脑变性病(中级整理)

帕金森病概念：帕金森病(PD)：是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。

临床特征：静止性震颤；运动迟缓；肌强直；姿势步态异常病理特征：黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失；路易体(Lewy body)形成帕金森病是由什么原因引起的？迄今为止，PD 的病因仍不清楚。

目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。

1) 年龄老化：帕金森主要发生于中老年人，40 岁以前发病少见，提示老龄与发病有关。

研究发现，自30 岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。

然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。

2) 环境因素：流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。

3) 遗传易患性。

近年在家族性帕金森病患者中曾发现a 共同核素基因的Alα53THr 突变。

但以后多次未被证实。

4) 家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。

目前普遍认为，帕金森并非单一因素，多种因素可能参于其中。

遗传因素可使患病易感性增加，只有与环境因素及衰老的相互作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、钙超载、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞凋亡、免疫异常等机制才导致黑质多巴胺能神经元大量变性丢失而发病。

【病理】胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体--Lewy小体，a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻，总之，典型病理特点是：●进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%~70%)●残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体（路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积）病变范围可逐渐波及兰斑、中缝核、迷走神经背核、豆状核、丘脑底核等处。

黑质DA能神经元减少＞50%，出现临床症状。

帕金森病有哪些表现及如何诊断？一、病史及症状：原发性震颤麻痹病因不明，帕金森征群多与脑动脉硬化、颅脑损伤，CO 中毒及抗精神病药物( 吩噻嗪类、单胺氧化酶抑制剂、三环类) 中毒等遗传、环境、年龄老化因素有关。

多缓慢起病，逐渐加重，主要症状包括静止性震颤、肌张力增高及运动迟缓。

病史应注意询问有无上述史。

多在60岁后发病，偶有20多岁发病者，起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧主要症状：静止性震颤；肌强直；运动迟缓（随意运动减少，“面具脸”，“写字过小征”。

）；姿势步态异常（屈曲体姿，走路呈“慌张步态”）初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)二、体检发现：1. 震颤：常为首发症状，多由一侧上肢的远端（手指）逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢，长呈“N” 字型进展。

典型的表现是手指节律性震颤呈" 搓丸样动作" 。

初期为静止性震颤，晚期可变为经常性。

情绪激动时加重，睡眠时停止。

2. 肌强直（肌张力增高）：肢体伸屈肌张力均增高，呈" 铅管样" （关节被动运动时始终保持阻力增高）或" 齿轮状" 强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿），随后呈“ 折刀样强直” （被动运动随后会讯速减弱，如同打开水果刀的折刀样感觉）。

面肌受累则缺乏表情呈面具状脸。

3. 运动障碍：常因肢体及手部肌肉强直而难以完成精细动作，严重时起坐困难、躺下时不能翻身，穿鞋系带扣钮扣均困难，生活不能自理。

步态障碍甚为突出，早期表现行走时下肢拖步，上肢不动，随病情进展，步伐逐渐变小变慢，启步艰难，一旦迈步，以极小步伐前冲，越走越快，不能即时停步或转弯，称" 慌张步态" 。

4、其它症状：（Myerson征）反复叩击眉弓上缘产生持续眨眼反应。

眼睑阵挛（闭合的眼睑轻度震颤）和眼睑痉挛（眼睑不自主闭合）。

讲话缓慢、音量低、流涎，严重时吞咽困难。

脂颜、多汗、顽固性便秘。

直立性高血压。

部分晚期出现轻度认知减退、常见抑郁和视幻觉，通常不严重。

典型者无腱反射改变，跖反射屈性。

（语音低沉单调，流涎，自主神经症状，认知功能障碍，抑郁和视幻觉等）帕金森病应该做哪些检查？本病的辅助检查无特异性。

1. 腰穿CSF( 脑脊液) 检查多巴胺代谢产物，可见高香草酸降低。

2. 尿中多巴胺及其代谢产物即高香草酸亦降低。

3. 正电子发射断层扫描(PET) 或单光子发射断层扫描(SPECT) 在疾病早期可显示纹状体DA 转运载体(DAT) 功能显著降低、DA 递质合成减少和D2 型DA 受体活性在早期超敏，后期低敏; 对帕金森病早期诊断、鉴别诊断及检测病情进展有一定价值。

【诊断标准】①中老年发病, 缓慢进行性病程②四主征至少具备2项(前2项必备其一),静止性震颤；运动迟缓；齿轮\铅管样肌强直；步态异常③症状不对称，左旋多巴治疗有效④无下列体征：患者无眼外肌麻痹\小脑体征\体位性低血压\锥体系损害&肌萎缩无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等帕金森病容易与哪些疾病混淆？1 、( 继发性) 帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、病毒性脑炎等。

①药物或中毒：神经安定剂、利血平、胃复安等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月;CO 、锰尘、MPTP 、二硫化碳或焊接时接触烟尘亦可引起;②血管性：多发性梗塞病史、假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影像学检查等可提供证据;③脑炎后：20 世纪上半叶流行性的昏睡性脑炎后常遗留帕金森综合征，目前罕见。

2 、肝豆状核变性：隐性遗传性疾病、约1/3 有家族史，青少年发病、可有肢体肌张力增高、震颤、面具样脸、扭转痉挛等锥体外系症状。

具有肝脏损害，角膜K-F 环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现。

可与帕金森氏病鉴别。

3 、特发性震颤：属显性遗传病，表现为头、下颌、肢体不自主震颤，震颤频率可高可低，低频者甚似帕金森震颤。

本病无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效等可与原发性帕金森氏病鉴别。

4 、进行性核上性麻痹：可有运动迟缓和肌强直，震颤不明显; 早期出现姿势步态不稳和跌倒但本病有核上性眼肌麻痹( 以垂直凝视不能最具特征性) 可与帕金森氏病鉴别。

5 、抑郁症：可类似PD ，且二者常在同一患者并存。

但抑郁症无肌强直和震颤，抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别。

6 、弥散性路易体病：多见于60-80 岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合症运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，进展迅速，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳，但对其副作用极敏感。

7 、亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，以被误认为PD ，根据家族史或伴痴呆可资鉴别。

8 、多系统萎缩：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可有帕金森病样症状，多数患者对左旋多巴不敏感，且影像学检查可资鉴别。

9 、皮质基底节变性：有皮质复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失用、失语和痴呆等皮质损害症状，体检可见眼球活动障碍和病理征。

左旋多巴治疗无效。

帕金森病可以并发哪些疾病？1 、损伤是帕金森病不可忽视的并发症。

2 、常并发心理障碍和智能减损，尤多见于晚期病人。

在治疗中及疾病发展过程中，还可见到失眠、焦虑、抑郁、痴呆等。

3 、由于植物神经功能障碍，导致消化系统并发症的发生。

表现为：①营养障碍和水电解质紊乱，与吞咽困难、饮食减少、液体补充不足有关。

吞咽困难是因为咽部肌肉的协调动作发生障碍，咀嚼的速度减慢，其结果是进食缓慢而更长时间地咀嚼，使食物在口腔和咽喉部堆积; 如进食过快则可导致噎塞和呛咳。

②食管扩张，假憩室形成，食管扩约肌功能不良，胸骨后有烧灼感。

放射学证明有胃、食管返流。

③胃排空延迟，有人统计约占55% ，表现为餐后饱胀、恶心、呕吐。

④小肠运动功能不良，由此产生腹胀感。

放射学检查提示小肠扩张。

⑤结肠功能不良，主要表现为便秘，其高发生率(50% ～67%) 和顽固性给病人带来痛苦，使医生治疗棘手。

消化系统的各种并发症有其相同的病理生理基础，都是由于胃肠平滑肌过度紧张，运动缓慢，相互协调不良所致。

4 、感染是对帕金森病构成威胁的并发症。

一般的呼吸道感染、发热都会使本病症状加重。

病人由于免疫功能低下，感冒经常发生，也容易罹患支气管炎、肺炎、胃肠炎等，晚期卧床的病人，完全丧失生活自理能力，不能独立起坐，甚则不能自行翻身，兼之营养不良，皮肤受压，常致褥疮。

坠积性肺炎、吸入性肺炎、心功能衰竭是晚期病人常见的并发症，最终可以导致死亡。

尿频也常成为帕金森病人求医的原因，尤其夜间尿频给病人带来不少麻烦。

男性病人常合并前列腺肥大，可导致排尿困难。

女性病人因护理不周，尿便浸渍等，可造成泌尿系统反复感染直至肾功能损害。

感染、败血症是导致本病晚期死亡的重要原因。

5 、肢体挛缩、畸形、关节僵硬等主要见于本病的晚期。

故对早、中期病人应鼓励其多运动，为晚期病人多做被动活动，以延缓肢体并发症。

帕金森病应该如何治疗？治疗目的：缓解症状, 减轻生活残疾；避免\推迟\减轻药物并发症&不良反应；神经保护治疗, 减缓\阻断神经变性过程一、药物1. 抗胆碱能药物适用于早期轻症或由药物诱发等的帕金森综合征。

①安坦②东莨菪碱青光眼及前列腺肥大患者禁用。

2. 多巴胺替代疗法(1) 美多巴；(2) 促进DA释放(金刚烷胺)；(3) L-Dopa增效剂(恩托可朋)3. 多巴胺受体激动剂1) 培高利特：2) 泰舒达；3) 普拉克索：4) DA受体激动(溴隐亭)4. 抑制多巴胺降解副作用：周围性副作用：恶心、呕吐、低血压、心律失常、消化道症状等。

中枢性副作用：症状波动-疗效减退或剂末恶化。

“开-关现象”。

运动障碍。

精神症状。

二、手术疗法：苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术。

适应症：药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。

三、基因治疗：四、康复治疗神经系统变性病一、概述◆概念：是指遗传性和内源性原因造成的神经元变性和继发性脱髓鞘变化的一组慢性、多变化的进展性疾病。

◆选择性：选择性损害一定解剖部位的一个或几个系统的神经元，病灶往往对侧。

◆隐袭性：一组病因不明，起病隐匿，难以察觉。

◆慢性进行性：病程长，缓慢加重，不可逆。

◆神经细胞死亡形式至少四种：凋亡、坏死、自身吞噬、细胞质增生◆主要类型：AD、MND、PD、MSA◆临床表现多样化（交叉性）：各类型之间，病变部位和临床表现交叉重叠。

◆影像学检查可以正常或仅有脑和脑室的萎缩性变化。

1、神经变性疾病的主要临床特点是：运动障碍：瘫痪、肌张力异常、不自主运动、共济失调等。