如何做好病历档案管理工作
医院病历档案管理存在的问题及对策
医院病历档案管理存在的问题及对策医院病历档案管理是医院管理工作的重要组成部分，它直接关系着患者的医疗安全和医院的管理效率。
目前医院病历档案管理存在着诸多问题，严重影响着医院的正常运作和患者的医疗体验。
本文将从病历档案管理存在的问题入手，分析其具体原因，并提出相应的对策。
一、存在的问题1. 病历档案管理流程不规范医院病历档案管理流程通常包括患者挂号、诊疗、病历记录、病历归档等环节。
由于各环节之间的信息传递不畅、流程安排不合理等原因，导致病历档案管理流程不规范。
部分科室将患者病历长时间存放在诊室内不及时归档，导致病历丢失或混乱；挂号处和医生诊疗时信息不对接，造成病历信息不完整等问题。
2. 病历档案管理技术设备滞后目前，一些医院的病历档案管理仍采用传统的纸质档案管理方式，技术设备滞后。
这种管理方式存在着存储空间大、传递速度慢、检索不便等弊端，严重影响着医院病历档案的管理效率。
而一些尝试引入电子病历等信息技术设备的医院，由于设备使用成本高、医护人员操作不熟练等原因，也存在着病历档案管理混乱、丢失的问题。
3. 病历档案管理安全风险较大医院病历档案管理涉及患者的个人隐私信息，一旦泄露或丢失，将严重影响患者的合法权益，甚至对医院造成不良影响。
目前一些医院的病历档案管理缺乏有效的安全保障措施，未对医护人员进行信息安全管理培训，个人隐私信息存储设备管理不规范等问题，安全风险较大。
4. 病历档案归档方式不当医院病历档案管理中，病历档案的长期保存和归档是十分重要的环节。
一些医院由于存储场地不足、管理制度不健全等原因，导致病历档案的归档方式不当，长期存放在潮湿、易受损的环境中，容易导致病历档案的污损和丢失。
二、对策医院应当建立健全病历档案管理流程，明确每个环节的工作职责和流程规范，确保病历的记录、存档、归档等环节无漏洞。
通过信息化手段，加强各环节之间的信息互通，提高管理效率。
医院应当引入先进的信息化技术设备，如电子病历系统、智能化病历档案管理系统等，以提高病历档案管理的效率和安全性。
医院档案管理员的个人工作内容总结
医院档案管理员的个人工作内容总结
1. 管理医疗档案
作为医院档案管理员，我负责管理医院的所有病历档案。
这包括患者的基本信息、病史、诊疗记录、检查报告、手术记录等。
我负责确保每位患者的病历档案得到妥善的管理和归档，以便医生和护士随时能够查阅和更新患者的病历信息。
2. 维护档案系统
我负责维护医院的档案管理系统，确保系统的正常运行。
这包括数据的备份与恢复、系统的更新与维护、用户权限的分配与管理等。
我也负责对档案管理系统进行定期的审核与评估，以保证其安全、高效地运行。
3. 提供档案查询与服务
我为医院的医生、护士和其他相关人员提供病历档案的查询和服务。
他们需要我协助他们查找患者的病历信息，或者帮助他们对病历进行整理、更新和归档。
我也需要与其他科室和医院合作，提供档案信息共享和服务。
4. 确保档案安全与保密
我负责确保医院档案的安全与保密。
我需要制定档案保管政策与措施，制定档案使用规范，并对相关人员进行培训和监督。
我也需要参与医院的信息安全管理，确保患者的隐私和个人信息得到充分的保护。
5. 参与档案数字化与信息化建设
我需要参与医院档案数字化与信息化建设的工作。
这包括将纸质档案数字化存储、建立电子病历系统、实现档案信息的互联互通等。
我需要与医院的信息化部门合作，以推动医院档案管理工作的现代化和智能化。
作为医院档案管理员，我需要负责医院病历档案的管理、维护、查询与服务，确保档案安全与保密，并参与档案数字化与信息化建设。
通过我的工作，能够保证医院的病历档案得到妥善管理，为医疗工作提供有力的支持。
出院病历归档管理规定范文(3篇)
出院病历归档管理规定范文第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理工作，保障医疗信息的准确性和完整性，提高档案管理的效率，制定本规定。
第二条出院病历是指住院患者经过一定的治疗后，获得完整并符合相关法规的医疗信息记录的文档。
出院病历的归档工作是指将出院病历按照一定的组织体系存档，以方便查询、维护和利用。
第三条出院病历归档工作应遵循保密原则，确保医疗信息的安全可靠。
第四条出院病历归档工作应由医院的档案管理部门负责，相关部门和人员应积极配合和支持。
第五条出院病历归档工作应按照相关法规、标准和规范进行。
第二章归档管理的基本要求第六条出院病历应尽量在患者出院后的48小时内归档完毕。
第七条出院病历应按照患者的就诊日期和住院号进行排序归档。
第八条出院病历应采用标准化的档案袋进行存放，并标明归档日期和患者信息。
第九条出院病历档案袋应放置在专门的档案柜中，以保证其安全性和保密性。
第十条出院病历档案柜应定期清理，确保档案袋的整齐有序。
第十一条出院病历归档工作的责任人应定期检查和维护档案柜的状态，确保其功能完好。
第三章归档资料的分类和整理第十二条出院病历的归档资料应按照一定的分类方法进行整理，包括基本信息、诊断信息、治疗信息、检查信息等。
第十三条出院病历的基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等。
第十四条出院病历的诊断信息包括入院诊断、出院诊断和治疗方案等。
第十五条出院病历的治疗信息包括用药记录、手术记录和病程记录等。
第十六条出院病历的检查信息包括检查报告、影像资料和实验室检验结果等。
第十七条出院病历的归档资料应按照一定的顺序进行整理，确保其易于查阅和利用。
第十八条出院病历的归档资料应按照一定的索引方法进行编号和标注，以便快速查找和辨识。
第四章归档管理的流程和责任人第十九条出院病历的归档工作包括整理资料、打包归档、登记档案等步骤。
第二十条出院病历的整理资料应由相关部门和人员进行，负责整理的人员应具备一定的医学知识和档案管理技能。
病历资料整理指南
病历资料整理指南病历资料整理对于医疗行业来说至关重要，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊断。
良好的病历资料能够帮助医生更好地了解患者的病情，做出正确的诊断和治疗方案。
因此，正确、规范地整理病历资料显得尤为重要。
本文将为您介绍如何进行病历资料的整理工作。
1. 保护患者隐私在整理病历资料时，首先要确保患者的隐私得到充分尊重和保护。
患者的姓名、身份证号、电话号码等个人隐私信息应该得到有效遮盖，避免泄露患者的隐私。
2. 按照时间顺序整理整理病历资料时，应该按照患者就诊的时间顺序进行整理，即将患者的各项检查结果、诊断信息、治疗方案等按照时间线索排列，便于医生查阅。
3. 分门别类、归档管理针对不同类型的病历资料，可以进行分门别类的整理工作，比如将检查结果、化验单、影像资料等分类存放，以便医生快速查找需要的信息。
同时，可以建立电子病历档案，进行归档管理，方便查阅和存储。
4. 标注重点信息在整理病历资料时，应该及时标注重点信息，比如重要的诊断结果、手术记录、药物过敏史等，帮助医生快速获取关键信息，做出正确的判断。
5. 定期更新和整理病历资料是动态的，随着患者病情的变化、治疗方案的调整，病历资料也需要不断更新和整理。
定期整理和更新病历资料，可以确保医生获取到最新的患者信息，提高工作效率。
总结：病历资料整理是医疗工作中不可或缺的一环，正确的整理方法不仅可以提高医疗工作效率，还可以保障患者的隐私权和安全。
希望通过本文的介绍，让大家更加了解病历资料整理的重要性，做好相关工作，提升医疗服务质量。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
医院病历档案管理存在的问题及对策
医院病历档案管理存在的问题及对策随着医疗技术的不断进步和医疗信息化的发展，病历档案管理已经成为医院管理中不可忽视的重要环节。
目前在医院病历档案管理中仍然存在着一系列问题，例如档案整理不规范、信息安全隐患、查询效率低下等。
这些问题严重影响了医院病历档案的管理效率和质量，甚至可能对患者的健康造成潜在的风险。
有必要对医院病历档案管理中存在的问题进行分析，并提出相应的对策，以提高医院病历档案管理的水平。
一、存在的问题1. 档案整理不规范在医院病历档案管理中，由于医务人员的工作繁忙，常常出现档案整理不规范的情况。
病历档案未按照规定的顺序进行整理，或者存在重复的病历记录等。
这些不规范的整理方式不仅增加了病历档案的查找难度，也容易导致档案的遗漏和错误，给医院的医疗工作带来不必要的麻烦。
2. 信息安全隐患医院病历档案中包含了患者的个人隐私信息和医疗数据，这些信息的泄露将对患者造成严重的危害。
目前，一些医院在病历档案管理中存在信息安全隐患，例如工作人员随意复印病历档案、未经授权的人员查阅患者病历、工作人员擅自调换病历档案等现象屡见不鲜，严重威胁了病人的个人隐私和医疗数据的安全。
3. 查询效率低下在传统的病历档案管理中，医务人员需要通过手动查找的方式才能找到所需的病历档案，这不仅费时费力，而且容易出错。
由于医院病历档案管理部门的工作人员数量有限，导致查询效率较低，患者需要花费大量的时间才能获取到自己的病历档案，给医院的诊疗工作带来不必要的阻碍。
二、对策建议1. 发挥信息化的作用在医院病历档案管理中，信息化的手段可以大大提高档案整理的效率和准确性。
建议医院引入病历档案管理系统，利用电子化的方式对病历档案进行整理和存储，通过条形码、RFID等技术实现病历档案的自动化识别和归档，避免人为疏漏和错误。
利用信息化手段提高病历档案的查询效率，使患者可以通过电子查询或者线上预约的方式快速获取到所需的病历档案，提高医院的服务质量和效率。
优化医院病历档案管理的措施
16.3培训相关人员，确保数字化转换工作的准确性和规范性。
16.4建立数字化病历档案的质量审核机制，确保数字化成果的可靠性和完整性。
十七、提升病历档案的安全存储与备份能力
17.1采用先进的存储技术，提高病历档案数据的安全存储能力。
13.2定期对病历档案管理进行法律风险评估，制定相应的风险防控措施。
13.3对病历档案管理人员进行法律知识培训，提高他们的法律素养和合规意识。
13.4在病历档案管理中严格执行法律法规，确保病历档案在法律诉讼中的有效性和可信度。
十四、推广患者病历自助服务
14.1开发患者病历自助查询系统，提供在线病历查阅和打印服务。
24.2关注病历档案管理的环境友好性，推广绿色管理理念，减少资源浪费。
24.3引导病历档案管理人员树立可持续发展观念，提高资源利用效率。
24.4通过技术创新和管理创新，不断提升病历档案管理的可持续发展能力。
二十五、持续优化病历档案管理环境
25.1定期对病历档案管理环境进行评估，不断改善库房、查阅室等硬件设施。
10.2参加国内外病历档案管理学术会议，了解行业最新动态和技术发展趋势。
10.3与高校、科研机构合作，共同开展病历档案管理相关的研究项目。
10.4引入外部优质资源，提升医院病历档案管理的整体水平。
十一、完善病历档案的归档与更新流程
11.1制定明确的病历档案归档流程，确保病历在完成治疗后能够及时归档。
21.2定期组织病历档案管理培训班，针对不同岗位的需求进行专业培训。
21.3利用网络平台，开展病历档案管理的远程教育和在线学习，提高培训覆盖面。
2参与人员及培训效果，为持续教育提供依据。
患者病历档案保存与归档制度
患者病历档案保管与归档制度1. 背景和目的为了规范医院患者病历档案的保管和归档工作，保障患者医疗信息安全和隐私保护，提高医院服务质量和管理水平，订立本规章制度。
2. 适用范围本制度适用于医院全部科室，全部医务人员，包含医生、护士、病案员等。
3. 定义•患者病历档案：包含病历、检查结果、医嘱、手术资料、护理记录等患者医疗相关信息的整理归档。
•归档：将患者病历档案依照肯定的次序整理分类，做好存档和检索工作。
4. 患者病历档案保管要求4.1 医务人员应依照相关法律法规及医院规定，严格遵守患者医疗信息的保密原则，确保患者隐私安全。
4.2 患者病历档案中的信息应真实、准确、完整。
医务人员在填写病历等相关资料时要认真核对，防止错误和遗漏。
4.3 患者病历档案应采用电子化管理，并定期进行备份和加密，以防数据丢失或泄漏。
4.4 患者病历档案的纸质原件应妥当保管，避开损坏、丢失或被未授权人员取得。
5. 归档操作流程5.1 医务人员在患者出院或转科时，应及时将患者病历档案整理齐备。
5.2 医务人员将齐备的患者病历档案交由病案室进行归档操作。
5.3 病案室依照规定的归档分类方式，将患者病历档案进行整理，归档到相应的档案盒中。
5.4 病案室应定期对档案盒进行清点和整理，记录档案盒的数量、位置和状态，确保档案的完整和安全。
6. 患者病历档案查询和借阅6.1 医务人员在需要查询患者病历档案时，应填写查询申请，并经过科室主任或相关负责人批准。
6.2 病案室接到查询申请后，应及时供应相关患者病历档案的复印件或电子文档，确保查询工作的及时性。
6.3 患者病历档案借阅需经过相关科室负责人批准，并填写借阅登记表，明确借阅目的和借阅期限。
6.4 借阅期限不得超出一个月，逾期需重新办理借阅手续。
6.5 病案室在借阅期间应对借阅的患者病历档案进行跟踪和监控，确保档案的安全和完整。
7. 患者病历档案归档周期7.1 门诊患者病历档案应当在患者最终一次就诊后的五年内进行归档。
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黑龙江档案heilongjiang archives 2011年第3期总第186期
作为基层医院是评价和衡量医院技术管理方面的重要依据，是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。
一方面，随着科技发展，新技术、新项目在临床医疗中的运用，医疗质量进一步提高，病历档案的内容和数量日益增加；另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病历档案利用频率越来越高，这些对病历档案管理提出了新的要求。
传统机械的病历档案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病历档案信息管理是一个值得探讨的问题。
近年来，我院从病历档案管理的制度、收集范围、病历档案质量管理、病历档案管理手段、服务方式、人员素质等方面改进病历档案管理工作，取得一定的成效。
本文就此作一简要论述。
1．建立健全病历档案管理制度。
首先，由于病历档案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、保存、传递以及病历档案的档案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。
其次，由于目前病历档案管理工作处于纸质病历档案管理和电子病历档案管理并存的过渡阶段，原有的病历档案管理制度已跟不上新的形势需要。
因此要不断完善旧的病历档案管理制度，制定适应新形势的病历档案管理制度。
如电子病历档案接收、数据保存、归档、安全利用制度等。
其三，制定病历档案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病历档案工作顺利完成。
在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病历档案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病历档案信息资源的综合利用。
2．提升病历档案管理质量。
首先，扩大病历档案收集范围。
为了满足病历档案利用者的不同需求，扩大病历档案收集范围是做好病历档案利用工作的前提条件。
我院自从2001年以来加大对各种病历档案资料的收集，病历档案收集范围扩大为出院病人的病历档案、急诊观察室病历档案、门诊血透室病历档案、家庭病房的病历档案、特殊病历档案（爱心病房和干部病历档案）五大类病历档案，此外还增设了电子病历档案类别。
其次，提高病历档案质量。
其三，提高病历档案质量是现代化病历档案管理工作的重要一环。
既要求临床科室把好病历档案在病房的质量关，也要求病历档案室把好病历档案入病历档案室质量关。
强化源头管理，建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病历档案质量。
在病历档案室里细化病历档案管理工作，成立病历档案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病历档案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。
其四，健全病历档案的管理程序。
病历档案的管理是指病历档案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。
病历档案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室及时补充，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病历档案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病历档案阅览登记和入、出院病历档案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
3．推进病历档案管理信息化。
选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病历档案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病历档案架保护病历档案并可将部分信息送到工作台，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。
尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病历档案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。
另外，通过病历档案信息可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为尽快实现轨迹病历档案管理打下基础。
4．提升档案管理人员的整体素质。
一是具备较强的法律意识。
随着法制法规政策的不断完善，人们的法律意识越来越强，患者、家属用法律手段维护自身的权利，医院用法律保护医院和医务人员的合法权利，法律成为患者和医院保护自身利益的武器。
病历档案从形成的那一刻起即具有法律依据作用，它是处理医疗纠纷的重要法律文件。
因此，病历档案管理人员除了要严格执行病历档案管理条例外，还应具有较强的法律意识，并结合医学心理学、医学人文学、医学伦理学等方面的知识。
二是具备一定的计算机软硬件知识。
目前计算机在医疗卫生行业已广泛应用，已经从最初住院登记室建立住院患者基本情况、门急诊住院收费系统，发展到如今的临床科室医生书写病历档案、病历档案室收集、整理、保存病历档案，以及病人出院后的查阅、统计。
这就要求病历档案管理人员应掌握一定的计算机基础知识、能够操作系统应用及应用程序（如文字处理系统、电子表格系统）、并具有较强的网络安全意识和常见故障判断能力，进而掌握电子病历档案的管理流程。
三是具备较强的自学能力病历档案工作涉及面广，知识更新快。
病历档案工作人员仅有病历档案专业知识是不够的，还要熟悉掌握相关学科的专业知识，需要不断地学习、补充、完善。
在工作节奏逐渐加快的今天，很难在工作时间进行正规的教育，只能利用休息时间，对工作中遇到的问题加以总结、反思。
这就要求病历档案管理人员具备较强的自学能力，才能掌握病历档案管理发展的新动向、新趋势并应用到病历档案工作实践中。
（作者单位：哈尔滨市南岗区人民医院）
[责编：程韬]
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