两不愁三保障情况调查表
两不愁三保障情况调查表
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。
农户“两不愁三保障”情况核查表【表格模板】
x
注：1、本表可自行翻印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及乡村干部入户排查核实填写、农户签字确认，县扶贫办归档保管；2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访农户：
农户“两不愁三保障”情况核查表
_____县（市、区）_____乡（镇）_____ 2019年___月___日
基本情况
户主姓名
x
联系电话
x
家庭人口
x
两不愁
2018年家庭人均纯收入
x
家庭主要收入来源
x
预计2019年家庭人均纯收入
x
是否愁吃
愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因，
有什么针对性措施
x
义务教育
是否有义务教育阶段
①是；②否
是否有住房安全性鉴定
①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供安置房
①是；②否
其他安全住房保障方式
①投亲靠友；②稳定租房；③员工宿舍
是否签定放弃政府提供安置房
协议
①是；②否
如住房不安全，原因是什么，有什么针对性措施
x
饮水安全
是否有安全饮水
①是；②否
饮水安全保障方式
①集中式供水；②其他方式
儿童
①是；②否
如有，
是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因是什么，有什么针障
①是；②否
是否有重病或严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大病救助、医疗叠加保险等政策
①是；②否
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表
XX县贫困户人均纯收入及“两不愁、三保障”调查表户主姓名：家庭住址：县乡（镇）村组家庭人口数：人年月日指标收益（元）指标收益（元）指标支出（元）总收入生产经营费用支出一、工资性收入四、转移性收入一、化肥、种子、农药等生产成本支出其中：（一）务工收入其中：（一）五保户补助金二、生产雇工支出（二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）（二）抚恤（优抚）资金三、饲料、防疫等养殖成本支出二、家庭经营性收入（三）低保补助金人均纯收入（元）其中：（一）种植业（四）残疾人补助金刚性支出1、粮食收入（五）粮食直补资金一、教育上学支出（元）2、油料作物收入（六）农民农资综合直补资金二、医疗合规费用（元）3、蔬菜收入（七）退耕还林政策补助金“两不愁”情况4、中药材收入（八）森林生态效益和造林补偿（补助）金是否做到不愁吃。
（农户有能力通过自产或自购，满足口粮需求以及补充一定的肉、蛋、豆制品等必要营养物质；饮水有保障。
）是否5、林果收入（九）农村计划生育家庭奖励扶助资金6、其它收入（）大中型水库移民后期扶持基金（二）养殖业（一）失地农民保障补贴资金是否做到不愁穿。
（农户有能力自助购买或通过亲戚购买，做到四季有换季衣服、日常有换洗衣服。
穿衣主要靠社会捐赠、接济的，不属于穿衣有保障。
）是否1、养猪收入（二）农业支持包户补贴资金2、养牛收入（三）其它3、养羊收入“三保障”情况4、养鸡鸭鹅收入家庭是否有安全住房是否5、其它养殖收入住房面积（）平方米（三）加工业家庭是否有义务阶段因贫辍学的学生是否（四）其它经营性收入家庭成员是否全部参加新农合并享受健康脱贫政策是否三、财产性收入饮水是否安全是否其中: (一）土地流转收入是否通生活用电是否 (二）资产收益扶贫收入（三）入股收入调查人：户主：帮扶人：说明：1、本表仅作为核对贫困户人均收入水平情况使用；2、家庭经营性收入中的其他经营性收入主要指家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、运输等收入情况；3、资产收益扶贫收入主要指贫困户家庭房屋土地资源受益、光伏电站受益等收入；4、入股收入主要指农户参加入股农民专业合作社、入股企业分红等收入；5、人均纯收入是指总收入减去生产经营费用支出后除以家庭人口数。
建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况自查表
_____乡（镇）______村2019年___月___日
基本情况
户主姓名
联系电话
家庭人口
贫困属性
①国定；
②省定
脱贫属性
①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他
两不愁
2018年家庭人均纯收入
家庭主要收入来源
预计2019年家庭人均纯收入
是否愁吃愁穿
①是；②否
如愁吃愁穿，什么原因
2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏或附表说明，需要整改的应及时整改并将相关情况一并归档。
入户核查干部：受访贫困户：
①是；②否
是否自有住房
①是；②否
是否政府提供安置房
①是；②否
其他安全住房保障方式
①投亲靠友；②稳定租房；③员工宿舍
是否签定放弃政府提供安置房协议
①是；②否
饮水安全
是否有安全饮水
①是；②否
饮水安全保障方式
①集中式供水；②其他方式
注：1、本表由各村自行打印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及镇村干部入户排查核实填写、贫困户签字确认，镇扶贫办归档保管；
义务教育
是否有义务教育阶段儿童
①是；②否
如有，是否辍学
①是；②否
是否因贫辍学
①是；②否
如不是因贫辍学，辍学原因，有什么针对性措施
基本医疗
基本医疗是否有保障
①是；②否
是否有重病或严重慢性病人
①是；②否
如有，是否享受大病救助、医疗叠加保险等政策
①是；②否
住有住房安全性鉴定
两不愁三保障情况调查表
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部:
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+彖庭纯收入N=M-J;人均纯收入O=N傢庭人口；收入合计匸A+B+C+D+H 支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表镇村组户主姓名：
村民组长：包组村干部：驻村干部：帮扶干部:
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+彖庭纯收入N=M-J;人均纯收入O=N傢庭人口；收入合计匸A+B+C+D+H 支出合计L=J+K.。
两不愁三保障情况调查表
两不愁三保障情况调查
表
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。
调查问卷(农村户基本情况)
问卷一调查问卷（脱贫户、监测户填写）湖南省市（州）县（市）镇（乡）行政村（社区）村民小组农户行政村属性：①重点帮扶村；②面上村调查日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。
我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。
作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选第一部分：农户家庭基本信息①脱贫户；②监测户（纳入监测年度：年月）A1.调查农户的性质：A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，如：其中常年在家务农人，常年在外打工人，残疾人人，家庭常住人人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况①有；②没有B1.您家吃饭有问题吗?若有，原因是您家喝水是否有保障? ①有；②没。
您家喝水的主要来源是①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他若否，原因是（若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记）B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否B3.您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,您家目前居住的房屋结构是若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他（若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）③其他（若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记）B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否；是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象）①是；②否；（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。
A4两不愁三保障及饮水安全调查表
A4两不愁三保障及饮水安全调查表
“两不愁三保障”及饮水安全突出问题调查表
乡镇：排查人：填表日期：2019.
填表说明：1.本表仅统计“两不愁三保障”及饮水安全存在突出问题的建档立卡贫困户信息；2.联系电话填写入户排查时被访谈人员联系方式，如本人无手机或电话，填写能够联系到该户的亲属或邻居的联系方式；3.贫困户属性，在“已脱贫、未脱贫、返贫”中选择填写；4.愁吃、愁穿，在“是”“否”中选择填写；5.存在问题类型，在“未入学”“辍学”中选择；6.问题原因，如存在问题填写“未入学”，在“A.户籍原因；B.在校有学籍；C.省内就读无学籍；D.省外就读无学籍；E.延缓入学；F.超龄离校；G.失踪失联；H.出国在外；I.因病因残；J.入寺入教；K.打工务农；L.在家上学；M.其他原因”中选择填写；如存在问题填写“辍学”，在“A.负担不起;B.不想上学;C.身体原因;D.上学不便;E.其他”中选择填写；7.家庭成员是否都参加了新农合、参合保费是否由政府全额代缴，在“是”“否”中选择填写；8.危房等级，在“C类”“D类”中选择填写（D级危房是指：承重结构承载力已不能满足正常使用要求，房屋整体出现险情，构成整幢房屋危险的危房；C级危房是指：部分承重结构承载力不能满足正常使用要求，局部出现险情，构成局部房屋危险的危房）；9.拟改造时间，在“2019年”“2020年”中选择填写；10.水量、水质、用水方便程度和供水保证率，在“达标、基本达标、不达标”中选择填写，农村
饮水安全指标评价。
(电子版)“两不愁三保障”及饮水安全突出问题入户调查表(1)
“两不愁三保障”及饮水安全突出问题入户调查表
填表日期：
填表说明：一、排查对象：根据国办系统6-14周岁适龄儿童，时间节点：2018年8月31日。
二、核实贫困户信息，发现信息错误的及时改正。
三、资助政策
落实情况“两免一补”，即：免教科书、免学杂费，补建档立卡住宿生生活费。
标准：小学每年1000元，中学每年1250元。
四、存在问题类型：在未入学
、辍学中选择。
五、问题原因：1、如果是“未入学”的填写：A户籍原因，B在校有学籍，C省内就读无学籍，D省外就读无学籍，E延缓入学，F超龄离校，
G失踪失联，H出国在外，I因病因残，J入寺入教，K打工务农，L在家上学，M其他原因。
2、如果是“辍学”的填写：A负担不起，B不想上学，C身体原因，
D上学不便，E其他。
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2015年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.
2016年度XX区贫困户两不愁三保障情况调查表
镇村组户主姓名：
调查时间：年月日
注：1、本表在贫困户识别后每年填写一张，用于调查贫困户两不愁三保障情况；确认未脱贫的贫困户填表当年能否达到脱贫条件，了解已脱贫的贫困户能否稳定脱贫，是否存在返贫的现象；2、年收入M=A+B+C+D+H;家庭纯收入N=M-J；人均纯收入O=N/家庭人口；收入合计I=A+B+C+D+H;支出合计L=J+K.。