护理查房评分标准(2013年)
护理评价标准及评价方法
护理评价标准及评价方法一、临床护理质量（一）基础护理合格率标准值:95% 分值：100分评价标准:1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁.3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症.4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。
病情观察及时，处理正确。
使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症.评价方法：1、头发清洁、梳理整齐;指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。
督促并协助病人洗头、洗脚、剪指(趾)甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须）,必要时协助,新入院患者及时处理。
2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁.口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理,口腔护理每日1—2次。
皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。
病人床铺每天湿扫1一2次,床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次.保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单,无自带被褥及枕头等床单位用物.3、无褥疮、烫伤（灼伤)坠床等护理不良事件及并发症发生。
4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房,及时填写输液巡视卡。
5、做好患者的出入院护理。
要求：热情接待入院病人，进行自我介绍,并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。
病人出院时做好出院指导,及时处理床单位并做好终末消毒.检查及评分方法（见表1）以上检控项目，以病人为单位进行检查,各项均达标者记100分.根据考核办法检查评分,每位病人得分？95者为合格，每下降1％扣1分.根据考核办法每月抽查各病区10—20名患者，最后计算合格率。
计算方法：基础护理合格率=合格人数检查总人数×100％（二)危重患者护理质量分值：100分标准值:90％评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。
2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥整洁。
3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。
压疮的护理查房-精选.doc
房病人护理查压疮病例一、介绍1、基本信息：姓名黄某年龄59 岁2、现病史：患者于2013 年08 月31 日，因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴血症，压疮慢性酒精中毒，低钾断为大小便失禁”入院，诊3、个人史：嗜酒史30 余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。
疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮4×5cm Ⅲ压。
疮，左侧髋部右侧8×10cm Ⅲ压两侧5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l ，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理估内容：二、评单防范患者压疮评估记录：男年龄：59 岁科室：内科床号：35 床姓名：黄某性别入日期：2013-08-31住院号：201301255诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转准评估内容评分标4 3 2 1失√完全丧重丧失失严感觉害轻未受损度丧潮湿很少潮湿偶尔潮湿√非常潮湿持久潮湿局限活动助行动卧床不起√自如辅活动活动重受限完全不能√度受限严能力不受限制轻运动摩擦力和剪切力无有潜在危险有√或非常差（禁食或养良好适当不足（鼻饲营补液≥5 天或少TPN,消瘦）√液质）、恶量流质薄表皮擦伤√水肿型完好干燥红皮肤类名：分11签总评估明：说估评1、评分总分范围7-27 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。
评估总,14-16 分为高度危险,13，17-18 分为中度危险无危险,19-22 分为低度危险分：23-27 分为极度危险。
分或13 分以下为2、评估频次：（1）首次评估：患者入院 2 小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术内完成；评分结估遇有抢救等情况可延长至 6 小时患者于手术返回后即刻完成评估；首次评表，24 小时内上报估：ICU 患者和评分报护理部。
（2）再次评疮上果≤16 分需填写难免压患者每周评估一次。
优质护理服务病区评分标准
优质护理服务病区评分标准（一）
人力资源管理（
分）
10
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准（二）
住院环境（10分）
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准三）
分）
便民服务（
15
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准（四）
基础护理（25分）
日期 科室 检查者签名 记分
优质护理服务病区评分标准（五）
分）
危重病人及一级护理病人护理（
25
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准（六）
文明服务（15分）日期科室检查者签名记分。
气管切开_护理查房
各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞
（1）颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力，出现昏迷、咳嗽反射 消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻 塞 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者 （3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出 呼 吸道分泌物者等。
预防性气管切开
术后护理 7、最严重的并发症是哪一项？ 产生原因？
纵隔气肿和气胸 纵隔气肿、气胸是最严重的并发症，如果观察处 理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。在临床 护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重， 经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水 肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报 告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊 断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。
2013年3月 12 耳鼻喉科全院护理大查房
2013年3月
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耳鼻喉科全院护理大查房
2013年3月
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耳鼻喉科全院护理大查房
十、术后护理中病室要求？
病人安排在重危病室或单人房间 室内要求空气洁净，湿润，温暖 温度保持在18℃～22℃ ，湿度60～80% 每日用空气消毒2次
每天开窗通风3次、每次30分钟
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耳鼻喉科全院护理大查房
十二、术后体位要求 （三）体位：全麻病人去枕平卧六小时，喉癌病
人半卧位休息头部应处于前倾位，以减少伤口缝合 处的张力，单纯喉梗阻气管切开的病人自由体位， 多坐位头前倾。专人护理，留有陪护一人。
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耳鼻喉科全院护理大查房
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护理查房评分表
（60分以下）（60-75分）（75-90分）（90-100分）
评价：
简简要内容：
内容评价与补充(讨论主题及发言者):
本次亮点：
存在不足：
参加人员签名：
护士长：总指导老师：
科室查房主题查房者日期时间评价项目评价内容分值老师评价得分护理查房规范20护理查房基本技术50护理诊断确切依据充分根据病情变化体现优先排序护理查房水平30能及时指出并纠正护理诊断措施护理质量方面存在的问题合计100得分护士长评价得分
护理查房评分表
科科室查房主题查房者日期时间至
评价项目
评价内容
分值
老师评价
5
执行保护性医疗措施制度好
5
护理查房水平
（30分）
组织准备充分，查房纪律好
4
疑难问题讨论充分
5
能及时指出并纠正护理诊断、措施、护理质量方面存在的问题
8
能用循证护理方法解决病人问题
5
综合分析能力强
4
逻辑性好，语言表达清晰
4
合计
100
得分
护士长评价得分：
总指导老师评价得分：
带教老师评价得分：
综合分：
综合评价
得分
护理查房规范
（20分）
各级护士站位正确
4
仪表端庄
4
物品准备齐全、操作规范
5
查房程序正确
5
体现爱伤观念
2
护理查房基本技术
（50分）
查房时间理体检规范且有重点
7
护理诊断确切，依据充分，根据病情变化体现优先排序
7
护理重点明确
7
护理措施切实可行，有效
7
护理效果评价符合要求
护理质量考核评分标准
护理质量考核评分标准目录1、护理安全管理质量考核评分标准2、病房管理质量考核评分标准3、急救药品、物品、器材管理质量考核评分标准4、基础护理质量考核评分标准5、危重、一级护理患者护理质量考核评价标准6、护理文书质量考核评分标准7、手术室护理工作质量评分标准8、ICU护理质量考核评分标准9、急诊科护理工作质量控制考核评分标准10、消毒供应室护理质量考核评分标准11、分级护理质量考核评分标准12、优质护理服务考核评分标准13、消毒隔离质量考核评分标准14、病区护士长工作质量考核评分标准一、护理安全管理质量评价标准项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分）6护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2查现场氧气使用管理规范 2用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2开水锅炉使用安全 2病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分+9877 三、急救药品、物品、器材管理质量评价标准项目考核项目分值考核方法扣分原因扣分得分急救器材25 氧气装置完好 5查现场湿化瓶处理符合要求 3备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显 3吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分） 5备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。
压疮护理查房
压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息：姓名黄某年纪59岁2、现病史：患者于2013年08月31日，因“慢性酒精中毒，近期过分喝酒出现谵妄，伴大小便失禁”住院，诊疗为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每天白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主颤动，反响愚钝，行为异样，智力减退。
双侧髋部右边8×10cmⅢ压疮，左边4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。
5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾 l，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，增补蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防备患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年纪：59岁住院号：5诊疗：慢性酒精中毒、压疮住院/转入日期：2013-08-31评估内容43感觉未受伤害轻度丧失湿润极少湿润有时湿润√活动活动自如辅助行动评分标准21严重丧失√完好丧失特别湿润长久湿润限制活动卧床不起√运动能力不受限制轻度受限严重受限完好不可以√摩擦力和剪切力无有潜伏危险有√营养优秀适合不足（鼻饲或特别差（禁食或TPN,消瘦）√补液≥5天或少量流质、恶液质）皮肤种类完满干燥红薄表皮擦伤水肿√评估总分11署名：评估说明：1、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。
评估总分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。
2、评估频率：（1）初次评估：患者住院2小时内由责任护士评估记录；住院后行急症手术患者于手术返回后马上达成评估；初次评估遇有急救等状况可延长至6小时内达成；评分结果≤16分需填写不免压疮上报表，24小时内上报护理部。
（2）再次评估：ICU患者和评分结果≤16分者需每天评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。
护理查房考核评分标准
1
站位规范
不符合查房站位要求
1
查房车放置位置适当（床尾）
查房车位置不利于取用查房物品
1
语言通顺流畅、运用医学用语
语言生硬、不熟练、不流利
1
利用沟通技巧与病人进行有效沟通
沟通不主动、方法不得当
2
查房过程中应注意保护性医疗制度和消毒隔离制度
未注意保护性医疗制度和消毒隔离制度
2
病历பைடு நூலகம்
汇报
15
汇报内容：1.患者一般情况：（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、入院方式及手术或分娩情况等）2.简要病史、既往史、过敏史及当前病情3.主要辅助检查结果、治疗及用药4.主要护理问题、护理措施及护理效果5.专科护理情况6.病人目前状况7.疑难或需要帮助解决的护理问题
4.指导内容未体现前沿性信息
2-3/项
查房
总结
15
简要总结此次查房效果及护理质量，概括说明病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、对护士的要求、改进措施及病人今后的护理重点等，同时针对疾病护理情况介绍国内外护理新进展及动态。
1.没有对查房效果进行评价和总结
2.没有提出现阶段需解决的重点护理问题及相关要求
护理查房考核评分标准（2017）
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分项 目
扣分
标准
扣分
查房
前准备
病人
1
病人的知情同意
不知晓
1
病人卧位舒适、正确
卧位不当
病房安静，床单元清洁、整齐
病室秩序混乱、床铺不正
物品
2
一般物品：查房车、洗手液、病历、血压计、听诊器、体温计、压舌板、专科用具等。物品齐全、实用、专科
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护理（临床）业务查房质量评分标准
科室： 床号： 姓名： 诊断： 查房者：
查房形式： 日期： 总得分：
项目 查房内容范围 分值 质量要求 存在问题 得分
物品 准备 1一般物品：查房车、听诊器、血压计、体温表、病历、手消毒液。 2专科物品：皮尺、打诊锤等 10分 1物品齐全、规范化
2结合专科、适应性
缺乏一项扣1分
仪表 行为 语言 素质 1着装 2入室顺序 3站位 4语言 10分 1着装整齐
2入室顺序正确
3站位规范
4语言顺畅流畅 、运用医学术语
5主动与病人沟通
每项中一处不足扣1-2分
责护 报告 病历 1患者的一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等） 2简要病史、既往史、过敏史 3辅助检查结果及治疗 4患者当日病情 5患者现存护理问题、护理措施及护理效果 20分 1报告内容完整、准确
2护理问题全面并突出患者个性特点、排列顺
序得当
3护理措施具体、有可操作性、落实效果明显
4体现与病人沟通
每项中一处不足扣1-2分
护理 查体 1基本查体：生命体征 2专科查体 20分 1查体程序正确、项目全面、重点突出
2查体手法规范
3与病人沟通自然有技巧
4专科查体密切结合专科特点
5查体后小结突出阳性体征与专科特点
每项中一处不足扣1-2分
查房 指导 1责任护士资料的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当 2疾病相关知识 3协助解决护理疑难问题 4对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导 25分 1对护理程序的应用给予补充、修正指导作用
强
2讨论的问题有一定的深度，对病人及护理人
员有指导作用，有利于业务水平的提高
3了解本专业国内外护理动态，能体现本专业
前沿信息
每项中一处不足扣1-2分
终末 质量 1查房目的 2参加人数 3查房时间 15分 1查房目的明确，形式灵活
2体现以病人为中心，以解决护理问题为目的
3参加人数占全科护理人员80%以上
4时间〈60分钟，科可根据具体情况掌握
每项中不足酌情扣分
备注：1、入室顺序：责任护士、查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士（推车）。
出室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士（推车）。2、查
房时站位：病人右侧：查房者。病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。