住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]
婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]
职业：[例如：教师、工人、程序员等]
籍贯：[籍贯地址]
现住址：[详细居住地址]
入院日期：[年/月/日]
记录日期：[年/月/日]
病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]
二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。 刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
（一）既往健康状况。
以前我身体还算不错的，就像一辆保养得还可以的小汽车，偶尔有点小毛病，但都不严重。我很少生病，感冒啥的一年也难得有一次，就算得了吃点药就好了，就像一阵小风吹过，很快就恢复正常了。 （二）疾病史。
不过呢，我以前得过[具体疾病名称，例如“阑尾炎”]，那时候可把我疼得够呛，就像肚子里有个小炸弹爆炸了一样。后来做了手术，就把那个“捣蛋鬼”给拿掉了，从那以后就没再犯过。
（三）预防接种史。
我小时候啊，那些该打的预防针可一个都没落下，就像一个听话的小战士，接受各种防御装备的武装。像什么卡介苗、乙肝疫苗之类的，都按时打了，所以我觉得自己的身体应该有一定的抵抗力的，谁知道这次被这个怪病给缠上了呢。
（四）过敏史。
说起过敏啊，我对[过敏的物质，例如“花粉”]过敏。一到春天，那些花啊草啊都开了的时候，我就像个胆小的小老鼠一样，得躲得远远的。要是不小心接触到了，那可不得了，身上就会起好多小红疙瘩，又痒又难受，就像有无数只小蚂蚁在身上爬一样。
五、个人史。
（一）出生地及居留地。
我出生在[出生地名称]，那是个很美的地方，就像一个世外桃源。后来我就一直在[现居住地名称]生活，这里也很不错，有我的家人和朋友，还有我熟悉的一切。
（二）生活习惯及嗜好。
我平时生活还算规律的，就像一个小闹钟一样。每天早上[起床时间]就起床了，晚上[睡觉时间]左右就睡觉。不过我有个小嗜好，就是喜欢抽烟，一天得抽[X]根烟呢，就像烟是我的小伙伴一样，现在想想这个小伙伴可能也不是什么好东西，说不定还和我这次生病有关系呢。我偶尔也会喝点酒，但是不多，就像小酌怡情那种。
（三）职业与工作条件。 我是个[职业名称]，我的工作环境还可以，不是那种特别恶劣的。但是有时候也得加班，就像被工作这个小怪兽追赶一样，得赶紧把任务完成。不过我觉得我的工作压力也不是特别大，还能承受得住，至少以前是这样的，这次生病之后我得重新考虑一下这个工作和健康的关系了。
（四）冶游史。
这个嘛，我可是个正经人，没有什么冶游史哦。我就一直好好地和家人朋友在一起，过着平淡又幸福的生活。
六、婚育史。
我[已婚/未婚等情况]。如果是已婚的话，我结婚已经有[X]年了。我的爱人身体还不错，我们感情也很好，就像一对甜蜜的小鸳鸯。我们有[X]个孩子，孩子也都很健康，就像茁壮成长的小树苗。
七、家族史。
我的家族里啊，大部分人身体都还可以。不过我爷爷有[家族性疾病名称，例如“高血压”]，就像家族里的一个小阴影一样。我爸爸也有点血压偏高的情况，但是通过吃药控制得还不错。我妈妈身体倒是很健康，像个活力满满的小太阳。我就担心这个家族的小毛病会不会也遗传到我身上呢，现在看来还真有可能。
八、体格检查。
（一）生命体征。
体温：[具体数值]℃，就像身体里的小火炉，温度有点高，不知道是不是身体在和病魔战斗的信号呢。
脉搏：[具体数值]次/分，感觉脉搏跳得有点快，就像在敲着急促的小鼓。
呼吸：[具体数值]次/分，喘气还是不太顺畅，每一次呼吸都像是在爬山一样艰难。 血压：[具体数值]mmHg，这个血压数值好像也有点不太正常，就像身体里的血压小卫士有点失控了。
（二）一般状况。
我看起来有点虚弱，就像一棵被暴风雨吹打过的小树苗。精神状态也不是很好，有点萎靡不振的，没有平时那种活力了。我的面色有点苍白，就像一张白纸一样，可能是身体里的血都被这个病给吓住了，不敢好好工作了。
（三）头颈部。
头部没啥特别的，就是感觉有点晕乎乎的，就像脑袋里进了一团雾。眼睛看起来有点无神，就像两颗失去光泽的小星星。耳朵听力还正常，鼻子也通气，嘴巴里也没有什么溃疡之类的。脖子呢，没有摸到肿大的淋巴结，就像一条平静的小河，没有什么异常的凸起。
（四）胸部。
胸部这里就是我最难受的地方啦。胸廓看起来正常，但是一按就疼，就像按在一个受伤的小动物身上一样。肺部听诊的时候，医生说能听到[具体听诊结果，例如“一些啰音，就像小风吹过树叶的沙沙声，但是不应该出现在正常的肺部”]。心脏听诊呢，心跳的声音有点快，而且还有点杂音，就像一个小乐队演奏的时候出了点小差错。
（五）腹部。
腹部比较柔软，没有摸到硬块之类的东西，就像一个柔软的小枕头。不过我还是觉得有点不舒服，可能是身体整体不舒服的一种连带反应吧。肝脏和脾脏也没有肿大，就像两个乖巧的小器官，没有捣乱。
（六）脊柱四肢。 脊柱没啥问题，挺直得像一棵小松树。四肢呢，感觉有点无力，就像面条一样软绵绵的，可能是因为生病没什么力气了吧。手脚也没有水肿的情况，就像正常的手脚一样，只是没什么力气。
（七）神经系统。
神经系统检查的时候，我的意识很清楚，就像一个清醒的小侦探。但是感觉反应有点慢，就像脑子生锈了一样。医生让我做一些简单的动作，我都能完成，但是没有平时那么敏捷了，就像一个小机器人电量不足了一样。
九、辅助检查。
目前我就做了[之前提到的检查名称]，但是结果还没有完全出来呢。我就像在等待一个神秘的宣判一样，心里七上八下的，希望结果不要太糟糕。
十、初步诊断。
医生初步怀疑我是[诊断名称，例如“冠心病”]，就像给我的病取了个小名字一样。不过还得等进一步的检查结果出来才能确定呢，我现在就像在黑暗中摸索，希望能早点找到光明，知道自己到底得了什么病，然后把这个病魔给打败。
过敏性鼻炎的住院病历入院记录
过敏性鼻炎的住院病历入院记录
个人信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
入院日期：[入院日期]
主诉
患者主述出现以下症状：鼻塞、流涕、喷嚏、眼痒、咳嗽等，已持续数月。
现病史
患者于[日期]开始出现上述症状，经过[治疗措施]缓解，但反复发作。
既往史
- 无慢性疾病史
- 无手术史
- 无特殊过敏史
家族史
- 无家族性荨麻疹、哮喘等相关疾病史
体格检查
- 一般情况：患者意识清晰，精神可，体力可，营养良好。
- 体温：正常
- 血压：正常
- 心肺听诊：无异常发现
- 鼻腔：双鼻腔黏膜充血，分泌物较多，有蜂窝状组织增生。
- 眼部：双眼结膜充血，无其他异常。
- 皮肤：无异常。
辅助检查
1. 血常规：未见明显异常。
2. 过敏原检测：IgE水平升高，过敏原检测结果表明对花粉、尘螨及宠物毛发过敏。
诊断
1. 主要诊断：过敏性鼻炎
2. 疾病分型：季节性
3. 并发症：无
治疗方案
1. 给予抗过敏药物治疗，包括抗组胺药物和局部鼻腔喷雾剂。
2. 避免过敏原接触，如花粉、尘螨等。
3. 维持鼻腔的湿润，定期清洁鼻腔。
注意事项
1. 就寝时保持睡眠环境清洁，避免尘螨滋生。 2. 饮食上避免暴饮暴食和过多食用辛辣食品。
3. 定期复诊，观察疗效，并根据病情调整治疗方案。
入院诊断
以患者过敏性鼻炎的症状为主要依据，结合辅助检查结果，予以入院治疗。
以上为过敏性鼻炎的住院病历入院记录，供参考。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板
病历编号：XXXXXX
基本信息：
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。”
现病史：
患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无过敏史及手术史。
体格检查：
T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：
实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin
0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。 初步诊断：
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治疗方案。希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。希望能对您的工作有所帮助。
植物人住院病历模板
***** 医 院
病 历 记 录
姓名 *** 性别 男 年龄43科别 外 楼 区 床10 病案号0006
1 住院志
患者***，男性，43岁，汉族，已婚，原籍山西省于县人，现*****
职工。2001年患者因头部外伤，在当地医院住院治疗数月后仍昏迷不醒，被诊断为：1.植物状态 ，2.梗阻性脑积水，结核性脑膜炎。经抗结核治疗后，结脑基本痊愈，其他症状无好转，经多方治疗无效后来我院治疗。
患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。
既往体健，无肝炎结核等传染病史，无药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无特殊烟酒嗜好，否认性病冶游史，父母体健，家族中无遗传病史记叙。
体格检查
T 36.4℃ P 75次/分 R 18次/分
BP 120/80mmHg
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮
疹及皮下结节，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，
两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口角无歪斜，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈后正中可见一纵行长约8
厘米的手术
疤痕，两侧颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸阔无畸形，两侧呼吸动度及语颤一致，肺肝浊音界与右侧锁骨中线第ⅴ
肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率75次/
分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软无压痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音（--）
，肠鸣音正常存在，
无亢进及减弱。肛门外生殖器未见异常。脊柱无畸形，各椎体无压痛，双肾区无叩击痛。
初步诊断：植物状态，梗阻性脑积水，结核性脑膜炎
神经性皮炎住院病历书写范文
神经性皮炎住院病历书写范文
病例简介：患者，男，48岁。因拇指背部斑疹4年就诊。斑疹较厚，突出皮肤表面，发痒。
可能的诊断：神经性皮炎；汗疱；银屑病；手癣；环状肉芽肿。
诊断：神经性皮炎。
讨论：神经性皮炎的诊断主要是根据临床症状，需要与扁平苔藓、银屑病、体癣、接触性皮炎、肉芽肿等进行鉴别。通常情况下，上述这些疾病与神经性皮炎的鉴别较为容易。如果诊断困难，可行活组织检查。病理组织学方面的表现可以有表皮增生、棘层肥厚、真皮层纤维化。在已有皮肤疾病的情况下再发生神经性皮炎的诊断较为困难，例如银屑病患者可以在病变部位再发生神经性皮炎，这种情况下临床及病理学检查可以兼有两种疾病的表现。
神经性皮炎的诊断较为困难且容易复发。瘙痒、抓伤周而复始。因此，患者应停止抓挠患处。当局部发痒时，应在局部敷冰袋直到发痒停止。抗组胺药物可以减少夜间瘙痒的发生。对患者还要进行心理方面的指导，因为情绪焦虑也是加重瘙痒的原因。
外用类固醇激素对神经性皮炎治疗有效。倍他米松、氯倍他索非常有效，但是因长时间使用激素类药物容易引起局部萎缩，因此往往在初始治疗期间使用激素。对于慢性病例，应采用低到中等剂量的激素。薄荷醇、樟脑、焦油可以与激素混合以提高治疗的效果。局部包扎有两方面的好处：一来可以延长药物与皮肤接触的时间，二来可以避免局部的抓挠。 对于病期较长的患者，可以采用激素药物局部注射。激素注射的疗效较好，但是有导致局部皮肤萎缩、色素脱失的危险。严重者要使用包套局部包扎，包套内可以使用氧化锌软膏。口服米尔塔扎平、加巴喷丁治疗的效果差别较大，可以在适当选择的患者中使用。
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇
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如何写入院病历书写规范模板 篇一
主讲人：
课目：医院感染基础知识
目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。
内容：
一、医院内感染和医源性感染
二、感染源
三、传播途径
四、医院感染的控制
五、标准预防
六、医疗废物
七、职业暴露
医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
（一）哪几种情况不属于医院感染？
1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定标而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子枣而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得的（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（二）医院感染的危害有那些？
对患者来说可造成直接和间接损失，在原发病的基础上发生另外的感染导致健康损害、躯体痛苦甚至残疾或死亡，同时医疗费用增加；对医院来说也会造成直接和间接损失，医院形象的损害、发生医疗纠众等使医院的社会效益降低；同时包括住院时间延长导致的医院床位周转率下降、对医务人员造成思想上的负担和压力、医护人员工作量特别是无效劳动增加等。
（三）医院感染发生的机制。
（一）外源性感染
病人在医院内从他人（病人或工作人员）外获得的感染也叫做交叉感染，如普通儿科误收麻疹、水痘，就可引起麻疹、水痘在病房传播引起其他小孩感染。
（二）内源性感染
感染源来自病人自身也可称为自身感染。在医院感染出现以前，病人本身已是病原体的携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂等则易引起感染。
（三）环境储源
感染源来自污染的环境，如手术室或产房的环境或空气中存在较多的化脓菌，接受手术的病人、分娩的产妇及婴儿可能会受到感染而发病就属此类。
（一）接触传播
接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的最常见方式，常在感染源周围发生。
甲亢入院记录病历模板
姓名：王** 出生地：湖南省*********
性别：* 民族：汉族
年龄：39岁 职业：自由职业者
婚姻状况：已婚 住址：*****
联系电话：************* 电子邮件（E-mail）：无
入院时间：2022-09-16 17:19 记录时间：2022-09-16 18：28
病史陈述者：患者本人 入院方式：步行
主 诉：手抖、怕热1年余，加重伴心慌、心悸半月
现病史：患者诉1年前开始无明显诱因出现手抖，静息状态下明显，伴有怕热，出汗多，未重视及治疗，半月前开始感手抖、怕热加重，静息及活动时均有手抖，伴有心慌、心悸，易急躁，伴消瘦及双眼胀痛，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，休息后未见明显缓解，遂入我院门诊就诊，门诊拟“手抖怕热、心慌心悸查因”收住院治疗，患者此次起病以来，饮食可，睡眠可，大小便可。体重减轻约3kg左右。
既往史：既往有“颈椎病、肾结石、脂肪肝”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认"肝炎"、"结核"等传染病史传染病接触史，否认输血史，无重大外伤史，有阑尾炎手术史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：出生、生活、工作均于原籍，无疫水接触史及生活史，无疫区、国外或有其他有病例报告社区的旅居史或居住史，无新冠病毒感染者接触史，未接触过来自疫区、国外、或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。无烟酒等不良嗜好，无毒物、放射性物质接触史，无重大精神创伤史，无冶游性病史。
婚育史：适龄结婚，育有子女，配偶及子女均体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族病史，无高血压病家族病史，无糖尿病家族病史。
体 格 检 查
褥疮住院病历模板
褥疮住院病历模板
病例编号：__________
主诉：
患者主诉长期卧床后，出现红斑、水肿、溃疡等皮肤损伤。
现病史：
患者长期卧床不起，日常活动能力受限。出院前曾有仓委会介绍并进行营养指导。现出现局部皮肤红斑、水肿、溃疡等症状。
体格检查：
皮肤：局部皮肤红斑，存在水肿和溃疡，程度：______。有局部局限性发热，粘脓性分泌物。压痛：______。
其他系统检查（根据具体情况补充）：
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、尿常规、血糖等。
诊断：
医生诊断为滋养不良导致的褥疮。
治疗计划和措施：
1. 保持局部皮肤清洁，定时更换压力分布适宜的床垫；
2. 给予伤口局部护理，包括冲洗、消毒、敷药等；
3. 给予营养支持，增加蛋白质和维生素的摄入；
4. 控制感染，并根据病情适时使用抗生素；
5. 配合康复科提供相应康复训练，改善患者卧床时间长而导致的血液循环不畅；
6. 根据医嘱予以相关辅助治疗，如利尿、止痛、抗炎等。
预后： 褥疮的预后取决于病情严重程度和治疗的及时性。与患者家属沟通，加强宣教，合理疗养，密切随访和定期复查。
痈的住院病历范文
痈的住院病历范文
XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。
2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文
模板范文1：《中医住院病历书写模板》
中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：
主要症状及持续的时间
现主诉：
既往病史：
个人史：
家族史：
合并症和并发症
治疗经过：
检查结果：
诊断： 中医诊断：
治疗方法：
医嘱：
注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》
入院时间：****年**月**日
姓名：***
性别：***
年龄：***
住院号：***
主治医生：***
病情回顾：
患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：
1.二度心动过速
2.肝胆湿热
3.脾阳虚损
治疗方案：
1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法
注意事项：
1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》
患者姓名：***
性别：***
年龄：***
在院时间：****年**月**日
主治医师：***
主要症状及持续时间：
患者于某日入院。患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：
心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压** 左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下
6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：
1.中药治疗及推拿治疗
2.纳氧治疗