肾内科品管圈活动成果报告

鱼骨图
七、对策拟定
八、对策实施与检讨
对策一
对策名称
加强安全意识、提高护士交接班的准确性
主因分析
护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假
后，治疗的执行情况的交接不严格
改善前：
对策实施
1.安全意识差
负责人：李娟 孙丹丹
2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录 实施时间：9.15-10.11
对策内容：
实施地点：肾内科病房
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关
的
药房发药
工
办公护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
改善前数据收集
调查时间:04月01日—06月30日 调查地点:肾内科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口
服给药缺陷的原因（如右图） 调 查 者:李娟、耿立艳、孙丹丹、 调查次数: 2500次 护士发药错误次数:10次（包括未形成
肾内科品管圈活动成果报告
改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率 活动单位：宿迁市人民医院肾内科 活动时间：2014年6月至2014年11月
一、圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈徽
圈员报名
（一）圈的组成
QCC成立时间：2014年6月 圈名：蚕豆圈 QCC成员（共计8人） 辅导员1人：桓雪莱（由具有一定管理能力的副主任护师担任）
80
100.00%
70
90.00%
80.00%
60 70.00%
50
60.00%
40
50.00%
30
40.00%
30.00% 20
20.00%
10
10.00%
0 持续督导 患者及家 用药宣教 制度执行 缺乏用药 不到位 属因素 不到位 不到位 相关知识
影响次数
48
累计百分比 36.94%
40 67.71%
第一轮 结果 第二轮 结果
投票
投票
5
2
1
1
1
1
5
4
5
1
5
1
（三）圈徽
（四）圈徽 的 涵 义
▪ 图案中的蚕豆代表肾脏 ▪ 蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉心照
护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。 ▪ 红色象征着活力、意志力。 ▪ 从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充满活
4
64
8
4
团队精
神 自我 犹豫 体会 互助 团结 72
9
80
10
1
发掘问
题 放任 注意 提出 思考 求解 48
6
64
8
2
责任感 淡薄 不足 一般 稍强 强烈 56
7
72
9
4
注：1.全体全员共8人，分别就各评分项目之标准自我评价。 2.每项没人评分最高10分，最低1分。
效果确认——无形成果雷达图
责任感 发掘问题
分数 上级政策
1 没听说过 评
价
说
3
偶尔告知
明
5
常常提醒
可行性 不可行
可行 高度可行
紧迫性 半年后再说
明天再说 分秒必争
圈能力 需多个单位配合
需一个单位 能自行解决
注：以评价法进行选题活动，共8人参与选题过程，所有圈员依评价项目进行打分：5分最高， 3分普通，1分最低，然后将备选主题的分数求和，总分最高者为本次活动主题。
80.00%
10
60.00%
40.00% 5
20.00%
0
0.00%
持续督导 患者及家 用药宣教 制度执行 缺乏用药
不到位 属因素 不到位 不到位 相关知识
缺陷次数 16
3
6
1
0
累计百分比 61.54% 73.08% 96.16% 100.00% 100.00%
缺陷次数 累计百分比
效果确认——有形成果
2
1
2
0 改善前
改善后
九、效果确认
改善后数据收集
▪ 调查时间: 2014年10月16日—11月18日 ▪ 调查地点: 肾内科 ▪ 调查方式: 自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因 ▪ 调 查 者: 李娟、耿立艳、孙丹丹、袁柳 ▪ 调查次数: 1856次 ▪ 护士发错药次数: 1次 ▪ 患者漏服药次数：16次 ▪ 患者未正确服药：8次 ▪ 患者擅自减药或加药：1次 ▪ 出 错 率: 1.4%
▪
改善前-改善后
▪ 目标达标率= ———————— ×100%
▪
改善前-目标值
▪
5.Biblioteka Baidu%-1.4%
▪ 目标达标率= —————×100% =104.11%
▪
5.2%-1.55%
效果确认——有形成果
▪
改善前-改善后
▪ 进步率= ———————— ×100%
▪
改善前
▪
5.2%-1.55%
▪ 进步率= ———————×100% =70.19%
▪
5.2%
效果确认——无形成果雷达图评分表
评价项 目 1～2
评分标准 3～4 5～6 7～8
改善前
改善后
9～10 总分 平均分 总分 平均分 活动成长
QC手法 不懂 知道 了解 运用 活用 16
2
72
9
7
沟通协
调 独断 询问 谘商 协调 积极 64
8
72
9
1
脑力激
荡 普通 沉思 提出 延伸 潜能 32
（一）选题过程（矩形表）
项目名称
上级政 可行性 策
降低口服给药缺陷率 降低护理文件书写错误率
40
39
40
38
提高护士洗手依从性 提高输液穿刺成功率 加强实习生带教规范性
38
32
32
28
36
34
紧迫性
40 24 25 20 30
圈能力
32 40 40 40 22
综合判定
151 142 135 120 122
1.完善宣教资料；
2.运用多种方式向患者讲解正确的意义，尤其
是降压药、激素等更是必须严格按医嘱服药；
3.加强重点时间的宣教，如患者入院时、进餐
前、外出检查前、护士巡视病房时。
4.每月为患者及家属举办1~2次口服药知
识讲座。
PD
对策处置：
AC
实施效果良好，继续维持。
效果确认：
6
5
沟通交流不到位
4
3 5
1 .利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，
每周1-3次；
2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时
提醒服药；
3.应用交接班备忘表，将未完成的工作记录在提 示本上，交给下一班完成，双方签字确认；
4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对 未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。
PD
对策处置：
改善前数据分析
原因
缺陷次数
持续督导不到位 巡视关心不够
48
患者及家属因素
40
用药宣教不到位
26
制度执行不到位
10
护士缺乏用药相关知识
6
百分比
36.94% 30.77% 20.00% 7.69% 4.60%
累计百分比
36.94% 67.71% 87.71% 95.40% 100.00%
改善前柏拉图
安全意识淡薄 主动巡视意识欠缺 护士缺乏用药 相关知识
人员
制度
查对制度未落实
外出检查无备忘 核对程序简单
执行医嘱制度未落实 交接班执行不力
对患者督促 病人
不及时
对年
护士配备不足
轻护 士不
信任
发药速度过
快，缺乏责
任心
其它
口服给药缺陷
宣教资料不完善 对病人及家属用药 知识宣教不足
宣教方式单一
病人依从性差
圈长1人：李娟（由具有一定组织能力的主管护师担任）
副圈长1人：耿立艳（由专科护理理论知识水平较高的责任护理 组长担任）
圈员5人 ： 其中主管护师1人，护师2人，护士2人
（二）圈名的确定过程
蚕豆圈的形成－－圈名的确定
候选圈名
太阳圈（孙丹丹） 微笑圈（袁柳） 游泳圈（韩婷婷） 护肾圈（桓雪莱） 烛光圈（李娟） 蚕豆圈（耿立艳） 守护圈（卢冰冰） 关爱圈（陈静）
1.经由效果确认，该对策有效。 2.交接班备忘表执行情况良好。
A C 效果确认：
6
护士风险5 意识增 交接班不完善
强，均能4 严格执
行口服给3 药流程 5
和交接班2 制度。
3
1
0 改善前
改善后
对策二
对策名称 主因分析
提高护士思想重视程度 1.主动观察意识差 2.持续督导不及时
改善前：
对策实施：
1.主动观察意识差
26 87.71%
10 95.40%
6 100%
0.00%
影响次数 累计百分比
结论：
发生缺陷数130例，缺陷率为5.2%。 发生缺陷数的130例中，护士持续督导不到位及巡视关心不够48例，占36.94%；患者及家属因素40 例，占30.77%；用药宣教不到位16例，占20%。依据柏拉图二八定律，将此三种情况列为本期活动 的改善重点。
改善后数据分析
原因
缺陷次数 百分比
累计百分比
持续督导不到位 巡视关心不够
患者及家属因素 用药宣教不到位 制度执行不到位 护士缺乏用药相关知识
16
61.54%
3
11.54%
6
23.08%
1
3.84%
0
0%
61.54%
73.08% 96.16%
100% 100%
改善后柏拉图
20
120.00%
100.00% 15
识
改善前数据分析
▪ 2014年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患者及 家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对制 度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关知 识，患者及家属因素等。
▪ 130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及家 属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占10例； 护士缺乏用药相关知识占6例。
负责人：卢冰冰 陈静
2. 巡视患者的主动性差
对策内容：
实施时间：09.15-10.11 实施地点：肾内科病房
1.加强对护士的培训，督促其加强患者安全管
理意识，提高对患者的巡视及观察主动性。
2.结合案例分析，使护理人员意识到口服药漏
服的危险性。
3.对因有特殊原因未能按时服药的患者加强巡
视。
对策处置：
实施效果良好，继续维持。
PD
A C 效果确认：
1.护89 士主动护巡士视责意任心不强 7
识56 增强，责任心
4
8
提23 高。
1
3
0
改善前
改善后
对策三
对策名称 主因分析
提高健康宣教知晓率 1.宣教资料不完善；2.宣教方式单一
改善前：
对策实施：
1.宣教材料不完善； 2.宣教方式单一； 3.宣教时间灵活性差。
对策内容：
负责人：袁柳 韩婷婷 实施时间：2012.08 实施地点：肾内科病房
五、目标设定
▪ （一）目标值设定 ▪ 口服给药缺陷率≤1.55% ▪ （二）设定理由
▪ 目标值=现况值-（现况值×重点改善值×圈能力）
▪
=5.2-（5.2 ×87.71%×0.8）
▪
≈1.55
6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
改善前
改善后
改善前 改善后
六、 解 析
方法
给药风险培训不足 护士培训不到位
QC手法 10 8 6 4 2 0
团队精神
沟通协调 脑力激荡
改善前 改善后 成长值
标准化
类别 管理办法
作业名称： 降低住院患者口服给药缺陷率作业书
编号：QCC-1
主办部门： 宿迁市人民医院肾内科病房
一、目的：降低住院患者口服给药缺陷率 二、适用范围：病房所有护理人员 三、作业内容 1、新入院患者 （1）向新入院患者强调正确服药的重要性； （2）利用卡片等宣传材料为患者做好健康宣教，使患者了解药物的名称、作用、用法及注意事项等。 2、住院患者 （1）对需服药患者做好评估，了解患者就餐时间，主动巡视、询问。 （2）服药后服药单签字，检查服药单签字情况，对未签字的治疗及时询问患者是否服药，如尚未服药询问何时服 药，保证治疗的完成。 （3）应用“交接班备忘表”，每位责任护士下班前，将未完成的护理工作及注意事项在备忘表上注明，交接给下 一班的护士，双方签字确认，保证治疗安全。 3、外出检查未归患者 做好交接班，患者回病房后及时协助其服药。 四、附则 1、实施日期：2014年12月1日起全面实施 2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订
事实的隐患事件） 患者漏服药次数：88次 患者未正确服药：26次 患者擅自减药或加药：6次 出 错 率: 5.2%
口服给药错误原因
口
护
日
服 给
持
巡
药续视
错督关
期
误 例
导 不
心 不
数到到
位位
患 者 及 家 属 因 素
用 药 宣 教 不 到 位
制 度 执 行 不 到 位
士 缺 乏 用 药 相 关 知
记 录 者
修订次数： 修订日期： 制定日期：2014.11.25
核定
审核
主办人
类别 管理办法
标准化
作业名称： 口服给药操作规范作业书
一、目的：保证患者安全，正确服用药物。
编号：QCC-2
主办部门： 宿迁市人民医院肾内科病房
二、适用范围：病房所有护理人员
三、作业程序及内容（流程图） 四、附则 1、实施日期：起全面实施。2、修据：本标准根据工作情况随时修订 。
力。
（五）圈活动特点
▪ 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜 能。
▪ 圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出 谋策划 。
二、主 题 选 定
小组成员发言：简要介绍自己在临床实践 过程中发现的实际护理问题，提炼主题并 阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列 出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题
（二）本期活动主题
（三）选题理由
▪ 对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高 患者满意度；
▪ 对医院：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一；
▪ 对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院 最低期待。
三、活动拟定计划表（甘特图）
四、现 状 把 握
与
开始
医生开具医嘱
主