流行病学病因推断--逻辑推断的四项法则(流行病学)
流行病学--病因及病因推断
同时与环境相互影响、相互作用。
社会环境
病 因
物理环境 环境环境 宿主
遗传 内核
化学环境
生物环境
（三）病因网学说
其基本观点为：疾病的发生受着多种致病因
素、多种保护因素和遗传因素的影响，彼此 互相作用。
当致病因素强于保护因素时，发生疾病；
当致病因素弱于保护因素时，不发生疾病。
第二节 疾病发生的基本条件
周身无力。
三、 环境
4）地理因素
地质、地形、地貌、水文、植被等因素与地
球化学性疾病、自然疫源性疾病关系密切。
如缺碘性疾病、地方性氟中毒、地方性硒中
毒、地方性砷中毒
又如鼠疫、森脑、流行性出血热
三、 环境
5）自然灾害 地震、海啸、台风、水灾、火山爆发、 雪灾、雹灾、火灾、旱灾、虫灾等等
三、 环境
2、 社会环境（social enviroment）
致病因子、宿主、环境
疾病发生的基本条件
致病因子（ agent ）、宿主（ host ）、环境
（environment）通常称为疾病发生的基本条 件，即疾病发生的三要素。
三者同时存在、相互作用，通常情况下处于
平衡状态，一旦平衡失调，就会引起疾病。
病因
病因三角模 型
环境
宿主
一、 致病因子
能够引起疾病的因素统称为致病因子
二、宿主
6、气质、性格、精神状态
有人报告： A型人（指那些好与人争执、有 竞争性、有抱负、对时间有急迫感）：冠
心病患病率高。 B 型人（与 A 型相反）：冠
心病患病率低。
二、宿主
7、行为因素 许多不良行为与疾病密切相关，如： 1）不良嗜好——吸毒、吸烟、酗酒等； 2）不良饮食习惯——高盐、过热、过硬、过快、不规律、 偏食、暴饮暴食等； 3）不良生活习惯——熬夜、就坐、缺乏锻炼等； 4）不良性行为——卖淫、嫖娼、同性恋、婚外恋等； 5）不良医疗、卫生习惯——滥用药物、有病不及时求医、 有病乱投医等； 6）不良心理因素——绝望、恐惧、焦虑、孤独、压抑、消 极等 7）不遵守交通规则 8）不遵纪守法
流行病学知识点【完整版】
流行病学知识点【完整版】病因与病因推断Causation and Causal Inference病因的概念Concepts of Disease Causes一、病因的定义Definition of Disease Causes任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因（cause of disease）。
疾病的种类不同，病因的种类亦不同，如传染性疾病，其病因相对简单；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂而且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。
因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。
也是流行病学研究的重点内容之一。
因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防和治疗，才有可能采取特异性的干预措施，从而有效地预防和控制疾病。
第一节病因的概念Section One Concepts of Disease CausesKoch病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的认识已发展成“多病因学说”。
目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因, 当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。
也系指，能引起人们发病的概率增加的内外环境的因素，一般在非传染病的病因，称为危险因素（risk factors）。
其中有直接病因（direct cause），有些是间接病因（indirect cause）；有的是主要病因（primary cause ），有的是辅助病因（auxiliary cause），还有人将病因分为必要病因（necessary cause）和充分病因（sufficient cause）。
流行病学病因及因果推断
病因的分类
2.环境因素 (1)生物环境：包括病原微生物（细菌、病毒、真菌、立克次体等）、寄生
虫（原虫、蠕虫等）、有害动植物等；大多数传染性疾病和中毒均为生物环境因 素作用的结果。
病因的定义
轮状模型（wheel model）将疾病的发生归因于两大类原因， 位于核心的为宿主自身的原因，其中遗传物质起重要作用，外 围为环境因素，包括社会、生物、理化环境，宿主生活在环境 之中，强调疾病与健康是环境与宿主相互作用的结果。
在不同疾病的轮状模型中，各部分所占的比例可不同。具 有明显家族遗传倾向的疾病，例如乳腺癌，宿主圈内的遗传核 所占比例增大，环境所占的比例相应缩小，而与环境密切相关 的疾病，如生物地球化学性疾病，其轮状模型的外围部分则更 大。
病因的定义
20世纪90年代后美国一位流行病学家Rothman对病因模型进行论述。
充分病因（sufficient cause）：
疾病发生的充分条件，即最低限度导致疾病发生的一系列条件、因素和事件，
有该病因存在，就一定会发生疾病；但发生疾病不一定都存在这个病因。
急性阑尾炎
腹痛
腹痛
阑尾炎 ？
病因的定义
病因的分类
1.宿主因素： (2)后天因素：包括年龄、发育、营养状况、体格、行为类型、心理特征、
获得性免疫、既往史等。机体的免疫状态与疾病的发生密切相关，在某些机体中 免疫系统对一些抗原剌激发生异常强烈的反应，发生变态或超敏反应，如在某些 个体中青霉素会引起过敏性休克；很多疾病的发生与患者年龄相关，如远视和白 内障多发生于40岁以上的人群；个体的营养状况和发育水平与动脉粥样硬化性冠 心病、高血压、糖尿病、肥胖等疾病密切相关。在生活中，人们会对一系列事件 做出精神、心理和行为反应，长期的负面情绪和突发创伤性事件，会对人的生理 和心理造成严重损伤，如发生抑郁症、创伤后应激障碍、消化性溃疡等。
流行病学知识点总结
筛检是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。
1、筛检的目的
早期发现疾病，以便早期治疗，提高治愈率和生存率。
发现高危人群，以便采取相应的干预措施，降低疾病的发病率。
2、筛检试验的评价指标
真实性：包括灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率等。
2、地区分布
国家和地区：不同国家和地区的经济水平、卫生条件、生活习惯等差异会导致疾病分布的不同。
城乡分布：城市和农村在环境、人口密度、卫生设施等方面的差异会影响疾病的发生。
3、时间分布
短期波动：短期内疾病发病频率的突然升高或降低，可能与突发的公共卫生事件、自然灾害等有关。
季节性：某些疾病在特定季节高发，如呼吸道传染病在冬春季多发。
1、人群分布
年龄：不同年龄组的人群对疾病的易感性和抵抗力不同，某些疾病有特定的年龄发病高峰。
性别：一些疾病在性别上存在差异，可能与生理结构、生活方式、职业等因素有关。
职业：某些职业暴露于特定的危险因素，导致特定职业人群易患某些疾病。
种族和民族：遗传因素、生活环境和文化习俗等可能影响疾病在不同种族和民族中的分布。
充分病因：指有该因素存在，必定会导致疾病的发生。
促成病因：指某因素的存在只是增加疾病发生的概率，但不是导致疾病发生的必要因素。
2、病因推断的原则
关联的时间顺序：病因必须发生在疾病之前。
关联的强度：关联强度越大，因果关系的可能性越大。
关联的一致性：不同的研究在不同的人群、地区和时间中得到相同的结果。
关联的特异性：病因与疾病之间有明确的对应关系。
选择患有某病的患者作为病例组，未患该病的个体作为对照组，比较两组人群在过去暴露于某因素的情况。
病因及病因推断
疾病因素模型
该模型在病因分类上操作性强，具 有较强的实践指导意义，没有动 因确定的困难。它将因素分为两 个层次：外围的远因和致病机制 的近因。外围的远因包括社会经 济、生物学、环境、心理行为和 卫生保健因素。
社会经济因素 生物学因素 环境因素 心理、行为因素 卫生保健因素
医学生物学因素 （机制）
寻找病因的条目指南
• 宿主病因：先天 后天
• 环境病因：生物 理、化 社会
充分病因和必要病因
• 充分病因：必然会导致疾病发生的 最低限度的条件和事件。
• 必要病因：是指有相应疾病发生， 以前必定有该病因的存在。
因果连接方式
• 单因单果 • 单因多果 • 多因多果 • 多因多果 • 直接病因和间接病因
二、Mill准则
• 分析流行病学研究的比较推理，主 要应用的是Mill准则(Mill’s cannon) 和统计归纳推理。试图将因果推理 的原则加以系统化的第一人是穆勒 （Mill），他提出科学实验四法， 后人将同异并用法单列，即科学实 验五法：求同法、差异法、同异并 用法、共变法和剩余法。
• 需要注意：如果病因假设清单没有 包括真实的病因，Mill准则就并不 能提供任何帮助。另外，Mill准则 是用于能控制干扰条件的实验类型， 以及假定原因为确定性的必要或充 分条件。对于观察性研究或非确定 性条件，Mill准则需要控制混杂或 作概率性推广。
• 例如，高血清胆固醇是冠心病的危 险因素，高血清胆固醇可产生沉积 于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤 与冠心病的继发关联。另外，E与C 也可以由于相关（因果方向不明） 而产生继发关联。
2.直接因果关联的歪曲
• 如果怀疑的病因（暴露）E与疾病D 既存在直接关联，又存在间接关联 或与其他危险（保护）因素F存在相 关，暴露E与疾病D的直接因果关联 程度或方向将可能受到混杂干扰， 即得到歪曲的关联估计值。E与D的 总关联等于E-D直接关联 同 E-F-D 间接关联之和。如果直接关联与间 接关联混在一起，而将其作为直接 关联的估计，就会出现混杂偏差。
流行病学病因及其推断
条件。 环境因素
1. 生物环境：动、植物及各种微生物 2. 物质环境：空气、水及各种理化因子 3. 社会环境：
• 那些能使人们发病概率增加的因子， 就可认为有病因关系存在，当它们中 的一个或多个不存在时，疾病频率就 下降。
AFB1摄入量与肝癌死亡率的关系
地区
1974-1980年 肝癌死亡率 1/10万 相对比
高发大队 131.4
9.3
AFB1摄入量
mg/年/ 人
6.016
相对比 9.4
中发大队 30.7
2.2 1.197 1.9
低发大队 14.1
1.0 0.638 1.0
共变法(method of concomitant variation)
求同法(method of agreement)
举例： 在肝癌病例中发现均有或相当部分有乙肝 病毒感染标记，表明乙肝病毒是肝癌的必 要条件或具有相当必要性的条件。
求异法(method of difference)
举例： 如在非肝癌病例（对照）中发现均无或相当 部分无乙肝病毒感染标记，表明乙肝病毒是 肝癌的充分条件或具有相当充分性条件。
• 因素出现频率波动时疾病频率或强度也发 生变化
举例： 吸烟与肺癌的研究中，随着吸烟剂量（等 级）的增加，肺癌的OR或RR也增加。
共 变 法
共 变 法
Tampon与TSS
• 1979年美国威斯康星州公共卫生署接到一起罕见 的病例报告：3位女性突然发热，呕吐、腹泻、低 血压、弥散性出疹、脱变、多发性器官损害。中 毒性休克综合症（回忆3年前有7例报道）。
寻找病因的指南清单
流行病学调查资料分析4节
流行病学调查资料分析4节流行病学是研究疾病在人群中发生、发展及其分布的原因，以及制订预防、控制和消灭这些疾病和促进健康的对策与措施的科学。
流行病学是从群体水平研究疾病，现在几乎没有流行病学不研究的病种和医学问题。
是一门研究人类的生理、病理、心理的群体现象的方法学，有着极强的应用性。
流行病学的研究及应用范围极广，使用的方法和技术很多。
流行病学研究方法一、观察法1．描述性研究（descriptive study）：描述流行病学（descriptive epidemiology）提出线索或假说2．分析性研究（analytical study）：分析流行病学（analytical epidemiology）验证所提出的假说。
①病例对照研究--回顾性（retrospective）研究：从疾病（结果）去寻找原因（病因）的方法叫病例对照研究（case-control study）。
病例对照研究的特点1.是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素2.病例对照研究的四大要素：人群、对照、病例和暴露明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓3.对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有总体人群病例不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点4.选择病例原则符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚5.新发病例比现患病例好❖回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确❖新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例❖研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用现患病例❖死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键❖病例的来源决定了对照的来源❖可比性比代表性更重要7. 资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性8. 基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度9. 对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关❖对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样❖病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者②队列（定群）研究--前瞻性（prospective）研究：从有无可疑原因（病因）开始去观察是否发生结果（疾病）的研究方法叫队列（定群）研究（cohort study）。
流行病学病因及病因推断
所以，a 是A的影响因素
例如： 地方性甲状腺肿
如何形成假设
3. Method of concomitant variation 共变法
➢ 如果某因素出现的频率和强度发生变化，某病发生 的频率与强度也随之变化，则该因素很可能是该病 的病因。推理为：
事件（效应,A） 暴露因素 对象(组)1 A1,B,C ------------- a1,b,c 对象(组)2 A2,D,E ------------- a2,d,e 对象(组)3 A3,F,G ------------- a3,f,g
毒素的认识 ＝ 临床现场
○ 東京消防庁
9:08分
毒物中アセトニトリ ル检出
9:12分
与各医疗机构联系
○ 警視庁
9:35分
沙林检出
11:00分
记者招待会发表
病因推断常用标准
criteria of causal inference 4--coherence
一致
饮食脂肪摄入与乳腺癌发病 Correlation between dietary fat intake and breast cancer by country
Semmelweis’ action
If so, something stronger than ordinary soap was needed for handwashing
The maternal mortality rate plummeted.
CAUSE的概念
病因的定义：“A causal relationship would be recognized to exist whenever evidence indicates that the factors form part of the complex of circumstances that increases the probability of the occurrence of disease and that a diminution of one or more of these factors decreases the frequency of that dosure and disease
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流行病学病因推断--逻辑推断的四项法则（流行病学）
（一）求异法
又称"同中求异法"，即从相似的事物中寻找不同的特点。
例如，在上面甲肝暴发调查的例子中，发现许多年龄、性别、职业、饮用水水源都相同的人中，肝炎病人与非肝炎对象的差异是生食毛蚶，则表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素。
（二）求同法
又称"异中求同法"，即从不同的个体或资料中寻找共同的特点。
例如，在上面甲肝的例子中，用求同法发现许多年龄、性别、职业、饮用水水源都不完全相同的病人的共同特点都是生食毛蚶；同理，用求同法也可发现许多非肝炎对象的共同特点都是没有生食毛蚶。
结果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素。
（三）共变法
共变法的理论基础是因果效应的剂量反应关系，因此，如果暴露因素的剂量（水平）发生改变，则它引起的效应（发病率）也应随之改变，在实际应用还应考虑疾病的潜伏期的影响。
因而，如果实际研究中观察到暴露因素与发病率的变化趋势一致，则表明两者间可能存在因果联系。
例如，在上述甲肝的例子中，发现甲肝的发病率与生食毛蚶的量有相同的变化趋势。
（四）排除法
又称为"剩余法"，这种方法适用于危险因素较少而且已知的疾病，即除了已知的危险因素外很少有特例。
例如，在上述甲肝暴发的例子中，已知甲型肝炎的传染途径是经饮水和饮食传播为主的肠道传染病，所以在排除了饮水污染和其他共同的饮食因素外，只有生食毛蚶没有被排除，因此它成为病因的可能性就自然而然地成立了。