降磷药物的临床应用与研究进展
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
![血液透析病人高磷血症的治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/7c0426836aec0975f46527d3240c844769eaa00c.png)
血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
2023年高磷血症的治疗与管理解析
0.5
0 实验组 对照组
限制磷摄入的措施
6个月后实验组和对照组的 磷摄入量和血磷下降程度3
一项实验性研究，纳入了80例之前3个月平均血磷>5.5 mg/dL的患者分配为强化饮食干预（实验组，n=41）或普通饮食建议（对照组，n=39），研究为期6个月。旨在评估饮食 干预对血透患者减少磷摄入和改善钙磷代谢的有效性，
4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9
≥9.0
血磷水平
（mg/dL）
血钙、磷和iPTH水平对生存率的影响
CKD患者血磷升高易引发SHPT、血管钙化等不良事件
发生高磷血症的OR （血磷≥5.5 mg/dl）
PTH是高磷血症的显著、独立预测因素2，长期高磷血症可诱发SHPT，并能引起心脑血管病变和严重心脑血管事件，是ESRD 患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的重要因素2
磷结合剂与安慰剂比较降磷效果的网状Meta分析
铝剂 醋酸/碳酸钙 钙剂+镁剂
镧剂 柠檬酸铁 司维拉姆
疗效 有 有 有 有 有 有
多效性 无 无 无 无 无 有
蓄积 有 有 有 部分 有 无
不同磷结合剂的疗效与安全性比较
注：OR>1表示与安慰剂相比，磷结合剂更容易达到降磷效果
一项网状Meta分析1，纳入77项研究12,562例CKD患者，亚组分析纳入21项研究2,382例患者，主要研究终点是全因死亡率 一项系统性回顾研究2，综述了近年来有关CKD患者非药物降磷措施及其存在的问题，以及磷结合剂对CKD患者发病率及死亡率的影响
2023年高磷血症的治疗与管理解析
目录
CONTENTS
1 磷是CKD-MBD临床管理的核心 2 新降磷时代下高磷血症患者的管理策略:3D原则 3 司维拉姆在透析患者高磷血症管理中的应用价值
高磷血症
醋酸钙与碳酸钙比较
• 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg • 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg
• • • •
福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的 降磷药物
广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
福斯利诺®使65岁以上患者生存率提高32%
100 80
生存率(%)
60
生存率增加 32% P=0.04 标准治疗
高磷血症临床表现
• 内分泌系统
– 继发甲状旁腺功能亢进 – 活性维生素D生成减少 纤维性囊性骨炎 骨密度减低
磷矿浮选抑制剂研究进展
doi：10.3969/j.issn.1004-275X.2019.07.018磷矿浮选抑制剂研究进展龙涛1，黄晓毅2（1.西安建筑科技大学资源工程学院，陕西西安710055；2.陕西冶金设计研究院有限公司，陕西西安710032）摘要：为了绿色高效地开发利用磷矿资源，综述了近年来国内外部分磷矿浮选药剂的文献资料。
详细介绍了磷矿浮选中抑制剂的研究进展，并提出了今后的发展趋势。
关键词：磷矿；浮选；抑制剂中图分类号：TD923+1文献标志码：A文章编号：1004-275X（2019）07-042-02Research Progress of Depressants on the Phosphate Ore FlotationLong Tao1，Huang Xiaoyi2（1.School of Resources Engineering,Xi’an University of Architecture and Technology,Xi’an710055, Shaanxi,China.2.Shaanxi Metallurgical Design Research Institute Co.,Ltd,Xi’an710032,Shaanxi,China）Abstract:In order to utilize phosphate ore resources in a green and efficient way,this paper summa原rizes the literature of some phosphate ore flotation reagents at home and abroad in recent years.Introduces in detail the research progress of depressants in phosphate ore flotation,and puts forward the development trend in the future.Key words:Phosphorite Ore；Flotation；Depressants我国磷矿资源比较丰富，矿石储量居世界第2位，但高品位磷矿少，主要为中低品位矿石，并且矿物组成复杂多样，选别难度较大。
2023年规范透析患者高磷血症的药物治疗
持续优化，力争达标
“第二曲”
我国临床中对透析患者血磷水平 缺乏严密监测2，部分治疗中心 用药剂量不规范3
充分考量，长期依从
“第三曲”
中国透析患者服用磷结合剂的 依从性不佳4
临床实际1：中国透析患者磷结合剂使用率低于发达国家
含钙磷结合剂
84%
含钙磷结合剂+司维拉姆
司维拉姆
79%
66%
其他磷结合剂
59%
剂量（g/天）
12 3
血磷水平（mg/dL）
安慰剂组
碳酸司维拉姆组 Genz644470
基线到第3周血磷水平随时间变化情况
注：1 mg/dL=0.3229 mmol/L
一项随机、双盲、剂量范围研究，纳入349例高磷血症（血磷 >5.5 mg/dL）血液透析患者，随机分配到七个固定剂量组之一：安慰剂、Genz-644470 、司维拉姆2.4 g/天、4.8 g/ 天、7.2 g/天。每日总剂量以固定的分次剂量给药，每天3次，随餐服用，持续3周。旨在评估治疗期间血磷的变化及其剂量反应情况
血磷、血钙、iPTH均达标
血透患者遵循指南管理前后的生化指标达标率
注：*量化管理是以数字为基础，对关键的决策点及操作流程实行标准化操作的管理模式 按照KDOQI指南标准，血磷控制目标：1.13-1.78mmol/L；血钙控制目标：2.1-2.37 mmol/L；iPTH控制目标：150-300 pg/dL
消弭“指南推荐”与“临床实际”的差距， 对于改善我国透析患者的高磷血症管理至关重要
目前我国透析患者高磷血症临床治疗 与指南推荐存在较大差距
消弭“指南推荐”与“临床实际” 的差距，对于改善我国透析患者的 高磷血症管理至关重要
CSN指南看临床磷结合剂的使用
全因死亡风险
心血管死亡风险
Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.
持续控制高磷血症可显著降低透析患者死 亡风险1
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年
22%在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础
上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究
非含钙磷结合剂 含钙磷结合剂
发生事件人数 患者数 发生事件人数患者数
权重
风险比(95%CI)
(P=0.04)
Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. [Epub ahead of print]
CKD-MBD诊断---血管钙化
骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜钙化 和软组织钙化等，其中心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。
心血管钙化评估
指征
方法
•有显著高磷血症需要
个体化高剂量磷酸盐结 合剂治疗者
•等待肾移植患者
•CKD 5D期患者
•医生评估后认为需要检 测的患者
GFR水平(mL/min/1.73m2)
血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节
磷排泄障碍
肾功能下降
骨化三醇
血磷升高
继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症
心血管钙化
骨转换异常
死亡率增加
甲状旁腺功能亢进
1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
维持性血液透析高磷血症患者的临床治疗研究进展
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2021 Vo1.21 No.1432·综述·维持性血液透析高磷血症患者的临床治疗研究进展金君辉（江阴市南闸医院 肾内科血液透析中心，江苏 无锡 214400）0 引言伴随着我国医学技术的不断进步，当前针对临床行维持性血液透析高磷血症患者有了更好了效果与影响。
高磷血症疾病治疗有助于发挥慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常的管理效果，对患者更是需要充分整合综合性预防与治疗的手段，临床提倡患者减少磷摄入，合理应用磷结合剂等等。
多年的临床实践发现，单一治疗手段无法对高磷血症患者发挥较好的疗效，需联合应用多种手段治疗。
另外还要注重饮食干预的辅助性作用。
1 健康教育在维持性血液透析高磷血症患者的治疗中，有效的健康教育是前提与基础，多年的实践证实健康教育对维持性血液透析高磷血症患者的辅助性治疗效果明显。
医护人员详细告知患者发生高磷血症的病因、疾病机制，在此基础上正确患者更高的配合度，从而主动去学习控制饮食的方法。
通常情况下，医护人员应在患者第一次血液透析时就向其详述关于健康教育的内容，尤其强调哪些是高磷食物和如何通过烹饪有效去磷，从而达到降低患者血磷的目标。
为了更好地掌控患者控制血磷和疾病恢复的进展情况，医护人员还应为患者创建个性化的档案，制定专人管理和监督，与患者进行定期交流，询问饮食种类和自我管理情况，确保及时采取有针对性的措施。
另外，让患者了解服用降磷药物的注意事项也是非常重要的健康教育内容，以发放宣传资料的形式要求患者回家后认真反思自己的饮食，坚持定期监测血磷与血钙等指标改善情况，结合血生化监测结果再予以个性化的指导，在提高患者依从性与配合度的基础上改善治疗效果。
2 减少患者饮食中磷的摄取在自然环境或矿物质中，均含有磷，该物质在人维持生理活动的过程中发挥了非常重要的作用，调节人的身体能量代谢、生物高分子、酸性碱基等。
碳酸镧在终末期肾脏病患者中的降磷效果及对血管钙化的影响
128 CHINA MODERN MEDICINE Vol. 28 No. 19 July 2021
患者每日血磷水平制定袁 当血磷水平维持在 1.78~ 2.42 mmol/L 时袁控制每日碳酸镧咀嚼片剂量为 1.5 g曰 当血磷水平>2.42 mmol/L 时袁控制每日碳酸镧咀嚼片 剂量为 3 g曰当血磷<1.78 mmol/L 时袁控制每日碳酸镧 咀嚼片剂量为 500 mg遥 同样连续用药 12 周遥 1.3 观察指标及评价标准
1 月定州市人民医院收治的 260 例终末期肾脏病患者作为130 例冤遥 两组患者均接受血液透析治疗袁同时观察组患者采用碳酸镧治疗袁对照组患者采用
碳酸钙治疗遥 比较两组患者不同时间点渊治疗即刻及治疗 2尧4尧8尧12 周后冤的血钙尧血磷尧钙磷乘积以及血甲状旁
CHINA MODERN MEDICINE Vol. 28 No. 19 July 2021 127
窑 泌尿系统疾病 窑
中国当代医药 2021 年 7 月第 28 卷第 19 期
件的发生率较一般人群更高[1-2]遥 血磷水平已成为预测 冠状动脉钙化尧颈动脉内膜增厚以及心脏瓣膜钙化的 独立危险因素遥 高磷血症是终末期肾病的一种常见并 发症袁其发病率高达 80%[3]袁为降低终末期肾病患者的 死亡率袁临床一般采用对患者血磷水平进行控制的方 式来实现袁而目前临床中采用的有效控制血磷量的方 法包括控制磷量的摄入以及血液透析等袁但是在实际 操作中袁受到价格尧患者耐受度等因素的影响袁上述方 法依然存在着一定的局限性遥 有研究指出[4]袁碳酸镧对 磷具有很强的亲和力袁是一种新型的磷结合剂袁该类 药物能够在进入机体后与磷将结合袁 产生控制效果袁 并且依靠其复合物水溶性低的特点排出体外袁用药安 全遥 基于此袁本研究旨在探讨碳酸镧在终末期肾脏病 患者中的降磷效果及对血管钙化的影响遥 1 资料与方法 1.1 一般资料
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ｎｎｏｖａｔｉｏｎ＆Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
关键词降磷药物；慢性肾衰；不良反应
降磷药物也就是所谓的磷结合剂，是用来结合食物中的磷酸根减少食物中磷的吸收量。
进而控制人体血液中的含磷浓度。
磷结合剂的作用机制，是利用正价离子与食物中的磷酸根产生沉淀性化合物，以抑制磷在小肠中被吸收。
通常用于治疗高磷血症。
高磷血症是慢性肾衰患者的并发症之一，近年来越来越多的证据表明：高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素，与慢性肾衰患者的死亡率相关…。
如何提高慢性肾衰患者的存活率成为了临床医生的关注焦点，降磷药物的应用至关重要。
降磷药物常用的有碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝和盐酸司维拉姆、碳酸镧等，下面一一进行综述。
１金属螯合降磷药物
１．１含铝的磷结合剂
氢氧化铝是磷结合力最强的降磷药物，是第一代磷结合剂。
但长期临床发现服用铝制剂易有铝中毒现象。
目前已较少使用。
但当严重高血磷（如血清磷＞７ｍｇ／ｄ１），或钙磷乖积大于７０时。
可以短期使用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他的制剂，同时对这样的患者增加透析频率或延长透析时间。
我国最常用的是氢氧化铝，国外常用的为Ａｌｕｇｅｌ及Ｕｌｃｅｒｉｎ—Ｐ。
口服：氢氧化铝０．３ｇ／片，每次２－３片，每日３次，餐中咬碎服用。
服用后容易便秘，长期服用易有铝中毒现象。
而且不要与运动饮料、柠檬汁等一起服用以避免铝的吸收中毒。
１．２含钙的磷结合剂
含钙的磷结合剂是继铝剂的第二代磷结合剂，也是我国目前的一线降磷药物。
餐前服药随后进餐或在餐中服药，分解后的钙离子与食物中的磷结合。
形成不能吸收的物质而随粪便排出体外。
常用的有碳酸钙（ＣａｌｃｉｕｍＣａｒｂｏｎａｔｅ）和醋酸钙（ＣａｌｃｉｕｍＡｃｅｔａｔｅ）。
当血清磷在４．５～７．０ｍｇ／ｄｌ时可服用含钙的磷结合剂。
１．２．１碳酸钙
碳酸钙是国内医院最普遍使用的磷结合剂，其优点是价格便宜、味道较好，但也是目前现有磷结合剂中效果最差的一种。
必须和食物一起嚼碎服用。
口服：碳酸钙５００ｍｇ／片，每次２片，每日３次。
但缺点是大量长期服用时易引起胀气、暖气及便秘，导致心血管钙化等心血管疾病。
注意检测血中的钙值可能偏高，当血中的钙磷乖积大于５５时。
应暂时停止服用钙片。
以防止钙磷沉积造成软组织钙化。
ｌ。
２．２醋酸钙
醋酸钙的降磷效果比碳酸钙好，是目前被认为万方数据
万方数据
万方数据。