肺心病病历模版
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历
姓名: 曲井霞职别：无
性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋
年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市
婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00
民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05
病情陈述者本人靠得住程度：靠得住
主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇伤风常引发咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春天节为甚，且逐年加重，最近几年来犯病时上述病症加重，并显现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉病症明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一样，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否定肝炎、结核等传
染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史
个人史：生于本地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
慢性肺源性心脏病病历模板
1入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
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慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
慢性肺源性心脏病病历模板
1入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
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****1医院姓名： ****科室：中西科住院号： 000000***姓名： ****性别：男年龄：72 岁民族：汉族住址： *****婚姻：已婚出生日期： 1945-04证件号码： ********工作单位：暂无职业：农民详细地址： ******联系电话： -联系人： ****关系：本人入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
慢性肺源性心脏病病历模板
入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
慢性肺源性心脏病病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史; 无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9 C P 92 次/ 分R 22 次/ 分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
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X X X 中医院
入院记录门诊号:
住院号:
科别:神内病房: 床号:
医疗保险号:
神内科住院病历（第1次）过敏史:无
主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查
T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg
发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对
尉氏中医院病历纸
光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
暂缺
初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病
2、肝硬化
代住院医师:
主治医师：
2014、01、12、11:00 首次病程记录
XXX，男，XX岁，农民，以“间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周”为主诉入院。
20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
入院查体:T:37.3℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺满布干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声。
无异常周围血管征。
肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查:暂缺。
初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬化。
诊断依据:1、主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
2、查体：双肺听诊呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
鉴别诊断：肺结核：肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰PPD实验阳性及胸片可鉴别。
诊疗计划：1.完善相关检查（如心电图） 2.改善通气，氧疗；3.控制感染；解痉平喘，止咳祛痰；4.维持水电解质平衡；5.支持及对症治疗。
代住院医师:
主治医师：
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