住院病历书写模板
. .黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（科）入学年月姓名学号专业联系方式所属教学点指导教师年月日南阳市中心医院(组织机构代码：41903659-8 )医疗付款方式: 住院病案首页健康卡号: 第 1 次住院病案号: 16039894贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
入院证科别：神经科一病区住院号：入院记录2016.04.18 10:17第1次病房：140504 床号：140504：长林籍贯：省市性别：男现住址：唐河县城关镇新春街499号年龄：51岁号：6婚姻：已婚入院时间：2016.04.14 18:49民族：汉族病史采集时间：2016.04.14 18:49职业：职工病史述者：患者联系人：兰芳联系人关系：配偶联系人：联系人地址：唐河县城关镇新春街499号过敏史：无入院情况：急诊主诉：左侧肢体无力5天。
现病史：5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
既往史：既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
否认药物及食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术及外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。
个人史：生长于原籍，职工，无其他长期外地居住史及疫区居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、药物等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：24岁结婚，妻子脑供血不足，夫妻关系和睦，育有1子，体健。
家族史：父母已故，父亲因“白血病”去世，母亲因“脑出血”去世；1姐2弟，均体健；家族中无类似病史，无血液病、精神病病史，无传染性疾病及家族遗传病史。
体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 140/90mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，神志清楚，精神差，平卧位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、水肿、紫绀、瘀点、瘀斑、肝掌及蜘蛛痣等。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球运动自如，耳廓无畸形，外耳道无溢液，乳突及耳屏无压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无苍白，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大，舌淡红，伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈及怒，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。
两侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，呼吸平稳，节律整齐，两侧呼吸运动度均等，无胸膜摩擦感，双侧语音震颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。
心前区未见异常隆起，无抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲，无包块隆起，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次/分。
肛门及外生殖器未查；脊柱四肢及关节无畸形及压痛，各大小关节无红肿热痛，左侧肢体活动受限，双下肢无水肿，四肢肌力肌力正常，生理反射存在，左侧babinshi氏征性，脑膜刺激征阴性。
专科检查神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi 氏征性。
昂伯氏征阴性。
辅助检查无初步诊断1、脑梗塞（右侧前循环）2、高血压病2级（极高危）3、冠心病4、肺部感染主治医师：雄智主任医师：燕2016.04.14 19:17 首次病程记录长林，男性，51岁，以“左侧肢体无力5天”为主诉于2016.04.14 18:49入院。
（一）病历特点：1.男性，有高血压病、冠心病史多年；2.急性起病，进行性加重；5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
3.查体：BP:140/90mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率80次/分，律齐，未闻及杂音,专科查体：神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
（二）拟诊讨论：1.定位诊断右侧大脑半球；依据：1.左侧肢体无力提示右侧锥体束受损2.无后循环定位体征2.定性诊断：缺血性脑血管病依据：1.男性，有高血压病、冠心病病史2.急性起病，进行性加重3.高颅压征阴性初步诊断：1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染3.鉴别诊断：脑出血：多见于老年人有高血压病史，急性动态起病，高颅压征阳性，有相应的神经系统缺损体征，影像学改变可以鉴别，与该患者症状不符，可排除。
(三)诊疗计划：1.进一步完善相关检查，患者因左侧肢体无力5天入院，考虑脑梗塞，需行头MRI明确颅病变，TIA多数有血管病变基础，故需行头部MRA明确颅血管情况，患者既往脑血管病病史，需行颈部血管彩超排除颈部血管斑块形成，排除颈部血管微栓子脱落所致TIA发作，患者考虑脑缺血，予以脑电图检查，明确脑功能状况，并进一步完善相关化验，如肝功、肾功、血脂、血糖等，明确脑血管病危险因素。
2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊4.清除自由基：依达拉奉注射液5.扩血管：西汀注射剂6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦7.营养神经：甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
以上病情及治疗方案已和家属沟通,医患沟通书已签字。
主治医师：雄智2016.04.15 09：00 燕主任医师查房记录入院第二天，患者神志清，精神可，诉左侧肢体无力无加重，医师分析其病情：1.患者，男，有高血压病、冠心病病史2.“左侧肢体无力5天”3. 查体：神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
定位诊断：右侧大脑半球，定性诊断：缺血性脑血管病，初步诊断：1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染诊治方面：1.进一步完善相关检查，明确病因2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊4.清除自由基：依达拉奉注射液5.扩血管：西汀注射剂6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦7.营养神经：甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
可予他汀类药物保护血管皮，因患者院外应用辛伐他汀效果欠佳，故选用阿托伐他汀钙，诉四肢远端麻木，考虑末梢神经炎，给予甲钴胺等营养神经药物应用，指示已执行。
主治医师：雄智2016.04.16 09：00 小林主任医师查房记录今晨随小林主任医师查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适。
主任详细询问患者病情并查体，阅读相关检查后指出: 1.男性患者，有高血压病、冠心病病史2.急性起病，进行性加重3. 查体：神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
4.高颅压征阴性辅助检查：脑电图：轻度弥散性异常脑电图。
颅脑MR平扫：1、脑干梗塞。
2、双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。
3、脑白质疏松。
4、双侧乳突炎。
颅脑MRA：多发脑动脉狭窄。
综上所述可明确诊断：1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染，继续1.低盐低脂饮食2.抗血小板聚集：奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片3.活血化瘀：血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊4.清除自由基：依达拉奉注射液5.扩血管：西汀注射剂6.抗感染：哌拉西林他唑巴坦7.营养神经：甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
其为脑梗塞，考虑有“肝阳上亢”，故可予活血化瘀类药物应用，已执行。
主治医师：雄智2016.04.19 09：00今日查房，患者肢体力量有所改善。
体检：神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
巩固治疗。
主治医师：雄智2016.04.21 09：00 燕主任医师查房记录今晨随燕主任医师查房，患者神志清，精神可，查体：神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。
燕主任医师指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷不适，给予心电监护，治疗有效，巩固治疗及时对症处理。
主治医师：雄智2016.04.24 09：00患者近日生命体征稳定，饮食、入眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。
查体左侧中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
过敏性鼻炎的住院病历入院记录
过敏性鼻炎的住院病历入院记录
个人信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
入院日期：[入院日期]
主诉
患者主述出现以下症状：鼻塞、流涕、喷嚏、眼痒、咳嗽等，已持续数月。
现病史
患者于[日期]开始出现上述症状，经过[治疗措施]缓解，但反复发作。
既往史
- 无慢性疾病史
- 无手术史
- 无特殊过敏史
家族史
- 无家族性荨麻疹、哮喘等相关疾病史
体格检查
- 一般情况：患者意识清晰，精神可，体力可，营养良好。
- 体温：正常
- 血压：正常
- 心肺听诊：无异常发现
- 鼻腔：双鼻腔黏膜充血，分泌物较多，有蜂窝状组织增生。
- 眼部：双眼结膜充血，无其他异常。
- 皮肤：无异常。
辅助检查
1. 血常规：未见明显异常。
2. 过敏原检测：IgE水平升高，过敏原检测结果表明对花粉、尘螨及宠物毛发过敏。
诊断
1. 主要诊断：过敏性鼻炎
2. 疾病分型：季节性
3. 并发症：无
治疗方案
1. 给予抗过敏药物治疗，包括抗组胺药物和局部鼻腔喷雾剂。
2. 避免过敏原接触，如花粉、尘螨等。
3. 维持鼻腔的湿润，定期清洁鼻腔。
注意事项
1. 就寝时保持睡眠环境清洁，避免尘螨滋生。
2. 饮食上避免暴饮暴食和过多食用辛辣食品。
3. 定期复诊，观察疗效，并根据病情调整治疗方案。
入院诊断
以患者过敏性鼻炎的症状为主要依据，结合辅助检查结果，予以入院治疗。
以上为过敏性鼻炎的住院病历入院记录，供参考。
口腔科住院病历范文(必备6篇)
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帕金森综合征病历书写模板
帕金森综合征病历书写模板
温馨提示：文档内容仅供参考
以下是一个帕金森综合征病历书写的模板，供参考：
主诉：
患者XXX，XX岁，主诉双手震颤、僵硬、步态不稳等症状已有X年。
现病史：
患者X年前开始出现手部震颤，逐渐加重，并出现步态不稳、肌肉僵硬等症状，就诊于XX医院，经过治疗症状有所缓解。
最近数月来，患者症状再次加重，就诊于本院。
既往史：
无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：
无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：
无类似病史。
体格检查：
神志清楚，语言理解和表达正常。
头部、颈部无异常。
四肢肌肉僵硬，手部双侧微颤，步态不稳，行走时摇摆，向一侧倾斜。
肢体肌力正常，无感觉异常，病理征阴性。
辅助检查：
头颅MRI示：脑干和黑质区信号异常增强，考虑帕金森综合征可能。
诊断：
帕金森综合征。
治疗：
给予XXX药物治疗，注意生活护理，定期复查。
注意事项：
定期随访，观察病情变化。
注意生活护理，保持积极心态。
避免不必要的药物使用，以免影响病情。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
中西医结合病历书写模板范文
中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。
体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。
2. 体温：患者的体温，是否发热。
3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。
4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。
5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。
7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。
辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。
2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。
3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。
西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。
中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。
2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。
3. 问诊：询问患者病情、症状等。
4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。
中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。
中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。
治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。
预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。
随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。
备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。
植物人住院病历模板
***** 医院病历记录姓名*** 性别男年龄43科别外楼区床10 病案号00061 住院志患者***，男性，43岁，汉族，已婚，原籍山西省于县人，现*****职工。
2001年患者因头部外伤，在当地医院住院治疗数月后仍昏迷不醒，被诊断为：1.植物状态，2.梗阻性脑积水，结核性脑膜炎。
经抗结核治疗后，结脑基本痊愈，其他症状无好转，经多方治疗无效后来我院治疗。
患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。
既往体健，无肝炎结核等传染病史，无药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无特殊烟酒嗜好，否认性病冶游史，父母体健，家族中无遗传病史记叙。
体格检查T 36.4℃P 75次/分R 18次/分BP 120/80mmHg发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下结节，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口角无歪斜，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈后正中可见一纵行长约8 厘米的手术疤痕，两侧颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸阔无畸形，两侧呼吸动度及语颤一致，肺肝浊音界与右侧锁骨中线第ⅴ肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心界不大，心率75次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软无压痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音（--），肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，各椎体无压痛，双肾区无叩击痛。
初步诊断：植物状态，梗阻性脑积水，结核性脑膜炎。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
住院病历书写模板
住院病历书写是医务人员记录患者在住院期间的详细情况的重要工作。
下面是一个通用的住院病历书写模板，但请注意，实际情况可能需要根据患者病情和医院要求进行调整。
```**住院病历****基本信息：**- **患者姓名：** [患者姓名]- **性别：** [患者性别]- **年龄：** [患者年龄]- **住院号：** [住院号]- **入院日期：** [入院日期]- **主治医生：** [主治医生]**主要诊断：**- **主要诊断：** [主要诊断]- **次要诊断：** [次要诊断]**现病史：**[患者的主要症状、发病过程等]**既往病史：**- **过去病史：** [过去是否有重要的疾病史]- **手术史：** [手术史记录]- **药物过敏：** [患者是否有药物过敏史]**体格检查：**- **一般状况：** [患者一般状况的描述]- **生命体征：**-血压：[血压值]-脉搏：[脉搏值]-呼吸：[呼吸频率]-体温：[体温值]**实验室检查：**[列出患者的相关实验室检查结果]**影像学检查：**[列出患者的相关影像学检查结果]**诊疗经过：**[患者在住院期间的主要治疗、用药、手术等过程]**护理记录：**[患者在住院期间的护理情况]**病程记录：**- **入院后病程：** [患者在入院后的病程记录]- **出院计划：** [患者出院计划，包括建议的康复措施]**医生签名：**[主治医生签名及日期]**注意事项：**-病历记录应当客观、详细、准确，特别是对患者的症状、体征、诊断、治疗等方面要进行详细记录。
-所有医疗操作、用药等必须有明确的医学依据和医嘱，防止病历内容不合理或矛盾。
-签名应当清晰，日期应当准确。
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇如何写入院病历书写规范模板篇一主讲人：课目：医院感染基础知识目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。
内容：一、医院内感染和医源性感染二、感染源三、传播途径四、医院感染的控制五、标准预防六、医疗废物七、职业暴露医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
（一）哪几种情况不属于医院感染？1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定标而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子枣而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得的（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（二）医院感染的危害有那些？对患者来说可造成直接和间接损失，在原发病的基础上发生另外的感染导致健康损害、躯体痛苦甚至残疾或死亡，同时医疗费用增加；对医院来说也会造成直接和间接损失，医院形象的损害、发生医疗纠众等使医院的社会效益降低；同时包括住院时间延长导致的医院床位周转率下降、对医务人员造成思想上的负担和压力、医护人员工作量特别是无效劳动增加等。
（三）医院感染发生的机制。
（一）外源性感染病人在医院内从他人（病人或工作人员）外获得的感染也叫做交叉感染，如普通儿科误收麻疹、水痘，就可引起麻疹、水痘在病房传播引起其他小孩感染。
（二）内源性感染感染源来自病人自身也可称为自身感染。
在医院感染出现以前，病人本身已是病原体的携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂等则易引起感染。
（三）环境储源感染源来自污染的环境，如手术室或产房的环境或空气中存在较多的化脓菌，接受手术的病人、分娩的产妇及婴儿可能会受到感染而发病就属此类。
（一）接触传播接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的最常见方式，常在感染源周围发生。