应用人因可靠性模型分析一个人因事件解读
应用人因可靠性模型分析一个人因事件
事件分析
• 该事件可分为三个阶段 1. 操纵员发现“安全壳空气放射性活度高”报警 信号且进入DEC 规程； 2. 在DEC 规程的引导下，操纵员进入A10 规程作 出启动低压安注和开启GCTatm的判断； 3. 操纵员执行启动低压安注和开启GCTatm 的动 作。
建模分析
1. 根据操纵员培训情况，操纵员不能发现报警信 号且成功进入DEC 规程的概率P1 可认为非常小。 2. 操纵员进入DEC 规程后需作的诊断均按规程书 DEC、A10 作出，所以其行为为规则型，可用 HCR 模式计算其总的诊断失误概率P2。 3. 根据访谈，操纵员执行A10 规程未能作出投入 低压安注并开启GCT 阀的指令的概率非常小， 可忽略；操纵员启动低压安注和开启GCTatm， 其失败概率P3 可用THERP方法求出。
建模与计算
a2—值长成功纠正操纵员的错误完成安注； A2—值长未成功纠正操纵员的错误并完成安注； b2—值长成功纠正操纵员的错误并完成GCTa 打开； B2—值长未成功纠正操纵员的错误完成GCTa 打开； a3—安全工程师成功纠正值长失误完成安注； A3—安全工程师未成功纠正值长失误完成安注； b3—安全工程师成功纠正值长的失误完成GCTa 打开； B3—安全工程师未成功纠正值长的失误完成GCTa 打开。
1 6 10 3 5.01 10 1 2
建模与计算
• 对于B1： 认为未打开两个GCTa 阀为操作失误，由THERP 20－12(10)的描述，在异常工况下，操作一个 GCTa 阀的失误率为3×10-3，考虑对于一个人的 同一类操作之间为完全相关，则在操作一个 GCTa 失误的情况下，操作另一个GCTatm 阀失 误的概率由THERP 表20－17的10－18公式为1， 因此，操作两个GCTatm 阀均失误的概率为 3×10-3,考虑操纵员均为熟手且处于中等紧张程度， 由表20－16(4)将操作GCTatm 的失误率修正为 2×3×10-3= 6×10-3。
系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例解读(十)
系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例解读在系统设计中，人因可靠性建模是一个非常重要的环节。
它通过对人为因素的考量，设计出更加可靠的系统。
本文将通过案例解读的方式，探讨系统可靠性设计中的人因可靠性建模。
案例一：交通信号灯设计在城市的交通管理系统中，交通信号灯是非常重要的一环。
在设计交通信号灯时，需要考虑到驾驶员的行为、心理和认知因素。
比如，交通信号灯的颜色和形状需要符合驾驶员的交通规则认知，以避免出现误解和错误操作。
通过人因可靠性建模，设计者可以分析驾驶员在不同情况下的反应时间和错误率，从而确定交通信号灯的设计参数。
比如，交通信号灯的黄灯时间需要考虑到驾驶员的反应时间，避免出现紧急刹车或闯红灯的情况。
同时，人因可靠性建模也可以考虑到特殊人群，比如老年驾驶员或者身体不便的驾驶员。
在交通信号灯设计中，可以通过增加声音提示或者延长绿灯时间来考虑这些特殊人群的需求，从而提高交通系统的可靠性。
案例二：医疗设备设计在医疗设备设计中，人因可靠性建模同样至关重要。
医疗设备的操作可能涉及到医生、护士和患者等多方面的因素。
比如，手术室内的设备需要考虑到医生的操作习惯和手术环境的特殊要求。
通过人因可靠性建模，设计者可以分析医生在手术操作中可能出现的错误行为，并设计出相应的安全措施。
比如，可以通过界面设计、声音提示或者自动化控制来减少手术操作中的人为错误。
另外，人因可靠性建模还可以考虑到医疗设备的易用性，以及患者的舒适度和安全性。
比如，可以通过人因工程学的方法，设计出符合人体工程学的医疗设备，从而提高医疗系统的可靠性和安全性。
案例三：航空器设计在航空器设计中，人因可靠性建模是非常重要的一环。
航空器的设计可能涉及到飞行员、空乘人员和乘客等多方面的因素。
飞行员的操作和决策对航空器的安全性有着至关重要的影响。
通过人因可靠性建模，设计者可以分析飞行员在紧急情况下的反应时间和决策能力，从而设计出相应的人机界面和操作流程。
比如，在飞行器设计中可以增加自动化系统，减少对飞行员的操作要求，提高系统的可靠性和安全性。
系统可靠性设计中的人因可靠性建模实际应用(七)
在当今社会，系统可靠性设计是一项至关重要的工作，尤其是在诸如航空航天、汽车、医疗设备和金融系统等关乎生命和财产安全的领域。
而在系统可靠性设计中，人因可靠性建模是一个至关重要的方面。
本文将就系统可靠性设计中的人因可靠性建模实际应用进行探讨。
首先，我们需要了解什么是系统可靠性设计以及人因可靠性建模。
系统可靠性设计是指通过合理的设计和工程技术手段，使得系统在规定的条件下能够按时、按量、按质地完成规定的功能，不发生故障，并且在规定的时间内继续有效地运行。
而人因可靠性建模则是指通过对人类行为、认知特性和偏差进行建模和分析，以预测和评估人为因素对系统可靠性的影响。
在实际应用中，系统可靠性设计需要考虑到各种可能的故障和失效模式，以及它们对系统性能的影响。
而人因可靠性建模则需要考虑到人的行为、动作和决策对系统可靠性的影响。
例如，在航空领域，飞行员的操作失误可能导致飞机失事；在医疗设备领域，医生的误诊可能导致患者的伤亡；在金融系统领域，交易员的错误操作可能导致金融市场的动荡。
因此，人因可靠性建模的实际应用对于确保系统的安全和可靠性具有重要意义。
在实际工程中，人因可靠性建模通常包括对人的行为特性和心理特点进行分析，以及对人为因素造成的错误和失误进行评估。
例如，通过心理学和人因工程学的知识，可以对人的认知特性、工作负荷、情绪状态等进行分析，从而预测和评估人的错误行为和决策对系统可靠性的影响。
同时，还可以通过实地调研和模拟实验，收集和分析人为因素造成的故障和失效数据，以建立人因可靠性建模。
另外，人因可靠性建模的实际应用还需要考虑到人的可靠性改进措施。
例如，通过培训和教育可以提高人的技能水平和工作质量，从而减少人为失误；通过设计合理的操作界面和人机交互系统可以降低人的工作负荷和注意力分散，提高人的工作效率和可靠性；通过引入先进的辅助技术和智能系统可以减少人的决策和操作失误，提高系统的可靠性。
总之，人因可靠性建模在系统可靠性设计中具有重要的实际应用价值。
人因可靠性分析(最新版)
( 安全技术 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人因可靠性分析(最新版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes人因可靠性分析(最新版)第一节人因可靠性研究一、人因可靠性分析的研究背景随着科技发展，系统及设备自身的安全与效益得到不断提高，人-机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。
核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。
在核电厂发生的重大事件和事故中，由人因引起的已占到一半以上，震惊世界的三里岛和切尔诺贝利核电厂事故清楚地表明，人因是导致严重事故发生的主要原因。
据统计，(20~90)%的系统失效与人有关，其中直接或间接引发事故的比率为(70~90)%，这其中包括许多重大灾难事故，如：l印度Bhopal化工厂毒气泄漏l切尔诺贝利核电站事故l三里岛核电站事故l挑战者航天飞机失事因此，如何把人的失误对于风险的后果考虑进去，以及如何揭示系统的薄弱环节，在事故发生之前加以防范，便成为亟待解决的重要问题。
而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis，HRA)为基础。
对人因加以研究，在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误，已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。
目前，我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。
在理论方面，以往的研究主要停留在利用国外较成熟的理论模型阶段，对理论模型的深入研究较为缺乏；在实际方面,所进行的研究还未能与我国的核电厂实际运行紧密配合。
因此，对我国核电厂操纵员进行可靠性研究有着重要的意义：第一，填补在高风险情况下人对事故响应的可靠性数据的空白；第二，了解操纵员或其他电厂人员如何对事故进行响应,改进核电厂的操作规程；第三，为改善安全管理系统提供建议；第四，为提高操纵员的技术与素质培训提供条件。
人因可靠性分析方法
结论
人因可靠性分析方法作为研究人在系统中可能引起的误差和故障的重要工具， 已经在众多领域得到了广泛应用。通过实施人因可靠性分析，可以帮助组织识别 和解决潜在的人员误差和故障，提高系统的可靠性和工作效率。它也强调了人在 系统中的重要性和价值，促进了现代管理与品质保证的发展。
参考内容
引言
在复杂系统和工程项目中，人为因素和认知因素对系统可靠性的影响越来越 受到。由于人因可靠性分析（HRA）涉及人类行为、认知和组织因素等多个方面， 因此需要一种有效的分析方法来理解和改善人的行为和决策对系统可靠性的影响。 认知模型支持下的人因可靠性分析方法研究旨在解决这一问题，通过将认知模型 应用于HRA，以获得更深入的理解和更有效的干预措施。
未来的研究方向和实践建议包括：深入探讨组织因素之间的相互作用及其对 核电厂人因可靠性的综合影响；研究更加有效的风险管理方法和技术，以提高核 电厂的安全性和可靠性；针对不同国家和地区的核电厂实际情况，制定具有针对 性的组织因素改进方案；加强国际合作和交流，共同提高全球核电厂的可靠性水 平。
总之，组织因素是影响核电厂人因可靠性的关键因素之一，通过对组织因素 的深入研究和实践改进，我们可以进一步提高核电厂的安全性和可靠性，为全球 能源供应的稳定和可持续发展做出贡献。
1、管理因素：包括核电厂管理体系、风险管理、决策支持等。这些因素直 接影响人员培训、设备维护和事故应对等方面，从而影响核电厂的可靠性。
2、技术因素：主要涉及核电厂设备设计、制造、维护等方面。设备可靠性、 技术更新及技术援助等都会对核电厂的可靠性产生影响。
3、人员因素：包括人员的选拔、培训、评价等方面。人员技能水平、经验、 责任心等都会直接影响到核电厂的运行安全。
结论
认知模型支持下的人因可靠性分析方法在实践中具有重要意义。与传统HRA 方法相比，它能够更准确地描述和分析人的认知和行为过程，从而提高HRA的准 确性和有效性。未来的研究方向可以包括开发更精细的认知模型，将社会和组织 因素纳入HRA，以及研究如何在实践中有效应用认知模型支持下的HRA方法。
人因可靠性分析(最新版)
( 安全技术 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人因可靠性分析(最新版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes人因可靠性分析(最新版)第一节人因可靠性研究一、人因可靠性分析的研究背景随着科技发展，系统及设备自身的安全与效益得到不断提高，人-机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。
核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。
在核电厂发生的重大事件和事故中，由人因引起的已占到一半以上，震惊世界的三里岛和切尔诺贝利核电厂事故清楚地表明，人因是导致严重事故发生的主要原因。
据统计，(20~90)%的系统失效与人有关，其中直接或间接引发事故的比率为(70~90)%，这其中包括许多重大灾难事故，如：l印度Bhopal化工厂毒气泄漏l切尔诺贝利核电站事故l三里岛核电站事故l挑战者航天飞机失事因此，如何把人的失误对于风险的后果考虑进去，以及如何揭示系统的薄弱环节，在事故发生之前加以防范，便成为亟待解决的重要问题。
而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis，HRA)为基础。
对人因加以研究，在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误，已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。
目前，我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。
在理论方面，以往的研究主要停留在利用国外较成熟的理论模型阶段，对理论模型的深入研究较为缺乏；在实际方面,所进行的研究还未能与我国的核电厂实际运行紧密配合。
因此，对我国核电厂操纵员进行可靠性研究有着重要的意义：第一，填补在高风险情况下人对事故响应的可靠性数据的空白；第二，了解操纵员或其他电厂人员如何对事故进行响应,改进核电厂的操作规程；第三，为改善安全管理系统提供建议；第四，为提高操纵员的技术与素质培训提供条件。
人因可靠性专题讲座之六核电站人因可靠性模型分析
• 隔离破管蒸汽发生器的一般操作时间Ta为2分 钟
• 根据系统边界条件和假设，操纵员在此事故 处理过程总的人员行为为规则型行为
• 根据系统假设，操纵员均经过一般水平的培 训
• 根据调查访谈，在此事故状况下，操纵员的 心理压力较高
• 根据系统假设，系统人－机界面状况为一般。
• 反应堆操作员负责隔离破管蒸汽发生器的操 作行为，值长对其操作行为的正确性负监督 职责，其相关度为中
T1/2，n = 4s，Ta = 2s，
K1=0， K2=0.28，K3=0.44
η=0.601,β=0.9,γ=0.6 (调查访谈结论6)
p2 = 7.140×10-2
操纵员隔离破管SG，需要完成三个重要的 序列动作：
事件分为三个主要阶段
• 操纵员发现N-16报警信号进入E-0规程 （觉察阶段）
• 操纵员由E0规程进入执行至E-3规程作出 需隔离破管SG的诊断（诊断阶段）
• 操纵员按规程指引，隔离破管SG（操作 阶段）
SGTR人因事件属于C类人误行为。响应行动序 列失误概率
P P 1 P 2 P 3 p 1 ( 1 p 1 ) p 2 ( 1 p 1 )1 ( p 2 ) p 3
（7） 建模与计算
建模分析 数学计算
定量分析模型
对电站人员配备情况、人员之间的工 作关系和紧张情况、规程使用情况等作出 统一约定和假设。另外，基于热工水力计 算，需给出各事件的有关时间参数。
至安全壳 喷淋泵
卸压器
反应堆安全壳厂房
安全壳喷淋装置 卸压阀
稳压器
释放阀
蒸汽发 生器
至汽轮机
至上充泵
至容积控制箱
E 对于执行一系列多种类型的操作行为，根 据电站条件假设取值。
人因事故分析的基本理论与方法
人因事故分析的基本理论与方法人因事故分析是一种用于研究事故原因的理论和方法。
它的目的是找到导致事故发生的人的行为、决策和环境因素，并提出相应的改进措施，以防止类似的事故再次发生。
本文将介绍人因事故分析的基本理论和方法，包括事故模型、行为和认知因素、人因误差分类等。
事故模型是人因事故分析的基础，它描述了事故发生的过程和因果关系。
最常用的事故模型是传统的“事故因果链”模型。
它认为事故是由连续串联的事件和因果关系导致的。
例如，一个事故的连锁反应可能是因为操作员做出了一个错误的决策，这个决策是受到个人的行为和认知因素的影响。
行为和认知因素是人因事故分析的关键要素。
行为因素指的是人的行为和行动，包括操作员的决策、动作和反应。
认知因素则是指人的思维和知觉，包括注意力、记忆、判断和决策等。
这些因素对事故的发生有着重要的影响。
例如，一个操作员可能因为分心或者疲劳而忽略了一些重要信息，从而导致了事故的发生。
人因事故分析的方法包括观察法、访谈法、问卷调查法和实验方法等。
观察法是通过观察事故现场和参与者的行为来收集数据和信息。
访谈法是通过与事故参与者进行面对面的访谈来了解事件的细节和他们的心理过程。
问卷调查法是通过向事故参与者和目击者发送问卷来收集信息。
实验方法是通过模拟事故场景和情境来研究人的行为和认知过程。
这些方法常常结合使用，以获取全面和准确的数据和信息。
总之，人因事故分析是一种用于研究事故原因的理论和方法。
它通过事故模型、行为和认知因素、人因误差分类以及多种研究方法来深入分析事故发生的原因，并提出相应的改进措施，以预防类似的事故再次发生。
人因事故分析的基本理论与方法
4 诱发人因事故的主要因素
①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素
5 人因失误模式与其根原因的关联性
各类根原因分布
根本原因与人误模式之间的关联性
根本原因
未发现报警 或事故征兆
支持度 置信度
人
对事故或事故 征兆判断失误 支持度 置信度
误
人员之间交 流不足/不当 支持度 置信度
操作失误 支持度 置信度
组织管理缺陷
0.037
0.073
0.089
0.176
0.037
0.074
0.348
0.691
规程原因诱发
0.044
0.103
0.044
0.103
0.052
0.121
0.237
0.672
理论知识欠缺
0.022
0.069
0.022
其他尝试
分析判断 设计方案
三种失误类型的特征
行为类型
技能级偏离 常规行动
规则级弄错 解决问题
知识级弄错 解决问题
操作模式
注意焦点
失误形式 失误的自 己检出
按照熟知的例行 方案无意识地自 动处理 现在的工作以外
在行动中
快速
依据选配模型半 自动处理
与问题相关联的 事项
在应用规则中错 误强烈
困难 需他人帮助
人人因因可靠性事专题讲故座之分三 析的基本理论与方 法
张 力教授
国家自然科学基金资助项目（79870004， 70271016，70573043） 国防军工技术基础计划项目（Z012002A001， Z012005A001)
个人因素事故致因模型的探讨
个人因素事故致因模型的探讨随着现代社会科学技术的发展，在工业领域之中，安全科学取得了明显的进步。
死亡率的减小，受伤害程度以及受伤害次数的减少都足以说明这一点。
但是这些进步不能让我们掉以轻心，因为事故和伤害造成的人身和经济财产损失仍然占很大比例。
事故和安全让人们很自然地关注到个人因素在工业领域生产活动中的影响和作用，比如：个人的感觉、认识、决定和行动。
这些个人因素与事故发生有什么联系，对于事故的发生有着什么样的影响。
研究个人因素在导致事故发生起到的作用和影响是必要的。
一、事故致因模型图1是一个建立在人的认知和行为调整阶段的事故致因模型[1]，各阶段如图所示。
这个模型表示的是：潜在危险存在的情况下，由于个人因素的作用，事故的发生或避免。
在工作情况中，个人因素的不同能够对事故的发生造成影响。
当个人暴露在危险情况之中，如果没有感觉到危险的存在，泰然处之，就容易形成不安全行为，导致事故的发生。
当个人已经感觉认识到了危险的存在，并且做出避免事故的决定，这样的行为决定过程是指向安全行为的。
当个人决定采取控制或躲避行为以避免事故的发生以后，安全行为能否实现就要依靠个人采取行动的能力了。
如果没有采取相对应安全的决定或没有避控的能力，就会导致不安全行为的产生，导致事故。
如果个人有能力很好地行动，成功地控制潜在的危险或者安全躲避，那么这就是一种安全行为。
图中的虚线表示的是意外情况导致的事故，因为在实际情况中，有时安全的行为并不一定绝对可以避免事故，不安全的行为也并不一定绝对导致事故的发生。
图1 潜在危险存在的情况下，个人因素事故致因模型二、事故发生之中个体的差异根据图1中事故致因模型，工作行为的安全还是不安全取决于工作人员的个人素质，即个人潜在的属性和特征，这些属性和特征与工作行为(感觉、认识、决定、能力)四个阶段之中的每一阶段都有联系。
如果在感觉、认识和决定阶段出错，或者没有所要求的躲避能力，那就会导致不安全行为，当潜在危险存在时，就极有可能导致事故。
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建模与计算
a1 A1 a2 b1 B1 b2 S B2 b3 B3 F2 图1 操纵员启动低压安注和开启GCTa 阀HRA 事件树 F1 A2 a3 A3
• 其中：a1—操纵员成功完成安注； A1—操纵员未成功完成安注； b1—操纵员成功完成GCTa 打开； B1—操纵员未成功完成GCTa 打开；
-0.22 0.00 0.44 0.78 0.92
建模与计算
行为类型
技术型
0.407
1.2
0.7
规则型
0.601
0.9
0.6
知识型
0.791
0.8
0.5
建模与计算
• T1/2=T1/2,n× (1+K1) × (1+K2) × (1+K3)=5.12 min • α=0.601，β=0.9，γ=0.6 (规则型) • 将上述数据代入P2计算式，得P2=3.66×10-4
建模与计算
操作员经验(K1) 1.专家，受过很好训练 2.平均训练水平 3.新手，最小训练水平 心理压力(K2) 1.严重应激情景 2.潜在应激情景/高工作负荷 3.最佳应激情况/正常 4.低度应激/放松情况
人机界面（K3）
-0.22 0.00 0.44 0.44 0.28 0.00 0.28
1.优秀 2.良好 3.中等（一般） 4.较差 5.极差
应用人因可靠性模型分析一个 人因事件
——核电站系统回路的小破口
事件名称及成功准则:
• C工况下回路产生一小破口，操作员未及时启动 低压安注且打开所有GCTa阀。 • 在事故发生后41 分钟内启动两列低压安注且成功 打开三个控制器GCT131，132，133VV 中的至 少两个。
访谈与调查结论
• 根据热工水力学计算，操纵员需在T1=41 min 内 完成开启GCTa 阀和投入安注的动作。 • GCT131、132、133VV 三个控制器的开启方式 为按住按钮至要求的开度后放开，其人机界面良 好。安注按钮的标牌明确，周围有大小、形状、 操作方式相同的其它按钮，所以有选错的可能； 按钮为下压式两位置按钮，加盖保护以防止误操 作。 • 根据电站假设，操纵员在C 工况下有一定的心理 压力，其修正因子取纠正操纵员的错误完成安注； A2—值长未成功纠正操纵员的错误并完成安注； b2—值长成功纠正操纵员的错误并完成GCTa 打开； B2—值长未成功纠正操纵员的错误完成GCTa 打开； a3—安全工程师成功纠正值长失误完成安注； A3—安全工程师未成功纠正值长失误完成安注； b3—安全工程师成功纠正值长的失误完成GCTa 打开； B3—安全工程师未成功纠正值长的失误完成GCTa 打开。
电站条件与边界
3. 安全工程师在使用SPI 规程期间不对主控室各人 员的具体的操作行为有监督作用，而只是按规 程对安全参数进行监测。但在RRA 连接状态下 或无相应规程使用的情况下，安全工程师则对 主控室内重要的操作有监督作用，且其相关性 为高。 4. 事故发生后对于主控室的操纵员的行为要考虑 不同事故情况下的心理压力对人员响应可靠性 的影响，并将该影响体现到对有关时间的修正 上。在C工况下发生事故时，考虑此时反应堆已 在停堆状态，紧张程度为较低，取0.28 的修正 因子。
建模与计算
• 该事件失误概率P=P1+P2+P3
t / T1 / 2
① 根据建模分析中第1条，可令P1=1.00×10-4。
② P e 2 式中：允许操作员进行诊断的时间 t=T1-T2-T4×（1+0.28）=41-6-1×1.28=33.72 min 一般诊断时间T1/2，n =T3=4 min， K1=0（平价训练水平），K2=0.28（一定的心理压 力），K3=0（人机界面良好）
访谈与调查结论
• 事故发生到引发安全壳空气放射性活度高报警的 时间T2 为6 min。 • 根据电站假设，在RRA 连接情况下，操纵员进入 DEC 规程进行事故诊断的时间T3 为4 min。 • 操纵员对A10 规程较为熟悉，处理经验较丰富， 从开始执行A10 规程到作出具体操作指令的时间 很短，可忽略。 • 操纵员开启三个GCTa 阀和投入安注的时间T4 为 1 min。 • “安全壳空气放射性活度高”报警信号明确。
THERP和HCR的补充规则
1. 对名义HEP 的修正：认为执行操作时操作人员 对事件的具体状态和后果已有较清楚的认识， 在对名义HEP修正时采取以下原则： ① 在全厂断电、ATWT 和执行U 规程后所进行的 操作失误概率，取其名义值的5倍，其它事故状 况下取名义值的2 倍。 ② 有监督作用的人员对操作人员的行为结果进行 监督，有可能通过模拟盘的信号灯、降温速率、 阀门开度指示装置、流量显示等多种途径得， 并据此发现操作人员的失误。由于获取该信息 的途径较多，因此监督人员未发现操作人员的 操作失误的概率可依据THERP 手册附表20―10 （1）取定为3×10-3。
电站条件与边界
1. 在THERP 和HCR 方法具体应用中，有可能出 现有的事件人因失误概率非常小，几乎接近于0。 考虑到即使非常简单的工作，也不能排除万一 的失误机率，因此，在此次HRA中取10-4 为人 因失误率的最小截割值。 2. 事故后主控室有四名成员，即值长、副值长、 一回路操纵员、二回路操纵员。一回路操纵员 与二回路操纵员之间不考虑对对方操作或指令 的监督作用，只考虑值长对两操纵员的操作的 监督用，且操纵员与值长之间的相关度为低。
事件分析
• 该事件可分为三个阶段 1. 操纵员发现“安全壳空气放射性活度高”报警 信号且进入DEC 规程； 2. 在DEC 规程的引导下，操纵员进入A10 规程作 出启动低压安注和开启GCTatm的判断； 3. 操纵员执行启动低压安注和开启GCTatm 的动 作。
建模分析
1. 根据操纵员培训情况，操纵员不能发现报警信 号且成功进入DEC 规程的概率P1 可认为非常小。 2. 操纵员进入DEC 规程后需作的诊断均按规程书 DEC、A10 作出，所以其行为为规则型，可用 HCR 模式计算其总的诊断失误概率P2。 3. 根据访谈，操纵员执行A10 规程未能作出投入 低压安注并开启GCT 阀的指令的概率非常小， 可忽略；操纵员启动低压安注和开启GCTatm， 其失败概率P3 可用THERP方法求出。