氨中毒案例
液氨泄漏事中毒故案例
液氨泄漏事中毒故案例1)事故经过2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2)事故原因(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。
初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。
事故发生后，氨库西侧约64米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。
氨中毒知识2
氨中毒知识案例2013年4月21日晚8时许，四川省眉山市仁寿县志明食品有限公司几名工人正准备将盛满猪肉的推架推至预冷车间，这时预冷车间入口右侧液氨蒸发器下端集气管的封头脱落，大量液氨从预冷排管里喷泄而出，液氨迅速被气化，强烈刺鼻的氨气迅速弥漫至人员密集的分割车间，整个场面开始失控，有人大喊：“氨气漏了，快跑。
”有人非常慌乱，不知所措；有的从旁边的屠宰车间进来救人；有的本已逃出，但发现有人被困，于是折返救人。
因吸入过量氨气，不断有人晕倒在地，最终导致与之相临的分割车间现场作业人员4人死亡，22人急性氨中毒。
●原因分析：1.预冷间内的液氨蒸发器下侧集气管的封头脱落，直接造成大量液氨泄漏。
2.安全设施“三同时”制度根本没有落实。
预冷车间选址不当，紧邻人员密集的分割车间，液氨蒸发器等危险设备安装在进出口门边，导致液氨泄漏后直接进入人员密集的空间，造成大量人员急性中毒伤害。
3.企业主体责任落实不到位。
安全管理制度和安全操作规程不健全，对员工的安全培训严重不到位。
4.员工安全防范意识薄弱。
对液氨可能泄漏的风险没有认知和引起重视，安全应急预案缺乏，对液氨泄漏缺乏必要的预防手段。
员工对逃生通道、逃生方法缺乏必要的演练。
5.设备管理制度不健全，使用维护保养不到位。
未能保证设备，特别是重要设备的完好性。
6.缺乏必要的安全设施设备。
未安装液氨泄漏检测报警装置和应急处置系统。
●氨的理化特性氨为无色有刺激性恶臭的气体，易溶于水、乙醇、乙醚，与空气混合后遇明火可发生爆炸。
氨在常温下受压可液化，成为无色液体。
●职业接触冷库、化肥、制药、塑料、合成纤维、石油精炼等行业常接触氨气。
工作场所空气中时间加权平均容许浓度不超过20mg/m3，短时接触容许浓度不超过30mg/m3。
●氨中毒及症状氨可经呼吸道进入人体，主要损害呼吸系统。
低浓度氨对黏膜有刺激作用，高浓度可造成组织溶解性坏死，引起化学性肺炎及灼伤。
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宁夏氨气泄漏致4人重度中毒 氨气中毒症状与体征
宁夏氨气泄漏致4人重度中毒9月7日下午，宁夏捷美丰友化工有限公司发生氨气泄漏事故。
截至8日凌晨，事故共造成33人中毒，其中，轻微中毒27人，中度中毒2人，重度中毒4人。
目前4名重度中毒伤员经救治生命体征趋于平稳，暂时脱离危险。
据了解，7日15时45分，捷美丰友厂区内东南角主火炬突然熄灭，氨气及高浓度氨水从火炬筒喷出，造成火炬周边氨气超标排放事故，共导致33人氨气吸入性中毒。
事故发生后，宁夏宁东能源化工基地管委会启动应急响应，组织自治区安监局危化处及宁东环保局、安监局等单位赶赴现场进行处理。
宁夏医科大学总医院接收伤员后，快速组织医疗救援队伍，开辟绿色通道对伤员进行救治。
记者从基地管委会获悉，经初步调查，事故原因为事发时捷美丰友化工有限公司氨气压缩机三段出口出现压力偏高，操作人员打开三段出口放空阀，三段出口放空气排入氨火炬管道，但氨火炬管道积液导致放空气受阻，放空气聚集到一定压力突然喷出，导致保存火炬熄灭，氨气及高浓度氨水从火炬筒喷出。
据介绍，7日18时至22时，泄漏的污染物经企业采取喷水稀释和自然扩散，宁东环保局连续对厂区周围空气中的氨及硫化氢等气体情况开展了3次环境应急监测，最后一次监测未检出氨气和硫化氢，周边环境空气质量已达标并恢复正常。
中毒的症状有哪些？如何急救呢？下面和宿迁健康小编一起了解一下吧。
理化特性：有恶臭，极易溶于水形成氨水，与空气混合是具有爆炸性。
接触机会：工业生产及石油精炼、氮肥、合成纤维、医药、金属热处理，又是冷库的冷冻剂。
毒理：阻碍三羧酸循环，降低细胞色素氧化酶的作用。
脑氨增加，可产生神经毒作用。
高浓度氨可引起组织溶解坏死作用。
毒作用表现：皮肤、粘膜的刺激症状，可致角膜即皮肤灼伤。
严重时可产生肺水肿。
中毒性肝损害如肝大、黄疸、转氨酶增高。
防治要点：急救处理原则：迅速将患者移至空气新鲜处，合理吸氧，解除支气管痉挛，维持呼吸、循环功能，立即用2%硼酸液或清水彻底冲洗污染的眼或皮肤；为防治肺水肿应卧床休息，保持安静，根据病情及早、足量、短期应用糖皮质激素，在病程中应严密观察以防病情反复，注意窒息或气胸发生，预防继发感染，有严重喉头水肿及窒息预兆者宜及早施行气管切开，对危重病员应进行血气监护。
化肥厂典型事故案例
5.5.1浙江某化肥厂氨气中毒事故1.事故概况及经过1982年1月19日12时40分，浙江省某化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。
1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。
2.事故原因分析1）管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。
2）原设计该管道离地 1.9m，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260mm，使用砖块作支撑。
1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。
3）踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。
4）因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门（平衡阀、冷却排管进、出口阀、液氨贮槽进口阀）全部呈开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。
5）有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。
3.对本工程的启示1）对氨系统进行定期检查，更换材质不符合要求的管阀件。
2）氨管道支架应采用铁质或水泥制支架，强度应满足设计要求，且固定牢靠。
3）氨区应设有安全通道。
4）停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志；检修作业时应相关阀门关闭严密，或用盲板封堵，并进行严密试验。
5）加强职工安全教育工作。
5.5.2安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸事故1.事故概况及经过1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。
氨制冷企业十大安全事故案例
第十：伊利食品有限公司液氨泄漏事故2007年6月9日10点37分，新疆乌鲁木齐市经济技术开发区伊利食品有限公司生产车间，氨气管道突然发生爆裂，造成氨气泄露，一人死亡，23人中毒。
第九：大正冷冻食品有限公司液氨泄漏事故2012年7月10日14时34分许，福建省漳州市芗城区金峰开发区北斗工业园金星路大正冷冻食品有限公司冷冻车间因液氨管道破裂导致液氨泄露，造成1人死亡，2人受伤的事故。
第八：康达肉类食品加工厂液氨泄漏事故2007年11月25日下午，四川内江中区乐贤镇康达肉类食品加工厂在工厂液氨储存设备与槽罐车转存液氨过程中，传输管突然破裂，造成氨气泄露。
在事故现场的3名男子被救出，其中2人当场死亡，1人被转至医院紧急抢救；附近一居民同时在氨气泄露事故中中毒。
第七：瑞麟食品有限公司液氨泄漏事故2003年3月6日13时，四川省德阳市天元开发区瑞麟食品有限公司制冷车间发生氨气大泄漏，事发当时4名技术人员正在车间检修，4名技术人员被困，其中两名技术人员死亡。
事故直接原因：阀门因年久失修，腐蚀老化，被氨气冲开。
第六：保定市大洋冷饮厂液氨泄漏事故2003年7月11日22时30分, 河北省保定市新市区大洋冷饮厂因制冷管道与阀门联接处爆裂发生液氨泄露事故,当场死亡 3 人,受伤 1 人。
第五：万全县佳绿农产品公司液氨泄漏事故2011年8月28日22时15分河北省张家口市万全县佳绿农产品公司液氨制冷管道发生爆裂，致使液氨泄漏，造成4人死亡，4人受伤。
第四：眉山市“4.21”液氨泄漏事故2013年4月21日20时05分，四川省眉山市仁寿县凤陵乡金凤食品厂生猪屠宰场冻库液氨管道封头脱落发生液氨泄漏，事故已造成4人死亡，22人急性氨中毒。
第三：山东省乳山合和食品有限公司氨泄漏事故2013年11月28日17时13分，山东省乳山合和食品有限公司发生液氨泄漏,造成13人中毒，其中7人经抢救无效死亡，1人危重，3人伤势较重,2人轻伤。
氨气中毒实例
氨气中毒实例氨气，分子式NH3，为无色具强烈刺激性臭味的气体，极易溶于水成为氨水（又称氢氧化铵），呈弱碱性，1%水溶液PH值11.7，28%水溶液称强氨水，氨气与空气混合时具爆炸性，爆炸极限为15.5~27%。
常温下可加压成液氨。
工业生产涉及石油精炼、氮肥、合成纤维、鞣皮、人造冰、油漆、塑料、树脂、染料、医药以及氰化物、有机腈等制造和用于金属热处理等，又是食品、副食品等冷库的冷冻剂。
本品主要对上呼吸道有刺激和腐蚀作用，高浓度时可危及中枢神经系统，还可通三叉神经末梢的反射作用而引起心脏停博和呼吸停止。
人对氨的嗅觉阈为0.5~1mg/m3，浓度50 mg/m3以上鼻咽部有刺激感和眼部灼痛感，500 mg/m3以上短时内即出现强烈刺激症状，1500 mg/m3以上可危及生命，3500 mg/m3以上可即时死亡。
缺氧时可加强氨的毒作用。
国家卫生标准为30 mg/m3。
急性中毒多见于管道破裂、阀门爆裂等意外事故，症状依氨的浓度、吸入时间及个人耐受性等而有轻重。
刺激反应表现为一过性的眼和呼吸道刺激症状，肺部无明显阳性体征；轻度中毒表现为眼结膜充血流泪、咽痛、咽部充血水肿、声音嘶哑、咳嗽、咯痰及肺部干性罗音，胸部X线符合支气管炎或支气管周围炎表现，血气分析其动脉血氧分压在呼吸空气时可低于预计值1.33~2.66kpa（10~20mmHg）；中度中毒表现为声音嘶哑、剧烈咳嗽、伴血丝痰、胸闷、呼吸困难频速，并有头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等，轻度紫绀、肺部有干、湿罗音，胸部X线符合肺炎或间质性肺炎表现，血气分析在低浓度吸氧时（50%氧）情况下动脉血氧分压仍低于8kpa（60mmHg），还伴有严重喉头水肿或支气管粘膜坏死脱落所致窒息或较重的气胸或纵隔气肿或伴较明显的心、肝、肾的损害。
急救处理原则：迅速将患者移至空气新鲜处，合理吸氧，解除支气管痉挛，维持呼吸、循环功能，立即用2%硼酸液或清水彻底冲洗污染的眼或皮肤；为防治肺水肿应卧床休息，保持安静，根据病情及早、足量、短期应用糖皮质激素，在病程中应严密观察以防病情反复，注意窒息或气胸发生，预防继发感染，有严重喉头水肿及窒息预兆者宜及早施行气管切开，对危重病员应进行血气监护。
急性吸入性氨中毒死亡2例
气 。肝 、 、 脾 胰腺 、 肾上腺 等器 官呈 淤血 改变。
２ 讨
论
撞 断液 氨输送 管 道致液 氨泄 漏 ， 吸人大 量氨 气 。现场 为一工 厂车 间 ，相对 密闭 。后经 医 院抢 救 １ 效死 ｈ无 亡 。 医学 检查 ： 面及 双耳郭 发绀 ， 眼睑结膜充血 、 法 颜 双
２１ 氨 的毒 理 作 用 ． 吸人性 氨 中毒 ， 先接触 并作 用 于体 表和 呼吸 系 最
统 ， 皮肤黏 膜有 较强 的刺 激和腐 蚀作 用 。低浓 度 吸 对
出血 。口唇 黏膜轻度发 绀 。肛 门可见大便溢 出 。阴囊
及 阴茎 龟头 可见 灰黄色 假膜 覆盖 ， 局部 假膜 剥脱 处呈 深红色 。 、 甲床 发绀 。 指 趾 喉黏膜 明显充血 、 水肿 ， 并见 广泛性针尖 样 出血 点。气管及 支气管黏 膜充血 、 水肿 ，
周 围间隙显著增 宽 ）脑实质 内血管扩 张 、 ； 充血 ， 血管 周
住 院后 持续发热 ， 体温在 ３ ～ ９ 。 院后第 ５天下午 ８３ 人 呼吸 困难 加重 。 瞳孔 散大 ， 对光 反射及 角膜 反射 消失 ， 呼吸不 规则 ， 而呼吸 、 继 心搏停 止而死亡 。 医学 检查 ： 法 全身 广泛 性程度 不一 的化 学性烧 伤 。 部分 创面见 脓 液 渗 出。皮 肤镜检见 表皮层坏死 ， 皮下组 织呈蜂窝织 炎 ，
・
２ ２・ ２
Ｊ ｕ ａ ｆ ｏ ｅ ｓ ｄｃｎ ， ｕ ｅ ２ １ ， １ ６ Ｎｏ３ ｏ ｒ ｌ ｒ ｎ ｉ Ｍｅ ｉｉｅ Ｊ ｎ ０ ０ Ｖｏ ． ， ． ｎ ｏ Ｆ ｃ ２
急性吸人性氨中毒死亡 ２例
王 昊 ， 景 杰 ， 神 杰 ， 乙 南 ， 亦武 段 朱 周
急性重度氨中毒伴多部位灼伤1例报告
急性重度氨中毒伴多部位灼伤1例报告
程佩玉;罗光如
【期刊名称】《化工劳动保护：工业卫生与职业病分册》
【年(卷),期】1996(17)3
【摘要】患者,男,21岁,某化肥厂尿素车间工人。
1995年4月11日9时许,因液氨罐的压力超高而阀门爆裂,泄漏氨2吨,以致满室氨雾。
患者颜面和右臂被氨液喷溅,仓惶外逃10余米便昏倒。
(此事故造成5人中毒,1名现场死亡。
)约10分钟被救出时人事不省,双眼紧闭,急送附近医院五官科。
11时30分才冲洗双眼和使用抗生素。
下午2时意识恢复,但问语不答,呼吸费力,病情危急乃于晚11时30分转我所。
患者频繁剧烈咳嗽,不断咯涌出大量白色泡沫痰和黄色粘稠痰,时有呃逆并呕吐白色粘液。
【总页数】2页(P118-119)
【作者】程佩玉;罗光如
【作者单位】重庆化工职防所;重庆化工职防所
【正文语种】中文
【中图分类】R595.1
【相关文献】
1.急性重度苯酚中毒并灼伤1例报告 [J], 王钦威;刘文举
2.1例急性轻度六氟化铀吸入中毒伴化学性皮肤灼伤的报告 [J], 董望卯;刘小梓;王作发
3.抢救急性重度硫酸二甲酯中毒并皮肤灼伤1例报告 [J], 秦沛潮;何生;韩继祖;田望成;潘光祯
4.大面积氢氟酸灼伤合并急性重度氟中毒1例报告 [J], 王招兄;王莹;金永才
5.急性重度甲酚中毒伴灼伤一例报告 [J], 谢兰兰
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急性刺激性气体中毒案例第四节氨气
中毒
氨气，分子式NH3，为无色具强烈刺激性臭味的气体，极易溶于水成为氨水（又称氢氧化铵），呈弱碱性，1%水溶液PH值11.7，28%水溶液称强氨水，氨气与空气混合时具爆炸性，爆炸极限为15.5~27%。
常温下可加压成液氨。
工业生产涉及石油精炼、氮肥、合成纤维、鞣皮、人造冰、油漆、塑料、树脂、染料、医药以及氰化物、有机腈等制造和用于金属热处理等，又是食品、副食品等冷库的冷冻剂。
本品主要对上呼吸道有刺激和腐蚀作用，高浓度时可危及中枢神经系统，还可通三叉神经末梢的反射作用而引起心脏停博和呼吸停止。
人对氨的嗅觉阈为
0.5~1mg/m3，浓度50mg/m3以上鼻咽部有刺激感和眼部灼痛感，500mg/m3以上短时内即出现强烈刺激症状，1500mg/m3以上可危及生命，3500mg/m3以上可即时死亡。
缺氧时可加强氨的毒作用。
国家卫生标准为30mg/m3。
急性中毒多见于管道破裂、阀门爆裂等意外事故，症状依氨的浓度、吸入时间及个人耐受性等而有轻重。
刺激反应表现为一过性的眼和呼吸道刺激症状，肺部
无明显阳性体征；轻度中毒表现为眼结膜充血流泪、咽痛、咽部充血水肿、声音嘶哑、咳嗽、咯痰及肺部干性罗音，胸部X线符合支气管炎或支气管周围炎表现，血气分析其动脉血氧分压在呼吸空气时可低于预计值1.33~2.66kpa（10~20mmHg）；中度中毒表现为声音嘶哑、剧烈咳嗽、伴血丝痰、胸闷、呼吸困难频速，并有头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等，轻度紫绀、肺部有干、湿罗音，胸部X线符合肺炎或间质性肺炎表现，血气分析在低浓度吸氧时（<50%氧）能维持动脉血氧分压大于8kpa（60mmHg）；重度中毒表现为剧烈咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰、气急、胸闷、心悸等，并常有烦躁、恶心、呕吐或昏迷等，体征呈呼吸窘迫、明显紫绀、双肺满布干、湿罗音，胸部X线符合严重肺炎或肺泡性肺水肿，血气分析在吸高浓度氧（>50%氧）情况下动脉血氧分压仍低于8kpa
（60mmHg），还伴有严重喉头水肿或支气管粘膜坏死脱落所致窒息或较重的气胸或纵隔气肿或伴较明显的心、肝、肾的损害。
急救处理原则：迅速将患者移至空气新鲜处，合理吸氧，解除支气管痉挛，维持呼吸、循环功能，立即用2%硼酸液或清水彻底冲洗污染的眼或皮肤；为防治肺水肿应卧床休息，保持安静，根据病情及早、足量、
短期应用糖皮质激素，在病程中应严密观察以防病情反复，注意窒息或气胸发生，预防继发感染，有严重喉头水肿及窒息预兆者宜及早施行气管切开，对危重病员应进行血气监护。
此外注意眼、皮肤灼伤的治疗。
预防措施：主要是生产过程中加强密闭化，防止跑、冒、滴、漏，液氨管道、阀门等应经常检修，移液胶管应定期做耐压试验，老化者及时更换，应有严格的安全操作规程，加强对作业人员上岗和定期的职业安全卫生知识培训，重点企业应编制防治氨中毒事故的应急救援预案并组织演练，作业环境定期测定氨浓度，对工作人员执行定期体检制度。
明显的呼吸系统疾病、肝、肾疾病、心血管疾病均列为职业禁忌证。
实例1上海某制药厂于1989年7月27日上午8时45分，对新装的8AS-17型主机和250m2蒸发式冷液器进行试压捉漏和氨系统工艺调试，在检查1号氨储罐排气阀门时，由于该管道安装时管道丝口壁过薄，强度不够，开启阀门时管道齐根断裂，当时1号氨储罐处于工作状态，罐内氨压力达
12.5Kg/cm2，以致高压液氨气从裂口处大量喷出，顿时现场氨雾弥漫，操作工员无法靠近抢救，后在消防人员的协作下，用大量高压水封住外逸氨气，操作工人未戴上防毒面具冲进现场关闭阀门，于上午10时
15分现场抢救结束。
至此约有4吨左右液氨外逸造成环境污染。
在抢险过程中有7人送医院救治，其中有4人留院观察。
经现场测试，上午11时20分时1号氨储罐排气管断裂处的上、下方的氨浓度为6~86mg/m3。
事故发生原因：设备检修时未充分认识到可能发生的以外事故，工艺调试前对有关设备未作全面严格检查以消除隐患，生产现场也未按规范要求配置足够有效的带氧防毒面具。
实例2地处虹口区的上海某食品厂于1988年初因基建施工，临时铺设一根通1000吨冷库的液氮输送管道。
9月30日上午10时05分，该管道在穿墙的管段部分发生断裂，至11时左右抢关阀门的1小时内，约有7吨液氨以10kg/cm2的压力向外冲出，厂区氨气弥漫，并累及周围居民区。
医疗救护及消防部门接到报告后最先赶到现场，先救出被困职工、关闭阀门，后用消防龙头喷水抑气，使环境空气污染逐渐得到控制。
经市和区卫生监督监测机构于当日上午11时45分对厂区不同距离环境氨气浓度的监测，距事故点约10
米处氨气的浓度为200.0~586.7mg/m3、30米处为
40.0~93.0mg/m3；中午12时45分监测，分别为
96.0~108.0mg/m3和20.0~24.0mg/m3。
受害职工和居民共31人，分送五家市、区有关医疗机构救治。
其中该厂职工10人、居民21人，年龄最大77岁、最小为出生仅24天的婴儿，症状严重的4人（均为该厂职工、）其中1人为怀孕7个月的女工。
输送危险化工品的管道不执行定期巡检制度，查找安全隐患，并及时加以维修，此为该起氨泄漏工厂和环境、危及人群健康事故的主要起因。
实例3地处闵行地区的市机电局所属的上海某机
器厂，于1982年6月21日下午2时30分，检修工许某（男，24岁）进冷饮室为冷冻机加致冷剂氨水时，由于加药用的橡胶管老化破裂，吸入大量氨气。
出现咽喉部充血、胸闷、气急等一系列中毒症状。
经区级医院职业病科诊治，诊断为急性氨气中毒。
输液橡胶管没有严格的安全性测试和定期更换的制度，由于老化破裂而致中毒的事故屡有发生，本厂的冷冻机加氨中毒事故也属此列。
实例4上海某溶剂厂的检修工朱某（男，30岁），于1982年11月30日上午9时在冷库检修冷冻机时，
因机内留有氨的残液，拧开螺丝后，氨气逸出而经呼吸道吸入，出现胸闷、气急、咳嗽、咯出泡沫样痰等症状，并有面部皮肤局部灼伤。
送市有关职业病专业机构诊治，诊断为急性氨气中毒。
检修冷冻机前，对机内有否残液不作测试，在不明安全性的情况下盲目拆卸机件行检修作业，且无有效的个人防护用品，必然会发生中毒事故。
实例51982年3月15日下午2时，上海某化工厂在将液氨灌装入槽车时，槽车上方回气管（橡胶材料）突然爆裂，当即大量氨气外逸，现场灌装工均出现流泪、咳嗽等眼、上呼吸道刺激症状，送医院急救，诊断为急性氨气中毒7例、氨气吸入2例。
这些患者分属五个单位，可见该起事故影响范围之广。
事故原因主要是：灌装作业前未巡视检修管道设备，橡胶管老化，且灌装工均未佩带防毒面具而引起事故。
厂方应建立设备定期检修制度，输液用橡胶管应作定期强制性耐压试验，为防老化应定期更换，灌装工人应配备防护用品并进行职业卫生知识培训。
实例61982年7月14日上午10时，上海某染料化工厂的合成氨车间，液氨槽在放液氨时，由于橡胶
管老化，接口处受压发生脱落，使大量液氨溢出，操作工卢某（女，20岁）在未佩带防毒面具的情况下在现场处理外逸事故，即发生咳嗽、咽喉充血等症状，经医院救治诊断为急性氨气中毒。
事故原因，操作工在生产作业前未对老化的皮管进行检查和更换，在处理外逸事故时也未佩带防毒面具而引起中毒。