难治性水肿
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环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享模板
诊疗计划
01
完善相关检查
02
水肿的治疗（呋塞米、安体舒通）
03
低蛋白血症治疗/蛋白尿治疗（他汀）
05
抗凝治疗（双嘧达莫）
06
激素+免疫抑制剂（强的松+环孢素）
CsA治疗NS具有双重作用机制
CsA
T细胞
足细胞
免疫机制
非免疫机制
B细胞
循环因子
● 对T淋巴细胞亚群有特异性抑制作用1,2,3 辅助性T细胞（Th）和细胞毒性T细胞（Tc）为其主要靶细胞，作用于淋巴细胞激活的早期阶段抑制T淋巴细胞合成和释放白介素-2（IL-2）抑制IL-2受体（ IL-2R）的合成● 非免疫抑制作用4,5,6 恢复基底膜的电荷屏障 恢复基底膜的机械屏障
Ccr降低50%的患者比例 (%)
(周)
p<0.05
52%
25%
肾功能进行性恶化危险降低70%
95% CI: 9-93
0
10
20
30
40
50
60
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
安慰剂
环孢素
对本病例的思考与总结
CsA联合激素显著降低激素抵抗性FSGS患者
肾功能恶化危险达70%
安慰剂 (部分缓解)
CsA (部分缓解)
CsA (完全缓解)
49例激素抵抗性FSGS患者的随机对照研究
p<0.001
p<0.05
12 26 52 78 104 (周)
CsA不同于其他免疫抑制剂
● 未导致骨髓抑制(动物模型和人体研究证实)1● 显著降低严重感染2-5● 显著降低排斥反应发生率3-6
01
完善相关检查
02
水肿的治疗（呋塞米、安体舒通）
03
低蛋白血症治疗/蛋白尿治疗（他汀）
05
抗凝治疗（双嘧达莫）
06
激素+免疫抑制剂（强的松+环孢素）
CsA治疗NS具有双重作用机制
CsA
T细胞
足细胞
免疫机制
非免疫机制
B细胞
循环因子
● 对T淋巴细胞亚群有特异性抑制作用1,2,3 辅助性T细胞（Th）和细胞毒性T细胞（Tc）为其主要靶细胞，作用于淋巴细胞激活的早期阶段抑制T淋巴细胞合成和释放白介素-2（IL-2）抑制IL-2受体（ IL-2R）的合成● 非免疫抑制作用4,5,6 恢复基底膜的电荷屏障 恢复基底膜的机械屏障
Ccr降低50%的患者比例 (%)
(周)
p<0.05
52%
25%
肾功能进行性恶化危险降低70%
95% CI: 9-93
0
10
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100
120
140
160
180
200
220
安慰剂
环孢素
对本病例的思考与总结
CsA联合激素显著降低激素抵抗性FSGS患者
肾功能恶化危险达70%
安慰剂 (部分缓解)
CsA (部分缓解)
CsA (完全缓解)
49例激素抵抗性FSGS患者的随机对照研究
p<0.001
p<0.05
12 26 52 78 104 (周)
CsA不同于其他免疫抑制剂
● 未导致骨髓抑制(动物模型和人体研究证实)1● 显著降低严重感染2-5● 显著降低排斥反应发生率3-6
达格列净治疗难治性肾病综合征1例报告
达格列净治疗难治性肾病综合征1例报告达格列净治疗难治性肾病综合征1例报告摘要：肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是一种以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要特征的疾病。
难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）是指经典治疗方法治疗6个月或以上，仍存在蛋白尿＞3.5g/24h、伴有低蛋白血症和伴随水肿。
本文报告一例经达格列净治疗后长期稳定的难治性肾病综合征患者。
关键词：达格列净；难治性肾病综合征；蛋白尿；低蛋白血症；水肿引言难治性肾病综合征是一种治疗难度较高的肾脏疾病。
目前，常见的治疗方法包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等，然而，这些治疗方法仍有一定的局限性和副作用。
近年来，达格列净作为一种新型的治疗药物，在难治性肾病综合征的治疗中显示出良好的疗效。
本文通过一例患者的临床病例，探讨达格列净在难治性肾病综合征中的应用价值。
病例报告患者为一名37岁的男性，因反复出现大量蛋白尿、低蛋白血症和全身水肿就诊。
患者既往健康史无明显异常，家族史无肾脏疾病。
入院时患者血压132/82 mmHg，体重75 kg，有明显的水肿。
实验室检查显示尿蛋白为6.8g/24h，总蛋白为38g/L，白蛋白为16g/L。
肾活检结果显示肾小球系膜增生，光镜下见系膜区呈现颗粒状沉积物。
根据患者的病史和实验室检查，患者被诊断为难治性肾病综合征。
治疗方案患者开始接受传统治疗方案，包括大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂和血液滤过等方法。
然而，经过6个月以上的治疗，患者的蛋白尿、低蛋白血症和水肿并未明显改善。
为此，医生决定尝试达格列净治疗。
患者开始的剂量为100mg/日，分为一次口服。
治疗后两个月，患者的尿蛋白减少到2.0g/24h，总蛋白升高到45g/L，白蛋白升高到20g/L。
此后，患者继续按照医生的建议坚持服用达格列净治疗。
随访观察在达格列净治疗之后，患者的肾功能逐渐恢复。
《中医内科学》水肿病
中医内科——水肿
5
（三）病因病机
1．与肺、脾、肾有关
《素问· 水热穴论》指出 :“勇而劳甚, 则肾汗 出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为附肿” 。“故其本 在肾, 其末在肺” 《素问· 至真要大论》又指出 :“诸湿肿满, 皆 属于脾” 2．与疮毒有关 明代李梃《医学人门· 水肿》提出疮毒致水 肿的病因学说 , 对水肿的认识日趋成熟。
基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各 证之间亦可以相互转化。（如示意图） 预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图）
中医内科——水肿
12
病理转变：
中医内科——水肿 15
阴水与阳水的区 别及相互转化？ 由于致病因素及体质的差异, 水肿的病理性质 有阴水、阳水之分, 并可相互转换或夹杂。 阳水属实, 多由外感风邪、疮毒、水湿而成, 病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂, 多由饮食劳 倦、禀赋不足、久病体虚所致, 病位在脾、肾。 阳水迁延不愈, 反复发作, 正气渐衰, 脾肾阳 虚, 或因失治、误治, 损伤脾, 阳水可转为阴水。 反之, 阴水复感外邪, 或饮食不节, 使肿势加剧, 呈现阳水的证候, 而成本虚标实之证。
阴 水
饮食 劳倦, 先天 或后 天因 素
脾肾
发病 缓慢 ,病 程较 长,
肿多由足踝开始, 自下 而上, 继及全身, 肿处 皮肤松弛, 按之凹陷不 易恢复, 甚则按之如泥 ,
属里 、属 虚或 虚实 夹杂,
正 水 、 石 水
中医内科——水肿
19
三：相关检查
邵朝弟教授治疗难治性肾病综合征的临证经验
２ ． １ ． １ 脾 肾 阳虚 症见 面 色咣 白 ， 腰膝酸软， 面 浮 肢 肿， 纳 少腹 胀 ， 大便溏薄， 小便短少 ， 形 寒肢 冷 ， 舌 淡 有 齿痕 ， 苔薄白， 脉 沉 细 。治 当温 肾健 脾 ， 化 气 行 水 。方 用 五苓散 合济 生 肾气 丸 加减 ： 猪苓 、 茯苓 、 泽泻 、 白术 、 桂枝、 生地 黄 、 山药 、 大枣 皮 、 怀 牛膝 、 干姜、 车前 子 、 益 母草 。阳虚甚者 ， 肉桂 易桂 枝 ， 并 加补 骨脂 、 淫羊藿 、 菟 丝子 等 ， 气 虚甚 者 加党 参 、 黄芪 ； 脾 胃虚 弱者 ， 加陈皮 、 焦 三仙等 。 ２ ． １ ． ２ 肺 肾气 虚 症见 面 浮 肢肿 ， 乏 力 气短 ， 少 气 懒 言， 自汗 ， 易 于感 冒 ， 面色无 华 ， 腰酸 ， 舌 质淡 ， 苔薄 白， 脉 细弱 。治 当益 肾补肺 。方 用玉 屏 风 散 、 四君 汤合 金 匮肾气 丸加 减 ： 黄芪、 防风 、 白术 、 茯苓、 党参 、 生地 黄 、 山药 、 大枣皮、 猪苓 、 泽泻 、 车前子、 桂 枝 。兼 有 外感 表
“ 尿浊” 、 “ 虚劳” 等 范 畴 。究 其病 因 ， 不 外 外 感 和 内伤 两 个方 面 。外 感 有 体 虚 感 邪 ， 风寒湿热外袭 ， 水 湿 浸
渍， 或疮 毒 内归等 。内伤者 ， 以素 禀薄弱 ， 饮食 不节 ， 烦
劳过 度 以及 失治 误 治等 为常 见 。上 述诸 因素 导 致肺 、 脾、 肾三脏 功能失 调 ， 水 液输 布失 常 ， 精 微物质 不 固 ， 故 见“ 水肿” 、 “ 尿浊 ” ， 病情 迁延 ， 正气 愈 虚 ， 邪 气愈 盛 ， 日
故其辨 证 ， 首当辨 标 实本 虚 之 主 次 。在 整个 病 变 过 程 中， 以脾 肾功能失 调 ， 阴 阳气 血 不 足 为病 变 之 本 ， 以 风 邪、 水湿、 湿热、 瘀 血 为病 变 之标 ， 治疗以“ 治实 勿 忘 其 虚” ， “ 补虚 当顾其 实 ” 为原 则 。
1.水 肿
1．避免风邪外袭； 2．防止水湿外侵； 3．注意调摄饮食：水肿病人应忌盐，肿势重 者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐 量3～4克），肿退之后，亦应注意饮食不可过 咸。忌食辛辣肥甘之品； 4．保持皮肤清洁； 5．每日记录水液的出入量； 6．坚持治疗，定期随访； 7．劳逸结合，调畅情志。
临 床 表 现
病机 治法 例方 常用药
瘀水互结证
症状：水肿延久不退，肿势轻重不一，四 肢或全身浮肿，以下肢为主。皮肤瘀斑， 腰部刺痛或伴血尿。舌紫暗，苔白，脉沉 细涩。 证机概要：血水瘀塞经脉，三焦气化不利。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。
[预后转归]
[临证备要]
3.注意水肿出现尿闭腹胀、恶心呕吐， 口有尿味等关格危重证候。若服药有困 难者，可附子、生大黄、牡蛎、六月雪 等煎水，作保留灌肠，以缓解症状。 4.对水病及血，瘀阻水停，以及阴虚水 肿的病机应加深理解，并掌握其治法的 特殊性。
[临证备要]
5.正确使用攻下逐水法：适应症：全身高度浮 肿，气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有 力者；注意使用该法，宜抓紧时机，以祛水为 急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗， 但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以 免过用伤正，俟水退后，即行调补脾胃，以善 其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强 攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤 正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛， 病情反重，所以逐水峻药应慎用。
水肿——阴水证治
证型 脾阳虚衰证 肾气衰微证 主症 身肿腰以下为甚,按 面 浮 身 肿 , 腰 以 下 尤 特点 之凹陷不易恢复 甚,按之凹陷不起 腰 部 冷痛 酸 重, 尿少 脘 腹 胀 闷 , 纳 减 便 或增多 兼症 溏,小便短少 四肢厥冷,怯寒神疲, 面色萎黄,神倦肢冷 面灰或白 白 光 心悸气促 舌 淡 , 苔 白 腻 或 白 舌淡胖,苔白, 苔脉 滑,脉沉弱 脉沉细或沉迟无力 脾阳虚衰,气不化水 温运脾阳以利水湿 实脾饮 附子.干姜.草果.白 术.茯苓.泽泻.桂 枝.川椒目.厚朴.木 香.大腹皮 肾气虚衰,水失蒸化 温肾助阳,化气行水 济生肾气丸合真武汤 附 子. 肉桂. 巴 戟天. 仙 灵脾. 白术. 茯苓. 泽 泻.车前子. 牛膝. 山药
水肿的中医辨证论治
口喝，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡 数。 治法：清热祛湿、利水消肿 方药：疏凿饮子加减 槟榔10 大腹皮15 茯苓皮20 赤小豆（炒）30 羌活10 泽泻10 生姜10 椒目9 商陆5 秦韭10
现代医学多用于：急性肾炎水肿、血管神经性水肿， 腱鞘积液等。
（五）阴水--脾阳虚衰
主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹
（三）阳水--水湿滞留
主证：全身浮肿，小便短少，身体困重，
胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。
治法：化湿健脾，通阳利水 方药：五苓散合五皮饮加减
桂枝10白术20猪苓20茯苓30泽泻10桑白皮10
陈皮10大腹皮15茯苓皮20生姜皮10 苍术10 葶苈子10
（四）阳水--湿热壅盛 主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热
西医对应疾病参考：急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎，慢 性肾炎急性发作 等属于风水泛滥证的。
（二）阳水--湿毒浸淫
主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不利，
身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或滑数。 治则：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白 皮10克，生姜6克，甘草6克，金银花15g，野菊花6g，蒲公英6g， 紫花地丁6g，紫背天葵6g 。 西医对应疾病：以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮 肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、水痘、 玫瑰糠疹、过敏性皮炎等。急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒 性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、妊娠期黄疸等 。
茯苓10 白芍10 附子（炮、去皮、破八）10 白术20 甘草5 生姜10 现代医学多用于：肝、肾、心性水肿，耳源性眩晕 等属于脾肾阳虚者。
现代医学多用于：急性肾炎水肿、血管神经性水肿， 腱鞘积液等。
（五）阴水--脾阳虚衰
主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹
（三）阳水--水湿滞留
主证：全身浮肿，小便短少，身体困重，
胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。
治法：化湿健脾，通阳利水 方药：五苓散合五皮饮加减
桂枝10白术20猪苓20茯苓30泽泻10桑白皮10
陈皮10大腹皮15茯苓皮20生姜皮10 苍术10 葶苈子10
（四）阳水--湿热壅盛 主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热
西医对应疾病参考：急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎，慢 性肾炎急性发作 等属于风水泛滥证的。
（二）阳水--湿毒浸淫
主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不利，
身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红， 苔薄黄，脉浮数或滑数。 治则：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白 皮10克，生姜6克，甘草6克，金银花15g，野菊花6g，蒲公英6g， 紫花地丁6g，紫背天葵6g 。 西医对应疾病：以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮 肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、水痘、 玫瑰糠疹、过敏性皮炎等。急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒 性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、妊娠期黄疸等 。
茯苓10 白芍10 附子（炮、去皮、破八）10 白术20 甘草5 生姜10 现代医学多用于：肝、肾、心性水肿，耳源性眩晕 等属于脾肾阳虚者。
水肿 针灸治疗
• 注意起居有时，慎防感冒，避免劳倦，节制 房事。
2020/3/18
【结语】
概念：水肿是指体内水液游留, 泛滥肌肤, 表现以头面、眼险、四肢、腹背, 甚至全 身浮肿为特征的一类病证。
病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮 食不节及禀赋不足、久病劳倦。
机理:肺失通调, 脾失转输, 肾失开合, 三焦 气化不利。
主证：遍体浮肿, 皮肤绷急光亮, 兼证：胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结, 舌脉：舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。 证机概要: 湿热内盛, 三焦壅滞, 气滞水停。 治法: 分利湿热。
2020/3/18
( 二 ) 阴水
1. 脾阳虚衰证 主证：身肿日久, 腰以下为甚, 按之凹陷不易恢复, 兼证：脘腹胀闷,纳减便溏, 面色不华, 神疲乏力, 四肢
2020/3/18
二、病证鉴别
1. 水肿与鼓胀
2020/3/18
2020/3/182. 水肿水和阴水2020/3/18
三：相关检查
水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、 肝功能 ( 包括血浆蛋白 ) 、心电图、 肝肾B超。
如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功 能级别。
肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血 脂、补体 C3 、C4 及免疫球蛋白, 肾穿刺活检有助于 明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。
其他治疗
• 耳针 • 皮肤针 • 穴位敷贴 • 三棱针--取肾俞、三焦俞、委中、阴陵泉。
点刺出血数滴。适用于慢性肾炎引起的水肿 。
2020/3/18
按语
• 针灸治疗水肿有一定的疗效。但当水肿出现 胸满腹大、喘咳、心慌、神昏等水毒凌心犯 肺症状时，应采取综合治疗措施。
• 水肿初期一般应注意无盐饮食，肿势渐退后 （约3个月）低盐饮食，食盐量可随病情的 好转逐渐增加。
2020/3/18
【结语】
概念：水肿是指体内水液游留, 泛滥肌肤, 表现以头面、眼险、四肢、腹背, 甚至全 身浮肿为特征的一类病证。
病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮 食不节及禀赋不足、久病劳倦。
机理:肺失通调, 脾失转输, 肾失开合, 三焦 气化不利。
主证：遍体浮肿, 皮肤绷急光亮, 兼证：胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结, 舌脉：舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。 证机概要: 湿热内盛, 三焦壅滞, 气滞水停。 治法: 分利湿热。
2020/3/18
( 二 ) 阴水
1. 脾阳虚衰证 主证：身肿日久, 腰以下为甚, 按之凹陷不易恢复, 兼证：脘腹胀闷,纳减便溏, 面色不华, 神疲乏力, 四肢
2020/3/18
二、病证鉴别
1. 水肿与鼓胀
2020/3/18
2020/3/182. 水肿水和阴水2020/3/18
三：相关检查
水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、 肝功能 ( 包括血浆蛋白 ) 、心电图、 肝肾B超。
如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功 能级别。
肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血 脂、补体 C3 、C4 及免疫球蛋白, 肾穿刺活检有助于 明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。
其他治疗
• 耳针 • 皮肤针 • 穴位敷贴 • 三棱针--取肾俞、三焦俞、委中、阴陵泉。
点刺出血数滴。适用于慢性肾炎引起的水肿 。
2020/3/18
按语
• 针灸治疗水肿有一定的疗效。但当水肿出现 胸满腹大、喘咳、心慌、神昏等水毒凌心犯 肺症状时，应采取综合治疗措施。
• 水肿初期一般应注意无盐饮食，肿势渐退后 （约3个月）低盐饮食，食盐量可随病情的 好转逐渐增加。
中医内科学——水肿
中医内科学—肾系病症：水肿【定义】水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。
严重的还可能伴有胸水、腹水等。
西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。
【病因病机】水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。
【病位】病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。
2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。
（二）鉴别诊断鼓胀、饮证水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。
鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先积聚后成鼓胀，有时小便减少。
饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。
【辨证论治】（一）阳水1.风水相搏临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。
可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。
偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。
偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤。
2.湿毒浸淫临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
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分为去二层皮的根木质部，具有活血化瘀、清热解毒、消肿散结、杀虫止血等功效
☺ 雷公藤有抗炎、免疫抑制、抗生育、抗肿瘤、抗菌等活性，被广泛用于治疗类风湿 性关节炎、肾小球肾炎、红斑狼疮及各种自身免疫性疾病和皮肤病等 ☺ 雷公藤治疗肾脏疾病机理：雷公藤用于治疗多种难治性肾性蛋白尿临床疗效满意。 1980年首次发现雷公藤治疗肾炎的作用，其治疗范围与皮质激素相似，但没有激素 的副反应。其机理为：①有良好的抗炎作用及较强的免疫抑制效应；②抑制血管内 皮细胞生长因子的生存与分泌，降低肾小球滤过膜的通透性；③改变肾小球基底膜 的电荷状态，维持滤过膜电荷屏障完整性；④降低肾脏合成血栓素A2水平 ☺ 雷公藤减少尿蛋白的作用机制：①抑制免疫复合物在肾小球内沉积；②消炎；③恢 复肾小球滤过膜的电荷屏障功能；④改善肾小球滤过膜的通透性
♂增加血容量：白蛋白是一种很好的血容量扩充剂。在血循环中，1g白蛋白 可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆或 200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用
♂运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质， 也可以将有毒物质输送到解毒器官
中半衰期为18～20d
☺ 人血白蛋白制剂有两类 ♂高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分别为25%、20%、5%。 其中浓度为20%～25%的具有脱水作用 ♂主要用途是补充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液 ☺ 规格主要有: (冻干剂型与液体制剂) 5g/瓶、10g/瓶、12.5g/瓶
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 处于低血容量状态的难治性水肿患者应用利尿剂治疗是困难而且危险的 ☺ 应使用胶体溶液扩容后再利尿 ☺ 胶体扩容剂分为天然血浆制品和人工血浆代用品 ♂ 天然血浆制品主要是人血白蛋白、血浆 ♂ 人工血浆代用品包括右旋糖酐、羟乙基淀粉等
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，占血浆总蛋白的50%～60%，循环
☺ 难治性水肿患者往往合并明显的低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，对常规 剂量利尿剂反应欠佳，结合水肿的发病机制，在制定治疗方案之前，准确 评估患者的循环血容量状态至关重要。临床常用的方法有： ♂临床表现：低血容量的患者查体可有脱水征象，常伴心率增快、血压正 常低限或降低、脉压差减小 ♂化验：血红细胞压积(hematocrit，HCT)、血尿素氮水平升高(与血肌酐
(＞60％)均提示患者血容量减低 ♂影像学检查：通过测量肺毛细血管楔压(PCWP)、超声测量血透患者下腔 静脉的直径来间接评估患者的血容量状态
难治性水肿的治疗
☺ 静脉联合应用利尿剂 ☺ 人血白蛋白等胶体扩容剂联合利尿剂
☺ 应用超滤等血液净化技术
＊扩容剂的应用
＊利尿剂的合理应用 ＊血液净化
扩容剂的应用
2012-12-31 肝功能：白蛋白 19.2 g/L 血常规：WBC 7.3x109/L，Hgb 113 g/L，PLT 228x109/L
2012-11-27 肾穿刺：糖尿病肾病Ⅲ期
病 例 简 介
☺ 血常规：RBC3.61--3.3×1012/L、Hgb104--97.7g/L、HCT31.2—30.69% ☺ 尿常规：蛋白4+、隐血2+、尿糖3+ ☺ 肝功能：总蛋白48.4g/L、白蛋白27.5g/L、球蛋白20.9g/L
☺ 大黄苏打片 3片 3/日
☺ 门冬胰岛素 皮下注射 ☺ 重组人促红细胞生成素 3000u
☺ 呋塞米 口服 + 静点
☺ 人血白蛋白 10g ☺ 去白冰冻血浆 200ml
雷 公 藤
☺ 雷公藤（TriPerygium.Wilfordii.Hook）系卫茅科一年生藤本植物，俗名黄藤、黄 腊藤。《本草纲目》记载，其性苦辛温，有大毒。其根、茎、花均有毒性，药用部
☺ 24h尿量1200-800-1330-2000-1000-1500-1600-1000-1100-1700-600ml
病 例 简 介
☺ 心脏彩超：左房增大，左室壁增厚，二尖瓣轻度关闭不全，心包积 液，左心功能正常 ☺ 腹部彩超：肝实性病变，胆囊壁增厚，双肾实质部回声增强，双肾 周积液，腹腔积液 ☺ 腹部CT：肝右叶占位，胆囊炎，腹水，心包积液
雷 公 藤
☺ 雷公藤的毒副作用：①皮肤过敏反应：皮肤瘙痒、发红、多形性红斑药疹、固定 性药疹等；②胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等；③造血系统： 白细胞减少、红细胞减少、血小板减少、急性粒细胞减少、再障等；④生殖系 统：男性常表现为精子数量显著减少，活动力下降，畸形率增加；女性常表现 为月经紊乱、闭经等；⑤泌尿系统：急性肾衰；⑥心血管系统：胸闷、心悸、 心动过缓、房室传导阻滞、心律失常；⑦神经系统：头昏、乏力、失眠、嗜睡、 听力减退、复视、周围神经炎 ☺ 在临床应用中需考虑以下问题： ①在青年人中最好选择已婚或有子女的患者， 以免疗程较长而影响生育功能；②在疾病的活动期，不宜单独使用雷公藤制剂； ③雷公藤可能对肝、肾及造血系统产生毒性，因此对伴有这些脏器功能障碍的 患者应慎用；④ 一般肾小球肾炎急性期不宜用雷公藤治疗，因为可能引起急性 肾功能衰竭；⑤老年患者应适当减小剂量；⑥孕妇及哺乳期妇女禁用
难
治
性
水
肿
难 治 性 水 肿
☺ 难治性水肿也叫顽固性水肿(intractable or refractory edema) ☺ 定义是：严重水肿的患者，对常规治疗(低盐饮食、利尿剂)没有反应， 并进行性加重 ☺ 难治性水肿的常见病因：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、特发性水 肿、粘液性水肿等
☺ 对此类患者必须根据不同情况采取相应的综合治疗措施，以确保有效控
♂营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白 可作为氮源为组织提供营养
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 人血白蛋白临床应用：美国《白蛋白临床应用指南》指出: ♂白蛋白正确的临床应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环
♂偶尔可应用于：急性肝衰竭、腹水、肾透析
♂还需进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒 ♂不合理的临床应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化 ☺ 我国人血白蛋白使用适应证： ♂创伤、烧伤引起的休克患者 ♂血清白蛋白低于30g/L的肝硬化和重症肝炎患者 ♂血清白蛋白低于25～30g/L的重症患者 ♂大面积烧伤、脑水肿、新生儿高胆红素血症 ♂某些特殊情况伴有低蛋白血症患者
血浆胶体渗透压下降，大量液体自血管内转入组织间隙，造成水肿， 而液体转移引起血容量减低、通过容量和压力感受器使机体钠潴留相
关的神经体液因子活化，如交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮
系统及抗利尿激素分泌增加、心房利钠肽减少等，继发水钠潴留，即 水肿的“充盈不足”学说
难治性水肿的发病机制
☺ “充盈过多” (overfill)学说：即患者存在“原发性”水钠潴留（与低白 蛋白血症，肾素-血管紧张素-醛固酮系统无关），导致血容量增加、水肿 形成 ♂部分研究发现，并非所有合并水肿的肾病综合征患者均表现为血容量下降。 据对肾病综合征患者血容量测定的综合分析，其中42%的患者容量正常， 25%上升，容量下降者只占1/3（33%） ♂低蛋白血症并非水肿所必需。罕见的先天性无白蛋白血症的患者和无白蛋 白血症的大鼠模型中，尽管存在血浆渗透压下降，但机体未发生水肿 ♂机体水钠潴留与相关神经体液因子的活化并不完全相关。肾病综合征水肿 患者的肾素-血管紧张素-醛固酮水平多数无升高，心房利钠肽不但无降低 反而正常或轻度升高 ♂进一步研究显示，向大鼠的单侧肾脏输注嘌呤霉素使其产生大量蛋白尿后， 尽管位于同样的内环境中，只有病侧肾脏出现钠潴留，而对侧肾脏处理钠 的能力正常
☺ 血脂：胆固醇7.28mmol/L、甘油三脂3.43mmol/L
☺ 肾功：血糖 4.27—7.85--5.58--10.32 mmol/L 尿素氮 11.4--15.1--14.5--13.7 mmol/L
肌酐 190—204—188--216 μmol/L
尿酸 386—354—384--385 μmol/L ☺ 电解质：钠 133.5—140.7--144.6--141.2 mmol/L 钾 4.49--4.53--4.73--4.38 mmol/L 二氧化碳结合力 16.1—19.6--20.2--20.3 mmol/L 钙 1.95—2.01—2.09—1.90 mmol/L ☺ 24h尿蛋白定量9.11g
不成比例)常提示血容量不足
♂尿钠、钾浓度及尿钠排泄分数(fractional excretion of sodium，FENa) 的测定：FENa(％)=[尿钠]×[血肌酐] ×100/[血钠]×[尿肌酐]。若尿钠
浓度降低(＜20mmo1/L)，FENa明显降低(＜0.2％)，尿K+/尿(Na++K+)升高
难 治 性 水 肿
病 例
病 例 简 介
☺ 患者：司××，男性，43岁 ☺ 主诉：多饮、多食、多尿6年，全身水肿6个月，加重1个月 ☺ 查体：BP 200/100 mmHg，贫血貌，颜面浮肿，双肺底呼吸音低，心率 68 次/分，节律规整，腹壁水肿，双下肢重度浮肿，阴囊水肿，双侧 足背动脉搏动减弱
☺ 2012-11-12 眼底造影：双眼视网膜合并双眼黄斑囊样水肿
制水肿 ☺ 近期水肿能否消失，对于患者的预后及其治疗效果都有着决定性的意义
☺ 迄今为止，难治性水肿尚无常用规范的治疗方案，一些研究报道还存在
争议
难治性水肿的发病机制
☺ “充盈不足”（underfill）学说：早期研究认为，难治性水肿患者发生
水肿的主要原因在于，大量蛋白自尿中丢失导致血液蛋白浓度减低、
扩容剂的应用：天然血浆制品
☺ 白蛋白治疗并不适用于所有水肿患者：白蛋白输入可延缓肾病综合征的缓 解时间、增加复发次数；接受白蛋白输入的原发性肾病综合征患者，尿蛋 白转阴时间较未输白蛋白的患者明显延长，且白蛋白输入的患者成为难治 性肾病的危险增加 ☺ 静脉输注白蛋白过多或时间过长均可导致尿蛋白排出量增加、加重肾小球 滤过和近曲小管蛋白重吸收的负荷，从而损伤肾小球、肾小管上皮细胞， 轻者影响药物疗效、延迟疾病缓解，重者可能损害肾功能 ♂白蛋白对肾脏的损伤作用与应用的剂量密切相关，当输注白蛋白＞20g/d 时，损伤作用尤其突出 ♂白蛋白作用时间短，由于肾小球通透性增加，输注的白蛋白在48～72小时 内被排出，所以白蛋白输注须反复给药，通常隔天给药以达到持续消除水 肿目的 ♂白蛋白为血液制品，不仅价格昂贵，还易引起血源性感染、过敏性休克和 急性溶血等严重并发症 ♂输注血浆或白蛋白将反馈抑制患者肝脏蛋白合成