物质代谢异常逐渐加重
对北美1814例CKD患者的血清钙、磷和iPTH指标进行横断面调查
患者比例(%)
钙＜8.4mg/dl 磷＞4.6mg/dl iPTH＞65pg/ml
GFR水平(mL/min/1.73m2)
Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.
2.合并动脉钙化
3.无动力性骨病 4.血清iPTH水平持续过低
含钙磷结合剂使用方法及注意事项：
建议每日元素钙总量(包括饮食) 不超过2000mg。对于每日元素钙摄入量超过2000mg、血钙超 过正常范围的患者，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
诊治指导建议使用磷结合剂控制血磷
1. 维持钙磷代谢平衡的药物治疗主要是
磷结合剂的使用。
2. CKD 3-5期非透析患者，如果限制饮 食磷摄入后血磷水平仍高于目标值，
建议使用磷结合剂。
3. CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中 的磷的摄入和充分透析仍不能控制血 磷水平，建议使用磷结合剂。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%2
死亡相对危险(RR)
死亡风险 下降38%
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺 激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
中华医学会肾脏病学分会制定《CKD-MBD诊治指导》的目的：
普及CKD-MBD的基本概念和相关知识 对临床诊断和治疗提出可供参考的意见和建议
提高我国CKD-MBD防治水平
为诊治指南的制定奠定基础
2013年中华医学会肾脏病学年会上正式发布
参考449篇中外文献 全国近40名专家共同参与
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834.
血管钙化程度与透析患者生存率呈负相关
110例持续血液透析≥3个月的终末期肾病患者
Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38(4):938-942.
血磷水平 与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关
925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天
全因死亡风险
心血管死亡风险
Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.
持续控制高磷血症可显著降低透析患者死 亡风险1
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年
2.10-2.50 最佳的iPTH水平目前尚不清楚 正常上限*的2-9倍
需要注意的问题和原则：
1. 对于CKD3-5D期患者，需要根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑 而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。
2. 对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘
血磷通过多种途径促进血管钙化
血磷通过以下途径促进血管钙化进展：
1. 使具有收缩性的VSMC转化为软骨原性细胞，并通过Na-P协调转运 蛋白使VSMA细胞基质矿物质化； 2. 介导VSMC细胞凋亡； 3. 抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞； 4. 升高FGF-23水平； 5. 减少Klotho蛋白的表达。
1.中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 2.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制 CKD-MBD的诊断
2
3
CKD-MBD的治疗
CKD-MBD诊断---定期监测生化指标
通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利
30075例持续性血液透析患者，平均随访3年 只有当蛋白质摄入量足够，同时血磷降低才能改善患者预后
死亡风险降低
蛋白质摄入 血磷 (参考值)
死亡风险增加
最小程度校正 病例混合校正
蛋白质摄入
血磷
蛋白质摄入
血磷
蛋白质摄入
血磷
死亡风险比
Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88:1511-18.
2
3
CKD-MBD的治疗
透析患者高磷血症综合治疗的“3D”原则
Diet Dialysis Drugs 低磷饮食 规律性透析，每周3次 使用磷结合剂治疗
21
高磷血症治疗流程
1
限制饮食磷摄入 （800-1000mg/d）
2
增加透析频率和透 析时间，能更有效 地清除血磷
3
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
•有显著高磷血症需要
个体化高剂量磷酸盐结 合剂治疗者 • 等待肾移植患者
6-12个月
•CKD 5D期患者
• 医生评估后认为需要检 测的患者
CT是心血管钙化诊断的金标准。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制 CKD-MBD的诊断