南京市医疗保险实施细则

关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知第一章总则第一条根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。

市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。

市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。

第二章城镇职工基本医疗保险第三条城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。

本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。

鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

第五条在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。

退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。

“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇，以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。

第六条用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。

用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后，由经办机构按规定结算。

预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户，期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。

灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

第七条在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，用人单位以本单位全部职工工资总额为单位缴费基数。

职工个人月平均工资低于省、市政府规定标准60%的，以60%为基数缴纳；超过300%以上部分，不作为缴费基数。

灵活就业人员由个人按省、市政府确定的缴费基数的11%缴纳。

第八条用人单位如发生分立、合并或终止，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内，到劳动保障监察部门办理变更或注销手续。

职工数当月有增减的，用人单位应按规定及时到社会保险经办机构办理人员变更手续。

第九条用人单位与职工解除或终止劳动关系，在办理社会保险关系中止手续后，就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇；其重新就业时，在新录用单位续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。

就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的，享受基本医疗保险补贴，基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。

失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费，继续享受基本医疗保险待遇。

在领失业保险金的失业人员领取期满后，本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系，不再享受基本医疗保险待遇。

第十条职工（含灵活就业人员）在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的，其基本医疗保险缴费年限可合并计算。

职工调离本市，在办理社会保险关系终止手续后，医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。

职工从外地调入本市的，按规定重新办理参加医疗保险相关手续。

第十一条用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休（职）的人员，在用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的9%为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

其中，因病或非因工致残，经劳动能力鉴定为完全丧失劳动能力的参保人员补缴的退休年龄为男满50周岁，女满45周岁。

按国家规定办理提前退休的其他人员补缴的退休年龄为男满60周岁，女满50周岁。

第十二条统筹基金按下列比例划入个人帐户：35周岁及以下，按本人缴费基数的1%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的1.7%划入；退休（职）人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入；其中，月划账金额低于50元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），其差额部分由统筹基金补足到50元/月；70周岁以上退休（职）人员月划账金额低于60元的，补足到60元/月；建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的，补足到70元/月。

第十三条用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当在参保首月为参保人员缴纳一次性启动资金，标准为在职职工每人200元，退休（职）人员每人300元。

一次性启动资金可全额划入参保人员个人帐户，也可由用人单位以现金形式支付给参保人员。

用人单位以现金形式支付的，须向医疗保险经办机构备案。

第十四条退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位参加城镇职工基本医疗保险，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金，缴费标准由市劳动保障部门根据省、市政府规定确定并向社会公布。

第十五条职工办理退休手续时，如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（男满30年，女满25年）不足的，应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

补缴费用原则上由用人单位承担，双方发生争议的，按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。

补缴部分不补划个人帐户。

参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

第十六条灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。

在符合下列条件时，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：（一）已按国家规定办理退休手续，并按月享受基本养老保险待遇；（二）缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年；（三）正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于10年。

凡不足上述缴费年限规定的，在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

补缴部分不补划个人帐户。

灵活就业人员的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视同基本医疗保险缴费年限。

实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。

第十七条与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处理。

第三章城镇居民基本医疗保险第十八条凡属参保范围的城镇居民，应在每年1月至10月到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保登记手续。

城镇居民在办理参保登记手续时，需携带户口簿、身份证。

下列几类人员参保时还需提供以下证明材料：（一）享受最低生活保障待遇人员需携带《南京市城市居民最低生活保障金领取证》。

享受最低生活保障待遇人员以每年10月底民政部门在册名单为准。

（二）一级、二级重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》。

一级、二级重度残疾人是指：评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。

（三）列为民政部门的重点优抚对象需携带由户籍所在地的区民政局出具的证明。

（四）特困职工子女需携带有效期内的《特困职工证》。

（五）孤儿由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。

（六）年满16周岁以上的在校学生需携带《学生证》。

（七）外来务工人员子女需携带父母一方《暂住证》、父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的相关证明。

（八）无固定职业、无稳定收入、无社会保险的“其他居民”需携带居住地街道办事处出具的证明。

（九）“老年居民”指参保当年12月31日（含）前男年满60周岁、女年满55周岁的居民。

出生日期以本人身份证为准。

第十九条列入财政补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿，由户籍所在地街道劳动保障所每年进行一次公示，公示后报相关职能部门审核确认，公示时间为7天。

第二十条市属民办中等职业学校的学生和市属高等院校举办的成人教育在校学生参照学生儿童规定参保（其中非本市户籍的学生财政不予补助）。

16周岁以下非在校的本市城镇居民可参照学生儿童参保。

第二十一条参保老年居民、其他居民、学生儿童的筹资标准和财政补助额度另行制定。

市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。

第二十二条参保居民在街道劳动保障所办理参保登记后，领取银行缴费卡，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期参保费用，由指定银行代扣代缴。

第二十三条每年11月1日至12月25日为居民医保缴费期，已办理参保手续并在规定缴费期内足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇。

未按时足额缴费的，不享受居民医保待遇。

第二十四条凡户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民，由个人按规定的标准全额缴纳参保费用。

户籍由江宁区、浦口区（原江浦县）、六合区（原六合县）、高淳县、溧水县迁入市本级行政区域的城镇居民，与市本级统筹地区城镇居民享受同等待遇。

第二十五条新生儿（出生12个月以内）6月30日（含）前参保的缴纳全年费用；7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。

第二十六条18周岁以下学生儿童和职工供养直系亲属，参保缴费后由街道劳动保障所提供缴费凭证，其父母所在单位或供养单位按有关规定予以报销。

其门诊、门诊大病和住院医疗费用的个人自付部分，可根据“男单女双”的原则由父母所在单位按规定予以报销，资金从原渠道解决。

第四章农民工大病医疗保险第二十七条已参加农民工工伤保险的人员，可按规定参加农民工大病医疗保险。

用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。

第二十八条农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。

对建筑行业（含装饰、装潢）以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的，暂按工程项目总造价的3.3‰计缴，并视情况不定期调整。

第二十九条参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。