原发性肝癌

肝癌的并发症
• 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% • 上消化道出血: 占死因15.1% • 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝
癌死因的10% • 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、
肠道感染等
六、实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆我国肝癌病例中半数以上AFP>400μg/L; ◆目前没有其他肿瘤标记物的特异性可与之媲美； ◆AFP检测较少依赖影像学设备、技术。
• 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿 海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江 苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上
• 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。 • 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
二、肝癌的病因和发病机制
• 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 • 肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可
生素K治疗不能纠正等。
规则性肝切除术
规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行 分叶分段施行手术，也指广泛的肝切除、肝 叶切除和肝段切除。
不规则性肝切除术
• 不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段
解剖（但也要顾及肝内管道的解剖学特点），在距 肿瘤1-2cm处做肿瘤切除，也称局部根治性切除。东 方肝胆医院报道的5524例肝切除中， 60％以上为局 部根治性切除。
％以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病
情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生
化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，
应及时予以纠正。
• 腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不 仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感
染等，及时发现，及时处理。
• 体位：麻醉清醒后取半卧位
原发性肝癌 (primary liver cancer,PLC)
肝细胞癌
(hepatic cell carcinoma,HCC)，
占90％以上ຫໍສະໝຸດ 胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma，CCC)，
约占10％
混合细胞癌，罕 见
一、肝癌的流行病学
• 世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。
• 腹腔镜检查 • 剖腹探查
诊断标准
• 凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的 肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作 其他检查，争取早期诊断
• 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记 阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每 年1～2次是发现早期肝癌的重要措施
型的转移病灶为牛眼征改变。
• 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。 • 肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT
可见子囊，边界清楚。
• 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。
八、肝癌的治疗
• 手术切除治疗：是我国目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者 均应不失时机争取手术切除。
肝癌和肝硬化的关系
• 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 • 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬
化 • 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝
硬化占73.3% 国际上公认的公式（三部曲） HBV 0r HCV肝硬化肝癌
临床分期
I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）率70% 以上。
5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸 磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（A LP- I）。
影像学检查
① B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部 位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等， 其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘 米或更小的病变，是目前较好有定位价 值的非侵入性检查方法。
• 活动：为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期下床活动。术后24小时卧床休息
4. 纠正水电解质平衡、酸碱紊乱；
5. 术前积极护肝治疗；
手术前准备 6. 术前1-2天口服抗生素，抑制肠道细菌；
7. 合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肺 肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前空 腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11m mol/L左右；
8. 术前胃镜提示糜烂性胃炎、胃或十二指肠球部溃 疡，应用H2受体拮抗剂，有助于防止术后发生 应激性溃疡出血
手术前准备 2. 对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。
贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红蛋白 达110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝脏疾 病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出血， 亦需维持血红蛋白在80g/L以上为安全；
3. 术前静脉注射维生素B、C、K，对于凝血时间延 长者，术前应加大维生素K的用量；
HBV 我国HCC病人，95%有乙肝病毒感染背景， 30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg 阳性发生 肝癌较阴性者高6～50倍；我国肝癌病人中单 纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可 改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可 能有关。
HCV 我国：HCC 中10%有丙肝病毒感染背景；H CC中很多病人为HCV+HBV感染。
影像学检查
④ 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿， 可获得横断面、冠状面和矢状面图象， 对良、恶性肝占位病变，特别是与肝 血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即 可显示肝静脉和门静脉。
其他检查
• 肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意 义，目前多采用在B型超声或CT引导下行细针穿 刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤 破裂和针道转移等危险。
感染。
肝切除术及围手术期处理
• 肝切除术适应症：
• 病人全身情况良好，无严重的心肺肾等重要脏器 的器质性病变；
• 肝功能正常或基本正常，无黄疸、腹水； • 肿瘤局限于肝的一叶或半肝，或肿瘤侵犯肝脏三
个叶但余肝无明显肝硬化，并代偿性增大； • 无远处脏器广泛转移；肿瘤未严重侵犯第一、二、
三肝门。
肝切除术及围手术期处理
• 依据：1.我国肝癌90％合并慢性肝炎或肝硬化；
2.门静脉转移基础，大量切除肝实质不能显著预防 肝癌的复发和转移；
3.骑跨肝叶肝段的肝癌多见； 4.解剖学发现肝内血管各自有充分的侧枝循环，不
规则性肝切除并不会造成残留肝缺血或坏死。
手术前准备
• 手术前处理原则：
1. 患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低 脂肪饮食以增加营养，最好每天给予2500-3500Kcal热 量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者 的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬 化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉适量补充葡萄糖 (10％-25％葡萄糖注射液500-1000ml）和胰岛素，不仅 提供能量，减少体内蛋白质的分解．还可增加肝糖原储 备．同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。
• 下列情况不宜剖腹探查：
• 肝癌已有远处广泛转移； • 病变为弥漫性，或肝癌已超过肝的两叶以上伴有明显肝
硬化，或一、二、三肝门已受严重侵犯； • 合并严重肝硬化或肝功能处于失代偿状态，出现黄疸、
腹水或恶液质； • 伴有明显的心肺肾等器质性疾病，不能耐受手术； • 伴有严重的出血倾向，凝血酶原时间低于50％，经用维
◆诊断标准： ●AFP>500μg/L持续 1月 ●AFP>200μg/L持续 8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤
2.r-GT及 r-GT II ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%
3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC 67% （+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌 有早期诊断价值。
临床分型
单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高
四、肝癌的转移途径 • 肝内播散：肝内转移最早、最常见，
门静脉、肝静脉、胆管癌栓。 • 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 • 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、
能在肝细胞再生过程中发生。 • 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 • 饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关
沟溏水：60～101/100000 井水：0～19/100000 • 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 • 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
微量元素：铜、锌 钼
肝癌和HBV、HCV的关系
主动脉旁、锁骨上淋巴结等。
• 直接侵犯和腹腔播种
五、肝癌的临床表现
• 早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被
忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。
五、肝癌的临床表现
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出血，产 生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大 小不等的结节。 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、 乏力、营养不良和恶病质。 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血 钙、高血脂等 转移灶症状
• 肝移植治疗：总体效果不甚理想，主要原因是移 植后的复发
• 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、 射频消融
• 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放 射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著 提高
• 靶向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 • 中医中药 • 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、