泌尿外科教学病例讨论记录
泌尿系结石病例讨论
饮水方法
注意 餐后2～3 h饮水 饮水方法： 结石成分的排泄多在夜间和清晨出现峰，因此，除白天饮 水外，睡前、睡眠中起床排尿后也须饮水
注意 一般1次饮300～500ml
饮食指导
1.宜低钙及低草酸饮食。 2.低磷饮食 3.多食黑木耳 黑木耳中富含多种矿物质和微
4.抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、肾钙 素等微量 元素可以抑制晶体形成和聚集，这些物 质减少时可促进 结石形成。
病因
二、泌尿系统局部因素
• 尿液瘀滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改 变、肾下垂等原因均可以引起尿液的瘀 滞，促结石形成。
• 尿路感染：泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、 脓块等 均可成为结石的核心，尤其与磷酸镁按和硫酸钙结石的形 成有关。
既往史：体健
辅助检查
• 查腹平片示：小骨盆腔左侧高密度影，结石不除外 • 腹部超声示：左肾结石伴积水，左输尿管结石伴扩张 • 尿常规：RBC30-40/HP，WBC3-5/HP • 治疗建议：体外冲击波碎石治疗
临床诊断：左输尿管结石 辩证分型：湿热蕴结
护理
体外 碎石
肾绞 痛
生活 指导
饮食 指导
预防
结石的成分
流行病学
• 尿石症以25~40岁多见，男女比约 为3：1 • 某些特殊人群，如高温作业得人、 飞行员、外科医生、办
公室工作 人员等发病高 • 发病又明显的地区差异，我国长 江以南多见，热带、干燥
地区或 水质中含钙高的地区，尿路结石发病多。 • 饮食中动物蛋白过多，精制糖多，纤维少者，上尿路结石
• 尿路异物：长期留置尿管、小线头等可成为结石的核心而 逐渐形成结石
泌尿外科病例讨论
入院后需行哪些检查？鉴别诊断
01
做何治疗？
02
病例二
1尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。
X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。
4膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。
3 B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。
病例一
入院检查： 泌尿系统CT见： 左肾积水
01
病例一
02
肾分泌造影
逆行尿路造影
病例一
请做出诊断？需要与那些疾病鉴别 治疗方案？
问题
诊断：肾盂输尿管连接处梗阻
鉴别：
上尿路结石，
肾囊肿
输尿管狭窄(外伤或手术后外伤或手术后)
有部分肾功能者，尽量保肾，行肾盂输尿管连接处狭窄切除， 多余肾盂切除，输尿管与肾盂整复吻合术。
03
01
02
04
【辅助检查】
病例二
病例二
1
5核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。 6 CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。
2
病例二
辅检：我院泌尿系B超示：左输尿管上段结石并左肾重度积水
尿常规：隐血3+，白细胞-
尿路平片（KUB）考虑左输尿管上段结石
行泌尿系CT：左输尿管上段结石并左肾积水。
病例四
01
入院诊断：血尿原因待查 思考：引起泌尿系统血尿因素？
02
病例四
鉴别诊断： (1) 上尿路肿瘤：肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤出现的血尿和膀胱肿瘤相似，都表现为无痛性全程肉眼血尿。膀胱肿瘤血尿可同时伴有膀胱刺激症状，有时影响排尿，可以尿出血块或“腐肉”。但肾脏或输尿管肿瘤一般没有膀胱刺激症状，排尿通畅，尿出的血块呈条状，不含“腐肉”。通过影像学检查以及膀胱镜检查可以区分血尿的来源。需要注意的是部分膀胱肿瘤可合并有上尿路肿瘤。
泌尿外科病例讨论
泌尿外科病例讨论1.闭合性肾外伤的急诊处理原则？（1）患者入院后，首先要给与患者正确而快速的判断患者的伤情，及时的做出肾损伤的诊断。
（2）检测血压、脉搏、心率、及生命体征是否平稳（3）快速建立静脉通道，保证静脉通道通畅（4）及时有效的做各种辅助检查以明确诊断（5）血尿常规及配血、输血等治疗措施（6）诊断明确，患者生命体征平稳，收入院治疗（保守或手术治疗）2.那几级肾挫裂伤可保守治疗？闭合性肾损伤的病理分类：（1）肾挫伤：肾实质微小血管破裂、实质瘀血、包膜下小血肿。
临床上有镜下血尿。
（2）肾部分裂伤：肾实质裂口可通向肾盏肾盂，肉眼血尿严重。
若裂口通向肾包膜之外，可有肾周血肿，腰部可出现肿块。
（3）肾全层裂伤：肾实质裂口累及全层，可有尿外渗及肾周血肿，血尿亦严重。
（4）肾广泛裂伤：肾内、外出血量多，血尿严重，若尿全部外渗亦可无血尿，但腰部有较大包块。
几乎都有休克。
（5）肾蒂损伤：肾蒂可断裂或肾血管内膜损伤。
肾蒂断裂可造成猛烈出血、肾血管内膜损伤可致血栓形成。
闭合性肾创伤的治疗包括保守治疗和手术治疗，其取决于肾创伤的程度，应尽可能保存损伤的肾脏。
密切观察病人的神志、面色、体温、脉搏、血压、尿、颜色和血常规变化是正确处理肾创伤的前提。
I、Ⅱ级创伤诊断明确，采取保守治疗，并密切观察病情的变化,Ⅱ一Ⅳ级肾挫伤和(或)肾蒂伤，已丧失保留肾脏的条件，在诊断明确又了解对侧肾功能正常的情况下，可及时手术切除创伤严3.重症外伤患者如何沟通？（1）医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。
并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
（2）如为重症患者，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。
（3）结合本例病症，首先要向患者家属着重说明目前的诊断及治疗，以及在治疗过程中所可能出现的一系列问题：a目前的病情，肾损伤的程度b根据病情所采取的治疗方法：保守治疗还是手术治疗c如为手术治疗术中及术后可能出现的问题如本例患者术后出现ARDS,d最后就是对本例患者的预后要有一定的说明（4）对于本例病人要做到入院即刻沟通、入院三天内沟通、术前及术后沟通、住院期间沟通，及出院时沟通等，并做好签字。
泌尿外科病历讨论
体格检查
• T：37.2℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：142/80mmHg。
• 发育正常，营养一般，自动体位，平车入科。神志清，精神 较差，查体合作。睑结膜苍白，颈软，气管居中，甲状腺不 大。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1cm， 未及震颤，心浊音界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛阳性，肝脾 肋下未及，未及包块。肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间， 肝脾区无叩击痛，双肾区压痛弱阳性、叩痛阴性，移动性浊 音阴性。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，胸、腰椎及骨盆压 痛阳性，双下肢无水肿，肌力4级，活动正常。膝、跟腱反射 正常存在，巴彬斯基征未引出。
检验及其他检查
• 血常规：WBC 5.33×109/L、RBC 2.10×1012/L、PLT 226×109/L、Hb 72g/L、N 70%、L 19%。
• 尿常规（镜检）：pr+,比重0.010;24小时尿蛋白定量 3.2g;ESR136mm/h;
• 肾功能：BUN 17.94mmol/L、Cr181umol/L、Na+ 132mmol/L、Cl93.8 mmol/L，K+ 3.36mmol/L，Ca2+ 3.6mmol/L。A72g,g37g，A/G1.06，AKP531u/L。 ASO322iu/ml,RF18.3iu/ml。
• 腰椎MRI：腰3陈旧性压缩骨折，腰4-腰5、腰5-骶1椎间 盘突出、变性。
• 彩超超声：双肾皮质回声增强，双侧输尿管、膀胱及甲状 腺未见异常。
• X线检查示:胸廓多沉,纵膈气管居中。双肺内未见 片状影、团块影。双肋膈角清晰、锐利。双膈影 平滑、光整。心影形态、大小正常。
泌尿外科教学病例讨论记录
《泌尿外科教学病例讨论记录》时间：[具体时间]地点：[具体地点]主持人：[主持人尊称]参与人员：泌尿外科全体医师、实习医生、研究生等病例一：前列腺增生症患者基本信息：男性，75 岁，尿频、尿急、夜尿增多 5 年余，逐渐加重伴排尿困难 1 年。
病史：患者 5 年前开始出现尿频、尿急症状，夜尿次数增多，每晚约3-4 次。
近 1 年来排尿困难症状明显加重，尿流变细，排尿费力，需用力才能排出，偶有尿潴留发生。
体格检查：腹部平坦，无压痛及反跳痛，膀胱区叩诊浊音，直肠指诊前列腺增大，质韧，中央沟变浅。
辅助检查：- 尿常规：未见明显异常。
- 前列腺特异性抗原（PSA）：正常。
- 超声检查：提示前列腺体积增大，约 45ml，内部回声不均匀。
讨论内容：医师 A：该患者诊断前列腺增生症明确，对于此类患者的治疗方案主要有药物治疗和手术治疗。
药物治疗方面，α受体阻滞剂可缓解排尿困难症状，5α-还原酶抑制剂可缩小前列腺体积。
从患者目前症状来看，是否可以首先尝试药物治疗？医师 B：我同意药物治疗作为首选。
虽然患者芳龄较大，但症状较重且影响生活质量，药物治疗能在一定程度上改善症状。
不过，在用药过程中需密切观察疗效和不良反应。
医师 C：药物治疗的确是一个可行的选择，但我们也要考虑到患者可能存在对药物不敏感或者药物治疗效果不佳的情况。
对于这种情况，手术治疗是否是更合适的选择呢？医师 D：手术治疗对于一些严重的前列腺增生症患者确实是有效的方法，但手术风险也不能忽视。
我们需要评估患者的全身状况，包括心肺功能等，以确定是否适合手术。
手术方式的选择也很重要，目前常见的有经尿道前列腺电切术等。
主持人总结：对于该患者的治疗方案，我们可以先给予药物治疗，如患者症状改善不明显或者出现药物治疗的禁忌证时，再考虑手术治疗。
在药物治疗过程中，要密切随访患者的症状变化和不良反应情况。
手术治疗时，要根据患者的具体情况选择合适的手术方式，并做好术前评估和准备工作，以确保手术的安全性和有效性。
泌尿外科病例讨论
教学条件>>泌尿系统病例讨论病例1尿频、尿急、尿痛病例2肉眼血尿、水肿、乏力病例3水肿、蛋白尿病例4恶心、呕吐、尿少病例5发热、皮疹、少尿病例6腰痛、血尿、蛋白尿病例7皮疹、水肿、少尿病例8浮肿、蛋白尿、少尿病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多病例10水肿病例1尿频、尿急、尿痛张××，女性，26岁。
主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。
现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。
5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。
为系统治疗入我院。
病程中无浮肿及少尿。
既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
体格检查Bp 120/70mmHg。
眼睑无水肿。
咽部无红肿。
双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。
辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。
问题1该病例有哪些临床特点？解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛（-）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。
问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；③有无肾结石病史。
为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。
结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数>105/m；双肾彩超：大小正常。
问题3下尿路感染的诊断标准是什么？解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞>5个/HP，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。
必须符合上列指标之一者，方能确诊。
泌尿外科病例讨论
• 经尿道前列腺电切(TURP)的
并发症包括出血、膀胱穿孔、
尿外渗、尿失禁、尿道狭窄、 经尿道电切综合征(TURS)等， 其中尤以TURS的后果最为严 重。麻醉医生最为关注的并 发症。
• TUR综合征（TUR syndrome/TURS）
是因TUR电切术中冲洗液经手术创面 大量、快速吸收所至的以稀释性低钠血 症及血容量过多为主要特征的临床综合 征。是治疗前列腺良性增生行TUR独有 的并发症，死亡率约0.6%～1.6%。根 本原因是机体对冲洗液的吸收。
术中用药：地塞米松10mg，两次 呋塞米20mg，三次
术中输液：乳酸林格氏液900ml， 红细胞悬液2单位，
5%碳酸氢钠溶液150ml； 手术冲洗液：P、ECG、SpO2、VT、 血气分析三次 血钠 137mmol/l
140mmol/l
144mmol/l 血糖一次正常
• 15：50患者呛咳，不能耐受气 管导管，呼之睁眼，抬头>5s， 阿托品0.5mg、新斯的明 1.0mg静注，拔出气管导管。
鼻导管上氧（2L/mim），R 19-23bpm，SpO299%。诉尿 管不适，烦躁不安。
烦躁不安如何处理？
• 舒芬太尼4μg 氟比洛芬酯50mg静脉滴注 无明显效果。
怎 么 办?
• 考虑可能有脑水肿，选用20%甘 露醇250ml静滴，25min滴完。 之前输注代血浆500ml.
• 病人处于烦躁谵妄状态。
现在怎么办？
• 16：45 曲马多50mg 肌注 • 17：00 咪达唑仑2mg静滴
病人安静 。
查血气分析：Na+ 144mmol/L K + 2.89mmol/L Hb 106g/L
• 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
第五期全院疑难病例讨论(泌尿外科提供)
发病后 半小时
发病后 5小时
发病后 9小时
至“南阳市**医院”，阴茎、阴囊肿胀，阴囊 大小约10cm*8cm，伴疼痛及烧灼感不适
入我院时神志淡漠，体温36.2℃，血压 117/74mmHg，心率106次/分，呼吸26次/分
发病后17小 时（入院）
阴茎、阴囊肿胀并颜色发黑，阴囊肿胀如球 形，直径约20cm，质软，波动感明显，部分 阴囊皮肤发黑、表皮脱落，肛门至阴囊根部 及双下，阴囊及会阴部皮肤 均可见渗出 应用“比阿培南”抗感染治疗
富尼埃坏疽主要发生于老年人，但它可以发 生于任何年龄段，有大约10%发生于女性， 有些女性特有的原因可以导致坏疽，如阴部 神经阻滞、经阴道分娩时行会阴切开术、脓 毒性流产、子宫切除、巴氏腺和外阴脓肿。 死亡率在0-70%之间，平均20-30%。
富尼埃坏疽患者的一个突出特点就是大多数 患者都有潜在的全身性疾病，导致血管病变 或免疫抑制，从而增加了他们对多种微生物 感染的易感性，富尼埃坏疽常是一些潜在疾 病的标志如糖尿病、泌尿生殖系统结核、梅 毒和HIV。
血常规
肝肾功能 电解质
血凝
急诊行“阴囊坏疽切开引流术”，术中见阴囊内筋膜 组织充血肿胀，引流出暗红色粘稠液体，伴酸臭味
入院 当天
入院急诊行“阴囊坏疽切开引流术”，术中见阴囊内筋
膜组织充血肿胀，引流出暗红色粘稠液体，伴酸臭味
术中去甲肾维持血压，血压105/60mmHg，心率124次/分 术后加用“左奥硝唑”抗感染
在两侧坐骨结节、耻骨联合和以尾骨为顶点画线，将盆腔出口划分为前后两个 三角，泌尿生殖系系统疾病导致的富尼埃坏疽最初累及的是前三角，而肛管直 肠疾病导致的坏疽则最先累及后三角。
5个筋膜层可被累及：Colles筋膜、肉膜、Buck筋膜、Scarpa筋膜和Camper筋膜
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泌尿外科教学病例讨论记录
时间：2021年9月10日
地点：泌尿外科实验室
病例1：前列腺增生症（BPH）
病史：
患者男性，68岁，自述尿频、尿急、尿流缓慢等尿路梗阻症状已有两年，近一周尿路梗阻症状加重，尿潴留症状明显，经查尿道超声和尿流动力学检查，确诊为前列腺增生症。
讨论重点：
1. 前列腺增生症的病因、发病机制和分类；
2. 临床表现及尿动力学检查结果的解读；
3. 选择何种治疗方法更适合该患者。
讨论结果：
1. 前列腺增生症的主要病因为雄激素水平和年龄的影响，导致前列腺的增生，并逐渐形成梗阻。
发病机制涉及雄激素受体和细胞增殖等多个方面。
在分类上，可根据病情的严重程度分为轻、中、重度前列腺增生症。
2. 该患者的尿频、尿急、尿流缓慢等症状与前列腺增生症的典型症状一致。
尿道超声检查显示前列腺体积增大，尿流动力学检查显示尿流曲线低平，最大尿流率降低，膀胱尿潴留。
3. 针对该患者，考虑到他的年龄、病情严重程度及合并症，选择经尿道前列腺电切术（TURP）为治疗方法。
TURP是目前最常用的治疗前列腺增生症的方法，可以缓解尿路梗阻症状，并改善尿流动力学指标。
病例2：膀胱肿瘤
病史：
患者女性，55岁，出现血尿症状已有一月，伴有尿频、尿急等非特异
性尿路症状。
CT检查显示膀胱壁有结节状病变，怀疑为膀胱肿瘤。
讨论重点：
1. 膀胱肿瘤的临床表现、分类和分期；
2. 诊断膀胱肿瘤的常用方法；
3. 对该患者选择何种治疗方法。
讨论结果：
1. 膀胱肿瘤的临床表现包括血尿、尿路梗阻症状、尿路感染等。
根据病理类型可分为非浸润性和浸润性两类，浸润性又分为浅表性和肌层侵犯。
分期上采用TNM分期体系。
2. 用于诊断膀胱肿瘤的常见方法有尿常规、CT扫描、膀胱镜检查和尿细胞学检查。
其中膀胱镜检查是确诊的金标准。
3. 对于该患者，建议进行膀胱镜检查以明确膀胱肿瘤的性质、大小和位置。
根据检查结果可选择经膀胱镜下切除术（TURBT）作为治疗方法。
对于非浸润性的小肿瘤，TURBT可以完整切除病变组织，并不影响膀胱功能。
讨论结束，参与讨论的医生们根据病例的特点和疾病的治疗指南，共同达成了对两个病例的治疗决策，并确定了后续的随访计划。
讨论过程中还就其他相关疾病和治疗方法进行了交流和学习。