腹痛待查入院病历(16开)
腹痛待查入院病历(16开)
姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。
（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。
病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。
家族中{有无}{家族病史}及类似病史。
体格检查T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。
腹痛住院病历书写范文
腹痛住院病历书写范文英文回答：I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swellingin the appendix, confirming a diagnosis of appendicitis. The doctors explained that appendicitis occurs when the appendix becomes blocked, leading to infection and inflammation.I was immediately scheduled for an appendectomy, which is the surgical removal of the appendix. The surgery was performed laparoscopically, using small incisions and a camera to guide the surgeon. This minimally invasive approach allows for quicker recovery and less scarring.After the surgery, I was closely monitored for any complications. I was given pain medication to manage the post-operative pain and antibiotics to prevent infection. The medical team ensured that I was able to tolerate oral intake and pass gas, which are signs of normal bowel function.I was discharged from the hospital after a few days, once my condition had stabilized. The doctors provided me with detailed instructions for post-operative care, including wound care, pain management, and dietaryrestrictions. They also advised me to gradually resume normal activities and avoid strenuous exercise for a few weeks.中文回答：我因为剧烈的腹痛被送入医院住院治疗。
腹痛待查入院病历16开
贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号{住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。
（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。
病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号{住院号}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸 20次/分血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
腹痛
入院记录姓名：边玉梅性别：女年龄：63 岁婚姻状况：已婚民族：汉职业：无出生地：内蒙古病史陈述者：患者本人入院时间：2008-08-26 19：10 记录时间：2008-08-26 21：00病史主诉腹痛头晕恶心呕吐4小时余。
现病史该患者4小时前前无明显诱因出现腹痛，呈间断性绞痛，以中腹部为著，伴头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，无寒战，高热，黄疸，速来我院就诊，以“腹痛原因待查？”收入院。
自发病以来，饮食差，睡眠可，二便正常。
既往史身体健康。
否认高血压、心脏病及糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。
否认手术及外伤史。
否认吸烟及饮酒史。
体格检查体温36.0℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压125/90mmHg。
一般状态尚可，发育正常，营养一般，表情自如，神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官（-），颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，无明显增强或减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音尚清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率72次/分，心音有力节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部及肛门详见外科情况。
脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无红肿畸形，活动自如。
双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。
【专科情况】：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
全腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。
肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；叩诊呈鼓音，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；闻及肠鸣音尚可，约3次/分，未闻及振水音。
【辅助检查】：待回报初步诊断腹痛原因待查？崔利军2008年08月26日首次病程记录2008年08月26日 21:00边玉梅，女性，63岁，因腹痛头晕恶心呕吐4小时余于2008年08月26日19：10入院。
最新腹痛待查入院病历(16开)
姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。
（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。
病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。
家族中{有无}{家族病史}及类似病史。
体格检查T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
[精选]腹痛待查入院病历(16开)资料
![[精选]腹痛待查入院病历(16开)资料](https://img.taocdn.com/s3/m/13b5753b804d2b160a4ec007.png)
姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。
（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。
病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。
家族中{有无}{家族病史}及类似病史。
体格检查T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：{姓名}职业：{职业}
性别：{性别}工作单位：{工作单位}
年龄：{年龄}住址：{住址}
婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}
出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}
民族：{民族}记录日期：{记录日期}
病史
主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）
现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。
（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。
病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。
既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}
月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。
家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。
家族中{有无}{家族病史}及类似病史。
体格检查
T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg
一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。
皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜{皮肤粘膜色泽}，{有无皮疹}皮肤表面见{皮疹颜色情况}{皮疹类型情况}。
{有无皮下出血}。
毛发状况：{毛发分布情况}，皮肤{湿度}，弹性{弹性}，{有无水肿},{水肿描述}，{有无肝掌}，{有无蜘蛛痣}，位于{蜘蛛痣位置}。
淋巴结：{全身浅表淋巴结是否触及}{淋巴结位置}可触及{数值}个淋巴结，{数值}cm-{数值}cm大小。
头部：头颅：{头颅畸形}，头皮{头皮}，眼:眼脸{眼睑}，{眼球描述}{左右眼}{眼球异常}，结膜{结膜}，{角膜描述}{左右}{角膜异常}，{巩膜情况}，双侧瞳孔{瞳孔},直径{数值}mm，左侧直径{数值}mm，右侧直径{数值}mm,对光反射及调节反射均{反射情况}，耳：{耳廓有无畸形}{左右耳廓}{耳廓畸形}，{有无乳突压痛}{左右乳突}乳突压痛，外耳道{是否通畅}，{有无}分泌物，鼻：{鼻外观}，{鼻中隔}，{嗅觉}，{副鼻窦有无压痛}{左右副鼻窦}副鼻窦区{触及与否}{描述程度}压痛，{鼻塞}，{鼻分泌物}，{有无}鼻翼煽动。
口腔：口唇{唇状态}，{口腔黏膜}{口腔黏膜位置}{口腔黏膜病变}，腮腺导管开口{腮腺导管口}，伸舌{伸舌情况}，齿龈{齿龈}，{齿列}，{扁桃体异常}{左侧右侧扁桃体}{扁桃体肥大}，{扁桃体表面}，{悬雍垂情况}，{咽有无异常}{咽部位置}{咽部异常}，{声音状态}。
颈部：颈{颈部情况}，{有无}抵抗感，气管{气管}，颈静脉{颈静脉}，肝颈静脉回流征{肝颈静脉回流征}，颈动脉{颈动脉情况}，{甲状腺是否异常}，{甲状腺异常硬度}，{甲状腺压痛}，{甲状腺震颤}，{甲状腺杂音}。
胸部：{胸廓情况}，{呼吸节律情况},肋间隙{肋间隙情况},胸壁{胸壁情况}，{胸骨叩痛情况}。
{双乳是否对称}，{未可触及包块}，于{何侧-乳腺}乳{方位-胸部}可及一{数
值}x{数值}cm大小肿物，{质地-胸部}，{边界-胸部}，{活动度-胸部}，{有无压痛}。
肺：视诊：呈{呼吸类型}，呼吸运动{呼吸运动情况}，{肋间隙是否异常}{肋间隙位置}{肋间隙情况}。
触诊：语颤{语颤情况}，{胸膜摩擦感}{肺触诊位置}可触及胸膜摩擦感，{有未}触及皮下捻发感。
叩诊：{双肺叩诊音}{左右}{胸前径线}{肋间隙位置}{叩诊情况}。
听诊:{双肺呼吸音}{肺听诊的位置}可闻及{呼吸音}，{是否闻及干湿啰音} {肺听诊的位置}可闻及{罗音}，{有未}闻及胸膜摩擦音，{语音传导}{肺听诊位置}语音传导{描述强度.语音传导}。
心：视诊：心前区{有无}隆起，{心尖搏动},心尖搏动位于{肋间隙位置}左锁骨中线{内外}{数值}cm,心前区{有无}异常搏动。
触诊：{心尖搏动情况},{是否触及}震颤，{有无}心包摩擦感。
叩诊：心界{心界情况}。
听诊：心率：{数值}次/分,{律齐是否},{心音情况},{P2A2情况}，{瓣膜区}{是否可闻及心脏病理性杂音}{心脏杂音程度}{杂音时期}{杂音的性质}杂音，{传导方向}传导,{是否闻及额外心音}{额外心音},{是否可闻及}心包摩擦音。
大动脉及血管：{周围血管征.检查}。
腹部：视诊：{腹部外形}，{有无}胃肠型及蠕动波。
{腹部体表位置}{是否可见}{腹部诊视}，脐{脐部情况}，腹（胸式）式呼吸{呼吸情况}。
触诊：{腹部情况}，{有无}液波震荡，{有无}震水声，{腹部肿块描述}，位于{腹部体表位置}，{肿物形态}，大小约{数值}cm ×{数值}cm，{硬度程度}，{包块有无压痛}，{与周围组织粘连},{肿物活动度}，{有否搏动}。
{有无腹部压痛}{腹部体表位置1}及{有无反跳痛}，{有无肌紧张}。
{肝脏是否可触及}，位于右锁中线肋下{数值}cm，剑突下{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，边缘{趋势描述-厚薄}，{有无压痛}。
胆囊肋下{胆囊状态}，大小约{数值}×{数值}cm，{有无}压痛，Murphy征{阴性阳性}。
{脾脏肋下是否可触及}，约{数值}cm，{硬度程度}，表面{光滑粗糙}，{有无压痛1}。
肾{可否触及}，{硬度程度}，{光滑粗糙1}。
叩诊：肝浊音界{肝浊音界情况},肝上界位于右锁骨中线第{数值}肋间，移动性浊音{移动性浊音性状}，{肾区叩痛}。
听诊：肠鸣音{肠鸣音}，{有无气过水声}，{有无腹部血管杂音}{腹部部位}{腹部杂音}。
肛门、直肠和外生殖器：{是否检查}。
脊柱四肢:脊柱{脊柱情况}，{脊柱活动度}，{有无}{脊柱位置}压痛及叩击痛。
四肢{脊柱活动度}，{有无畸形}{四肢部位}{四肢有无畸形}，{关节部位}{关节状态}，{脊柱活动度}，{皮肤温度情况}。
{四肢异常状态}，{双下肢水肿描述} 双下肢{水肿程度}{水肿描述}。
神经系统：{腹壁反射情况}，{双侧}{肌腱}反射{反射程度}，{四肢}肌力{肌力等级}级，{双侧}{HBC征}{阴阳性状}。
实验室及其他检查
初步诊断:{诊断列表}
{诊断列表}
{诊断列表}
诊断医师：{实习医生签名}
确定诊断:{确定诊断列表}
确定日期: {确定日期}
确定医师：{主治医师签名}
修订诊断:{修订诊断列表}
修订日期: {修订日期}
修订医师：{住院医师签名}
补充诊断:{补充诊断列表}
补充日期: {补充日期}
补充医师：{主任医师签名}。