住院病历模板
住院病历模板
入院记录
姓 名： 籍 贯：
性 别： 民 族：
年 龄： 入院日期：
婚 姻： 记录日期：
职 业： 病史陈述者：患者本人
单位或住址： 可靠程度：基本可靠
主诉:
现病史:
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。
系统回顾：
（1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。
（2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
（3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
（4）泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
（5）血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
（6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍，无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。
（7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。
（8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史: 生于原籍，否认到过外地。否认到过疫区，否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。
婚育史:
月经史:
家族史:
体格检查
体温 脉搏 呼吸 血压
身高 体重 BMI：
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，查体合作，无慢性病容及恶液质。
皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。
眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。
鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡，舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡，无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中，口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。
颈部：外形对称，颈部无抵抗、压痛、肿块，活动不受限。颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，（肝颈静脉回流征阴性）。气管居中。甲状腺未及肿大，未及颈血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸运动两侧对称。乳房无红肿、压痛、肿块等。胸壁无水肿、皮下气肿。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称、肋间隙正常，节律规整。
触诊：双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。
叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧肩胛线第10肋间。肺下界移动度6cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。
触诊：心尖搏动在锁骨中线第5肋间，无抬举样搏动，心尖及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示，如图示：
右 肋间 左
2.5 Ⅱ 2.5
2.5 Ⅲ 4.0
3.5 Ⅳ 5.5
Ⅴ 8.0
锁骨中线距正中线 9.0 厘米，心界不大。
听诊：心率 次/分、心律齐、心音有力，心尖及各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部：
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-）。
叩诊：全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-），肝区无叩痛。
听诊：未闻及血管杂音，肠鸣音正常，4次/分。
血管：全身大血管无枪击音，周围血管无水冲脉等，双桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称正常。
四肢、脊柱：脊柱无畸形、压痛，四肢无畸形，未见杵状指，关节无红肿，活动自如，双下肢不肿。
肛门、外生殖器：未查
神经系统：
感觉：痛温觉、触觉及关节位置觉正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪共济运动及步态正常。
神经反射：
浅反射：腹壁反射、跖反射及肛门反射正常。
深反射：二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmonn征、Babinski征、Gordon氏征、Chaddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。
生理反射存在，病理反射：Hoffmonn征、Babinski征、Gordon氏征、Chaddock征均阴性，脑膜刺激征阴性。
专科查体（神经科）
一般情况：神清语利，对答切题。
颅神经：
Ⅰ 未查
Ⅱ 粗侧视力、视野可。
Ⅲ Ⅳ Ⅵ 双侧眼裂等大，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径6mm，对光反射迟钝，双眼活动充分，未引出眼震，无复视。
Ⅴ 角膜反射存在，面部针刺觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。
Ⅶ 额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，鼓腮有力，示齿口角不偏。
Ⅷ 双侧AC>BC，Weber居中。
Ⅸ Ⅹ 构音尚可，悬雍垂居中，双侧软腭抬举可，双侧咽反射存在。
Ⅺ 双侧转颈力、耸肩有力。
Ⅻ 伸舌居中，未见舌肌萎缩、纤颤。
运动系统：
肌容积：未见全身肌萎缩。
肌 力、肌张力：四肢肌力、肌张力正常。
共济运动：双侧指鼻、轮替（-）；跟膝胫试验稳；Romberg征（-）。
步态及姿势：行走时步态正常。
反 射：四肢腱反射正常，腹壁反射对称可引出。双侧髌阵挛（-），双侧踝阵挛（-）。
病理反射：双侧掌颌反射（-）、双侧Hoffmann征（-）。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenhei征、Gordon征（-）。
感觉系统：
颜面、四肢及躯干深浅感觉正常。
脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。
植物神经系统：皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低。
辅助检查
病历摘要
入院诊断：
首次病程记录
一、 病例特点：
二、 拟诊讨论：
三、 诊疗计划
尘肺住院病历模板范文
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英文回答：
Clinical History Template for Inpatient with
Pneumoconiosis.
Patient Information:
Name:
Age:
Sex:
Occupation:
Exposure History: List all known or suspected
exposures to dust and other harmful substances, including
the duration and intensity of exposure.
Present Illness:
Symptoms: Describe the patient's symptoms, including
onset, duration, severity, and any associated factors.
Physical Examination: Record any relevant physical
examination findings, such as wheezing, rales, or clubbing.
Diagnostic Tests:
Chest X-ray: Include an interpretation of the chest X-ray report, highlighting any characteristic findings of
pneumoconiosis.
Spirometry: Describe the results of any spirometry
testing, including FEV1, FVC, and FEV1/FVC ratio.
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)
陈xx，汉族，男，62 岁，2016年2月12日下午3点，因感觉右肩周围部位疼痛伴有周围肌肉僵直，同时，出现了右肩部后伸强痛，右肢发育迟缓，肢体肌力不足下到本院检查。经检查，诊断为右肩周围僵直性肌肉痉挛、肱锁骨骨折，右侧肩关节外侧膝蓋分离引起肱锁骨断裂。患者入院后经行右肩关节关节镜手术治疗，术后痊愈，出院无明显症状。
本次住院期间，患者表现为睡眠一般，营养状况良好，大小便正常，尿酸190umol/L，不消化，无症状，微量元素检测正常，尿液分析正常，血常规检验正常，血型A/B/Rh（+），心电图正常，总胆固醇2.6mmol/L，血糖4.02mmol/L，脑电图未提示明确异常，超声心动图及腹部彩超未见明显异常。根据本次临床检查和治疗效果，诊断为右肩周围僵直性肌肉痉挛、肱锁骨骨折，右侧肩关节外侧膝蓋分离引起肱锁骨断裂，改变创面减少，骨骺愈合基本完全。
患者术后康复良好，拟出院诊断为右侧肩关节脱位修复康复，术后各项检查正常，术后改变创面减少，骨骺愈合基本完全，出院无明显症状。术后给予抗炎、营养支持，用常规抗痉挛药物等联合治疗，定期复查牢记，关注病情走向，宣传治疗常识和注意事项。
患者入院期间，遵医嘱服用抗生素、静脉滴注抗炎痛及营养支持、钙化剂等药物，术后精神状态良好，肢体活动度满意，右肩前伸用力及外展得分全部达到正常水平，恢复良好。
本患者收到有效治疗，出院无明显症状，但较高病理活动可能存在危险，患者应在遵医嘱的情况下，加强体育锻炼，注意休息，保持良好的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜水果和鱼类，避免重体力活动及剧烈运动。定期检查，及时处理，加强自身健康状况的监测。
霉菌性妇科炎症病历模板
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【主诉】
患者因“外阴瘙痒两天，白带增多，**样白带“入院。
【现病史】
患者于两天前无明显诱因出现外阴瘙痒，白带增多，白带呈**样，在家用清水清洗，效果不佳，遂入我院。
【既往史】
体健
【体格检查】
T：36.8℃P：80次/分R：19次/分BP：115/80mmHg神志清楚精神欠佳，自动**，体检配合，妇科检查：外阴发育正常，**畅，白带增多，**样，宫颈居中。
【初步诊断】
霉菌性**炎
【治疗】
入院后给予白带常规检查，确定霉菌性**炎后给予药物治疗，指导药物用法及注意事项，指导治疗期间禁止同房，按时复查。
中医住院病历模板
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一、基本信息
姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁 职业：XXX 地址：XXX
二、主诉
XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史
XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史
（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史
（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查
（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查
（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLT
XXX×10^9/L
（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX
μmol/L
（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP
（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl-
XXX mmol/L
（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L
八、中医辨证分型
（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
一份完整内科住院病历范文
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标题：慢性肾衰竭住院病历
患者基本信息：
姓名：李某
性别：女
年龄：60岁
就诊日期：2022年5月10日
入院日期：2022年5月11日
主治医生：王医生
主诉：
患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：
患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：
患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
个人史：
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：
患者无家族史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
诊断：
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：
1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
内科住院病历模板
内科住院病历模板
病例基本信息
• 姓名：
• 年龄：
• 性别：
• 住院号：
• 入院日期：
• 主治医师：
临床表现
• 病史回顾：
• 初步诊断：
• 疾病诊断依据：
• 住院前主要治疗情况：
• 入院诊断：
• 入院体格检查：
• 入院辅助检查：
• 入院诊断依据：
诊疗经过
手术情况（如有手术请填写）
• 手术名称：
• 手术日期：
• 术前、术后诊断：
• 手术方式：
医疗情况
• 入院后处理：
• 住院期间主要病情变化：
• 各项治疗措施及效果：
• 药物治疗：
• 出院医嘱：
诊断与鉴别诊断
• 诊断： • 鉴别诊断：
注意事项
• 营养支持：（保证足够能量和营养摄取）
• 体位护理：（避免有并发症的发生）
• 疾病知识教育：（提醒患者自我预防疾病）
• 放松心情：（避免紧张情绪对疾病的影响）
经过全面诊疗，本院医护人员对患者进行了全方位护理和治疗，患者病情已经明显好转。出院时，患者、家属已经完全理解诊疗情况，顺利离院。
住院大病历模板
住院大病历模板
住院大病历模板如下：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
住址：
联系电话：
主诉：
（病症及症状的主要描述）
既往史：
（包括既往病史、手术史、药物过敏史等）
现病史：
（病症发病时间、发作频率、持续时间等详细描述）
体格检查：
（包括一般情况、神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等方面的检查结果）
辅助检查：
（包括实验室检查、影像学检查、病理检查等）
初步诊断：
（根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断出的诊断）
治疗计划：
（包括具体的治疗方案，药物治疗、手术治疗等）
住院过程：
（记录患者入院后的治疗过程、病情变化等）
后续计划：
（包括患者出院后的康复计划、复诊计划等）
签名：
日期：
入院病历书写模板
入院病历书写模板
入院病历书写模板如下：
入院日期: _______________
患者姓名: _______________
性别: _______________
年龄: _______________
住院号: _______________
主诉: _______________
现病史:
（详细描述患者目前的主要症状、持续时间、发病原因等）
既往史:
（包括手术史、过敏史、慢性疾病史、家族病史等）
个人史:
（包括吸烟史、饮酒史、药物使用史等）
体格检查:
（详细描述患者的一般情况、皮肤、头部、眼、耳、口腔、颈部、胸部、心脏、肺、腹部、盆腔、四肢、神经系统等方面的检查结果）
辅助检查:
（包括实验室检查、影像学检查、生理参数等）
初步诊断:
（根据患者的症状、体格检查、辅助检查等初步判断的诊断）
治疗计划: （详细描述患者的治疗方案、药物使用方案、手术计划等）
进展观察:
（记录患者住院期间的病情变化，包括体温、血压、心率等生理参数的变化，病情好转或恶化的情况）
出院指导:
（记录患者出院后的注意事项、药物使用指导、复诊时间等）
备注:
（其他需要额外记录的信息）
医生签名: _______________。
褥疮住院病历模板
褥疮住院病历模板
病例编号：__________
主诉：
患者主诉长期卧床后，出现红斑、水肿、溃疡等皮肤损伤。
现病史：
患者长期卧床不起，日常活动能力受限。出院前曾有仓委会介绍并进行营养指导。现出现局部皮肤红斑、水肿、溃疡等症状。
体格检查：
皮肤：局部皮肤红斑，存在水肿和溃疡，程度：______。有局部局限性发热，粘脓性分泌物。压痛：______。
其他系统检查（根据具体情况补充）：
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、尿常规、血糖等。
诊断：
医生诊断为滋养不良导致的褥疮。
治疗计划和措施：
1. 保持局部皮肤清洁，定时更换压力分布适宜的床垫；
2. 给予伤口局部护理，包括冲洗、消毒、敷药等；
3. 给予营养支持，增加蛋白质和维生素的摄入；
4. 控制感染，并根据病情适时使用抗生素；
5. 配合康复科提供相应康复训练，改善患者卧床时间长而导致的血液循环不畅；
6. 根据医嘱予以相关辅助治疗，如利尿、止痛、抗炎等。
预后： 褥疮的预后取决于病情严重程度和治疗的及时性。与患者家属沟通，加强宣教，合理疗养，密切随访和定期复查。
痈的住院病历范文
痈的住院病历范文
XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。
2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。