健康评估意识障碍(护理专科)

常见症状评估—意识障碍症状的评估(健康评估课件)

• 评分项目
–睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）
• 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）
• 评价标准
–总分范围为3～15分，14～15分正常 –8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分
为深昏迷
睁眼反应
反应
有目的和自发性睁眼闻声睁眼疼痛剌激睁眼任何剌激无睁眼反应
(B)
5.患者无自主运动，但对疼痛刺激有躲
避反应见于
A.浅昏迷
(A)
B.深昏迷
C.意识模糊
D.嗜睡
E.昏睡
6.不能控制排便、排尿
7. 家庭压力
肺部炎症口腔炎、营养不良压疮、尿路感染
五、评估要点
（一）有无与意识障碍相关的疾病史或诱因
（二）意识障碍程度（动态观察）
• 给予言语和各种剌激，观察患者反应 • 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma
scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关” 系统包括经典的感觉传导径路，以及脑干网状结构。外界环境的剌激通过“开关系统”，传导至大脑皮层，同时通过脑干网状结构弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，
• 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱均可发生意识障碍。
三、病因
（一）颅内疾病
感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等非感染性疾病：脑血管疾病（脑出血、脑
栓塞等）脑肿瘤、脑外伤、癫痫
三、病因

健康评估第2章第2节意识障碍

第2章问诊第2节常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断或丧失轻度昏迷中度昏迷深度昏迷
第2章问诊第2节常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断意或识丧大失部丧失，无自主活动
轻度昏迷中度昏迷
对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应
深度昏迷
角膜反射、眼球运动、瞳孔对光
健康评估
意识障碍
第2章问诊
定义
第2节常见症状问诊
十六、意识障碍
意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（对外界及自身的认知状态，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏），这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。
第2章问诊第2节常见症状问诊
●意识有2个部分组成
入睡，此时患者处于（）
A.浅昏迷状态 B.昏睡状态 C.深昏迷状态
D.嗜睡状态
E.清醒状态
参考答案：1.C 2.D
反射、吞咽反射可存在
第2章问诊第2节常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断或丧失
轻度昏迷
对周围事物及各种刺激均无反应
中度昏迷
对剧烈刺激或可出现防御反射
深度昏迷
角膜反射减弱，瞳孔对光反射
迟钝，眼球无转动
第2章问诊第2节常见症状问诊
3.昏迷-意识状态中断或丧失
轻度对各种刺激全无反应深、浅反射均消失
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无发热、头痛、呕吐、出血点、感觉障碍及运动障碍等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
第2章问诊第2节常见症状问诊
问诊要点

突发意识障碍评估和护理课件

03
定期进行健康检查，及时发现并治疗相关疾病
04
加强安全教育，提高安全意识，避免意外伤害
05
保持良好的社交关系，避免孤独、抑郁等不良情绪
06
保持良好的心理状态，学会自我调节和放松
预防效果评估
评估指标：意识障碍发生率、严
01
重程度、持续时间等预防措施：加强健康教育、改善
02
生活习惯、定期体检等评估方法：问卷调查、访谈、观
2
评估方法
1
格拉斯哥昏迷量表（GCS）：评估患者意识状态，包括睁眼
反应、语言反应和运动反应
2
简易精神状态检查（MMSE）：评估患者认知功能，包括记忆
力、注意力、计算能力等
3
脑电图（EEG）：评估患者脑电活动，包括脑电波形、频率
和波幅等
4
影像学检查：如CT、MRI等，评估患者脑部结构，包括脑出
保持患者舒适，避免刺激
加强患者安全防护，防止意外伤害
保持患者呼吸道通畅，防止窒息
加强与患者家属沟通，提供心理支持
密切观察患者生定期评估患者意
命体征，如血压、识状态，及时调
心率、呼吸等
整护理方案
4
预防措施
01
保持良好的生活习惯，如饮食均衡、规律作息、适当运
动等
02
避免过度劳累、精神紧张、情绪波动等
04
完全意识障碍：患者意识完全丧失，对外界刺激无反应，深度昏迷
意识障碍的临床表现
01
意识水平下降：患者对周围环境的反应能力减弱，无法正常交
流
04
记忆障碍：患者无法准确回忆过去发生的事情，甚至出
现虚构记忆

危重病人意识障碍评估与护理对策

危重病人意识障碍评估与护理对策危重病人的意识障碍是指病人的意识状态受到损害，表现为意识水平下降、清醒度降低或意识丧失等症状。

对于这类患者，准确的评估和科学的护理对策是至关重要的。

本文将介绍危重病人意识障碍的评估方法和护理对策。

一、意识障碍的评估1. 病史询问在对危重病人进行意识障碍评估时，首先要详细询问病史。

了解患者的基本情况、病史、用药史等信息，有助于判断病因和采取相应的治疗措施。

2. 神经系统检查神经系统检查是评估意识障碍的重要手段之一。

可以通过观察病人的瞳孔大小、对光反应、肌张力等指标来判断神经功能的异常情况，进而评估意识水平。

3. 精神状态评估精神状态评估包括对病人的意识、言语、思维、情绪等方面进行观察和评估。

可以采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）等评估工具，对意识水平进行定量评估。

4. 心电监护危重病人的意识障碍可能与心脑血管病变有关，因此进行心电监护是必要的。

通过观察心电图的变化，可以判断是否存在心律失常、缺血性改变等，为护理提供参考依据。

二、护理对策1. 维持呼吸通畅意识障碍的病人常常伴随着呼吸困难，因此护理人员要及时处理气道问题，保持呼吸通畅。

可以采取头偏侧位、吸痰、气管切开等措施，以确保病人的气道通畅。

2. 观察生命体征危重病人的生命体征是评估其病情变化的重要指标。

护理人员应该密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并及时记录和报告异常情况。

3. 保持环境安静危重病人对外界刺激较为敏感，过多的噪音和光线刺激可能加重其意识障碍。

因此，护理人员要确保病房环境安静，避免过度刺激，以促进病人的休息和恢复。

4. 注意神经功能保护在危重病人的护理过程中，护理人员要密切观察病人的神经功能变化，如瞳孔反应、肢体活动情况等。

同时，要注意保持适宜的体位，避免压迫神经血管，预防神经功能的进一步损伤。

5. 心理护理危重病人多为长期卧床，易感到孤独、恐惧和无助。

意识障碍的评估与护理

嗜睡（+ 明显）（+ 呼唤）
+
+
+
稳定
昏睡（+ 迟钝）（+ 大声呼唤） +
+
+ 稳定
பைடு நூலகம்昏迷
浅昏迷 +
-
可有
+
+ 无变化
中昏迷重刺激可有
-
很少
- 迟钝轻度变化
深昏迷 -
-
-
- - 显著变化
意识障碍的程度或类型
此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄。
急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常用定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常，见于癔病发作等。
意识障碍的判断
2.颅内疾病所致的昏迷
发病急，症状重，如脑出血可很快进入昏迷，而且可有明显的肢体瘫痪。蛛网膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。脑栓塞和血栓形成可出现明显局灶性症状，如偏瘫或单瘫。颅脑损伤的诊断则依据肯定的头颅外伤史。脑CT和MRl有诊断意义。癫痫病人出现昏迷多在癫痫持续状态时，病人过去有癫痫发作史，而且往往出现于突然停药之后。
概述
另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。
意识障碍的程度或类型
根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡、昏迷。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

人民医院护理部内科意识障碍患者护理常规

人民医院护理部内科意识障碍患者护理常规（一）、护理评估1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。

2.评估GLS意识障碍指数及反应程度, 了解昏迷程度, 发现变化立即报告医生。

3、观察患者水、电解质的平衡, 记录24h出入量, 为指导补液提供依据。

4、注意检查患者粪便, 观察有无潜反应。

（二）、护理措施1.呼唤患者操作时, 首先要呼唤其姓名, 解释操作的目的及注意事项。

2.建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧, 随时清除气管内分泌物, 备好吸痰用物, 随时吸痰。

3.保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。

4.保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5.促进脑功能恢复抬高床头30～45度或给予半卧位姿势, 遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6.维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留, 按时给予床上便器, 协助按摩下腹部促进排尿, 导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7、维持清洁与舒适取出义齿、发卡, 修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次, 保持口腔清洁湿润, 可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗, 更换清洁衣服。

8、注意安全躁动者应加床档, 若出现极度躁动不安者, 适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时, 应给予有效降温并放置牙垫, 防止咬伤舌颊部；固定各种管路, 避免滑脱。

9、预防肺部感染定时翻身拍背, 刺激患者咳嗽, 及时吸痰；注意保暖, 避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度, 不能直接接触皮肤, 防止烫伤。

10、预防压疮使用气垫床, 骨突出部分加用海绵垫, 保持床单位整洁、平整。

每1～2h翻身一次。

11、眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。

患者眼睑不能闭合时, 定时用生理盐水檫洗眼部, 用眼药膏或凡士林油纱保护角膜, 预防角膜干燥及炎症。

（三）、健康指导1.取得家属配合, 指导家属对患者进行相应的意识恢复训练, 帮助患者肢体被动活动与按摩。

[健康评估]第三章第十三节意识障碍[护理学]

点金棒
思考与训练
1．患者男，60岁。肝硬化10年，近2日嗜睡，今晨测体温时呼之不应，但压迫其眶上神经有痛苦表情。该患者的意识状态为
A．深昏迷 B．昏睡 C．嗜睡 D．浅昏迷 E．意识模糊
2．某患者推之不醒，呼之不应，瞳孔散大，角膜反射消失，可能为
A．嗜睡 D．浅昏迷
B．昏睡 C．熟睡 E．深昏迷
射减弱或消失或侵入性装置等有关。 9．有废用综合征的危险与长期卧床缺乏运动
有关。 10．有误吸的危险与意识障碍致咳嗽反射减
弱或消失有关。
颅内感染
❖ 主要有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。
全身严重感染
❖主要有伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细菌性痢疾、肺炎等。
颅脑疾病
❖ ①脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。
昏睡
❖ 是一种接近于不省人事的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
轻度昏迷
❖ 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射等可存在。
思考与训练
3．浅昏迷和深昏迷的主要区别是 A．有无自主呼吸 B．角膜反射及腹壁反射是否存在 C．对声、光刺激的反应 D．有无大、小便失禁 E．能否被唤醒
护理评估要点
（一）病史（二）正确判断意识障碍程度
交谈 Glasgow昏迷评分表（Glasgow coma scale，GCS）（三）伴随症状（四）身体反应
相关护理诊断
1．急性意识障碍与颅内感染、颅脑损伤、脑出血、肝性脑病等有关。

意识障碍患者的护理

意识障碍患者的护理意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。

意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。

意识障碍不但可表现为不能唤醒的昏迷，也表现为嗜睡，精神错乱和对外界事物无反应。

它常由诸如脑损伤，失血、缺氧，内环境紊乱或某种药物超量所致。

意识障碍的主要危险是气道阻塞、舌后坠阻塞气道或患者不能用力咳嗽，而致呕吐物或其它异物不能从咽部清除，首先检查意识障碍患者是否有呼吸，如果无呼吸，则必须进行口对口人工呼吸复苏。

如果有呼吸但呼吸微弱或有气过水声，须检查口腔，以确定是否阻塞，一旦正常呼吸恢复立即解开紧身衣服，将患者置保护体位，如果可能应盖一至二层上衣或毯子以减少热量散发，在得到医疗救助以前一定要看护好病人。

病因（一）颅内疾病1．局限性病变：（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等。

（2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫囊肿等。

（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。

2．脑弥漫性病变（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。

（2）弥漫性颅脑损伤；（3）蛛网膜下腔出血；（4）脑水肿；（5）脑变性及脱髓鞘性病变；3．癫痫发作（二）全身性疾病1．急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等2．内分泌与代谢性病变：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸性中毒等3．外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等4．缺乏正常代谢物质：（！）缺氧（2）缺血（3）低血糖5．水电解质平衡紊乱；6．物理性损害，如日射病、热射病、电击伤、溺水等症状：（1）嗜睡：是最轻度的意识障碍。

病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

（2）意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。