肺炎并肺动脉栓塞病例讨论剖析
肺栓塞病例分析最新版本
肺栓塞——病例分析
病例介绍
主诉：突发胸闷2小时。 现病史：
患者女，39岁，2小时前突发胸闷，憋喘为主，无胸痛，无咯血， 急诊收住我科，约15天前因“右股骨骨折”在我院骨科手术治疗， 病情好转后出院回家卧床休养。
查体： Bp120/80mmHg，神志清，精神萎，口唇绀，双肺呼吸
音偏低，未闻及干湿啰音。HR105次/分，律齐，未闻及明显杂音， 右下肢见手术疤痕。
查体：Bp140/80mmHg，神清，精神可，呼吸平，两肺呼吸音粗
，未闻及干湿啰音，HR78次/分，律齐精，品腹课件平软，双下肢不肿。
病例介绍
辅检查：
血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能均基本正常，生化示血糖 6.91mmol/L，糖化白蛋白18.31%，其余肝肾功能、血脂等均基本正 常，复查四段血糖正常； 心电图示窦性心律，正常心电图；全胸片示两侧肺纹增多； 心超示左室舒张功能减退，轻度二闭，轻度主闭，轻中度三闭； 患者诉心悸胸闷时急查心电图示频发室性早搏，动态心电图结果示：窦 性心律，室早6255次/天，其中成对出现19次/天，室性二联律280阵 次/天，室性的三联律2阵次/天，房早36次/天，成对出现1次/天。
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病例介绍
辅助检查：
凝血五项：D-二聚体：>20mg/L； 血气分析：PH 7.425 PO2 65.2mmHg PCO2 32.3mmHg； 心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ； 胸部增强CT：符合肺动脉栓塞CT表现；
初步诊断：1.肺动脉血栓栓塞 2.右股骨骨折术后
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病例介绍
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病例介绍
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病例介绍
主诉：反复头昏头晕20余年,加重10余天伴胸闷。 现病史：
肺栓塞病例讨论总结
肺栓塞病例讨论总结
肺栓塞(pneumonia)是一种常见的疾病,其基本症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽。
通常情况下,肺栓塞是由血栓阻塞肺部血管导致的,但也可以是由其他疾病引起的,如肺炎、肺癌等。
以下是肺栓塞病例讨论的总结:
1. 病历摘要
患者,女性,70岁。
主诉呼吸困难和胸痛2周。
无其他明显病史和体征。
否认吸烟史和其他疾病。
经过体格检查和影像学检查,诊断为肺栓塞。
2. 病因分析
肺栓塞的常见病因包括高凝状态、吸烟、疾病和手术等。
高凝状态可能是由于体内桥蛋白 2 过多导致的,吸烟可以导致血管内皮受
损和血栓的形成,疾病如肺炎和肺癌也会导致血栓的形成。
手术也可能导致血栓的形成。
3. 诊断及治疗
肺栓塞的诊断需要通过影像学检查,如肺部CT或PET-CT等,以及临床表现,如呼吸困难和胸痛等。
治疗通常包括抗凝、溶栓和替代治疗等。
抗凝治疗可以通过使用肝素、华法林等人凝血活酶替代治疗。
溶栓治疗可以通过使用阿司匹林、替硝唑等药物。
替代治疗可以通过使用肺动脉瓣抗凝血酶替代治疗。
4. 预防
肺栓塞的预防需要通过戒烟、控制高凝状态、积极进行体育锻炼、
避免手术等方式。
肺栓塞是一种严重的疾病,但通过正确的诊断和治疗,可以得到良好的治疗效果。
诊断过程中需要综合考虑临床表现和影像学检查,同时需要注意排除其他疾病引起的可能。
肺栓塞——病例讨论总结小结
肺栓塞诊断治疗一、术后低氧血症常见原因•肺栓塞•反流误吸•分泌物堵塞气道、肺不张•气胸、胸腔积液•液体负荷过大•吻合口痿•全身炎症反应（创伤、感染等）•心脑血管意外二. 肺栓塞危险因素高危(0R>10) 中危(0R2-9) 低危(0R<2)骨折（髓或腿）髓关节或膝关节置换大型普外手术严重创伤脊髓损伤膝关节镜手术卧床＞3天中心静脉置管不活动（如长时间乘车或乘飞机）化疗年龄的增大慢性心衰或呼衰腹腔镜手术激素替代治疗肥胖恶性肿瘤妊娠/产前口服避孕药静脉曲张卒中瘫痪妊娠/产后既往VTE史血栓形成倾向三、病理生理学1.肺动脉高压是PE病生的核心:肺血管床阻塞20-30%30-40%40-50%50-70% 85% 肺动脉高压的原因：＞机械性阻塞MPAP可升高MPAP＞30mmHgMPAP＞40mmHg 致严重肺动脉高压则肺动脉断流＞神经机制一机械或化学刺激导致肺动脉内压力感受器兴奋，引起反射性血管收缩＞体液机制一血栓表面活化血小板释放各类炎症介质（如：TXA2, 3HT等）引起肺血管收缩2.低氧血症：生理死腔增大、通气受限、表面活性物质减少导致通气血流比例失调，右向左分流，引起低氧血症。
3.右心功能不全：肺军塞 机械阻塞［神经体液作用肺动脉压% t砧心室璧张力t四、 风险评估PE 应进行个体化的死亡风险评佔，这远比栓塞的解剖形态和面积重要。
低血 压或者休克、右室功能障碍（RVD ）及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危 险分层：高危PE 危及生命（短期病死率＞15%）,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子; 非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗。
五、 诊断 1 •临床表现肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生 理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死（pulmonary infarction ） ＜＞其 临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、 肺功能相关。
肺栓塞病例分析
• 入院前1d，于外院行CTPA示：双肺血管多发充盈缺损，提示：多发肺栓塞， 累及左右肺动脉主干及其分支(见图1)；超声心动示：右心轻大肺动脉高 压（轻度）。诊断为“急性肺栓塞”，转入我院急诊。
• i]Ali N, Ayyub M, Khan SA. Highprevalence of protein C, protein S, antithrombindefiiency, and Factor V Leiden mutation as a cause of hereditary thrombophilia inpatients of venous thromboembolism and cerebrovascular accident. Pak J Med Sci. 2014;30(6):1323-1326.
• 15岁男孩、家族性肺栓塞、充分抗凝治疗，症状不见好转，可能原因 是：
• a. 抗凝剂量不足； • b. 病情重，需要溶栓； • c. 合并其他临床问题； • d. 其他？还会有什么？
治疗与病情变化：
• 考虑患者新发血栓形成，血栓负荷较重，予以尿激酶150万iu 溶栓治疗。
• 患者易栓症相关检测回报：AT-III活性40%↓（参考值80-120% ），PC 81%（70-130%），PS 72%（55-140%）；患者抗凝 血酶III活性显著降低，结合其家族肺栓塞史，考虑患者遗传性 抗凝血酶缺乏症可能性大。溶栓治疗后，改低分子肝素为新型 口服抗凝药物利伐沙班20mg qd抗凝治疗。后重叠华法林联合 应用，调整INR达标后停用利伐沙班。
病理病理讨论肺动脉栓塞最终
呼吸功能不全
肺动脉栓塞导致肺组织缺血、缺氧， 引起呼吸困难、发绀等症状，严重时 可发生呼吸衰竭。
肺动脉栓塞的流行病学
发病率
肺动脉栓塞在心血管疾病中的发病率仅次于冠心病和高血压，居第 三位。
危险因素
长期卧床、骨折、肿瘤、手术、下肢静脉血栓形成等是导致肺动脉 栓塞的高危因素。
死亡率
肺动脉栓塞的死亡率较高，未经治疗的肺动脉栓塞患者死亡率可高达 30%。
。
溶栓药物
如尿激酶、链激酶等，用于溶 解已经形成的血栓，恢复肺动
脉通畅。
抗炎药物
如皮质类固醇等，用于减轻肺 动脉栓塞引起的炎症反应。
其他药物
如利尿剂、强心剂等，用于改 善心肺功能，缓解症状。
手术治疗
肺动脉血栓内膜剥脱术
通过手术剥离肺动脉内血栓，恢复血管通畅。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
通过导管碎解和抽吸肺动脉内血栓，改善血流。
02 肺动脉栓塞的病因与风险 因素
血栓形成
深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是肺动脉栓塞最 常见的原因，由于血液在深静脉 内凝结形成血栓，血栓脱落后随 血液循环进入肺动脉，造成肺动
脉栓塞。
手术和创伤
手术和创伤可能导致血液高凝状 态，增加血栓形成的风险。
肿瘤压迫
某些肿瘤可能压迫血管或产生促 凝物质，增加血栓形成的风险。
包括超声心动图、肺部CT、 磁共振成像等，可以直接观 察到肺动脉内的血栓，是诊 断肺动脉栓塞的重要手段。
肺动脉造影
肺动脉造影是诊断肺动脉栓 塞的金标准，可以直接观察 到肺动脉内的血栓，并确定 血栓的位置和范围。
鉴别诊断
急性心肌梗死
肺动脉栓塞与急性心肌梗死在临 床表现和心电图上均有相似之处，
病理病理讨论肺动脉栓塞最终版
按栓子大小可分为大块肺栓塞、 次大块肺栓塞和小栓子栓塞；按 病程可分为急性和慢性肺栓塞。
病因与发病机制
病因
包括血栓形成、肿瘤、妊娠、分娩、 长期卧床、手术、创伤等。其中，血 栓形成是最常见的病因。
发病机制
当栓子阻塞肺动脉或其分支时，会导 致肺循环障碍，引起一系列生理和病 理变化，如肺动脉高压、右心功能不 全和体循环低血压等。
重缺氧和循环障碍。
病例三：肺动脉栓塞的并发症与处理
要点一
总结词
要点二
详细描述
该病例介绍了肺动脉栓塞常见的并发症，如肺梗死、心肺 功能不全等，以及相应的处理措施。
肺动脉栓塞可能导致肺梗死，表现为胸痛、咯血、呼吸困 难等症状。心肺功能不全也是常见并发症，由于肺动脉高 压和右心负荷增加，导致右心衰竭。处理措施包括溶栓治 疗、抗凝治疗、手术治疗等，应根据患者具体情况选择合 适的治疗方案。同时，预防措施也十分重要，如避免长期 卧床、适当运动、早期发现并治疗深静脉血栓等。
研究进展与展望
目前，针对肺动脉栓塞的预防和治疗仍有许多 挑战，如提高早期诊断率、降低复发率等。
未来研究应关注肺动脉栓塞的病因学、发病机制、早 期诊断技术等方面，以期为患者提供更好的治疗和预
后。
随着医学技术的不断发展，肺动脉栓塞的诊断 和治疗水平不断提高，患者的生存率和生活质 量得到显著改善。
未来，随着基础研究的深入和临床经验的积累， 肺动脉栓塞的预防和治疗将更加精准和个性化。
05 总结与展望
肺动脉栓塞的总结
肺动脉栓塞是一种由于各种原 因导致的肺动脉内血栓形成或 外来栓子堵塞肺动脉引起的疾
病。
肺动脉栓塞的临床表现多样， 从无症状到严重呼吸困难、休
克甚至死亡。
肺动脉栓塞2例分析
肺动脉栓塞2例分析肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺栓塞是猝死的常见原因之一，因其临床表现缺乏特异性，临床上对此认识不足，误诊、漏诊较多，导致针对性治疗不及时或延误治疗，因此死亡率很高，应引起重视，特别是对具有存在发生该疾病危险因素的病人，应引起高度警惕并及早进行预防。
我们遇到2例典型急性肺栓塞病例，现报告如下。
例1患者张某，男，68岁。
因左肩部外伤1小时入院。
患者于1小时前因车祸伤及左肩部，当时感伤处疼痛剧烈，活动受限，其他无明显不适。
查体:神志清，发育正常，营养一般。
心肺及腹部未见异常。
左肩部软组织肿胀，不敢活动。
X线示:左侧锁骨粉碎性骨折。
诊断：左侧锁骨粉碎性骨折。
入院后第2天在臂丛麻醉下行左侧锁骨粉碎性骨折切开复位克氏针加钢丝内固定术，手术顺利。
于术后第12天晨，患者起床去厕所小便途中，突然出现呼吸困难、口唇紫绀，伴大汗淋漓，血压下降，继而呼吸心跳停止，立即行心肺复苏，给予气管插管、胸外心脏按压以及呼吸兴奋剂等药物治疗。
经抢救无效死亡。
尸体解剖见:右下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞。
例2患者王某，女30岁，因停经40周入院，行B超检查示：胎儿双顶径97mm，脐带绕颈2周，胎盘Ⅱ度成熟。
行产科检查，此产妇骨盆出口狭窄，胎头高浮，经分析认为自然分娩困难，建议行剖腹产。
手术顺利，剖出一男婴。
术后回病房按常规术后处理。
于术后第4天早晨，产妇在给婴儿喂奶的过程中，突然出现随即呼吸困难、急促、心率加快、血压下降、大汗、面色青紫，继而呼吸、心跳停止。
立即行气管插管、心外按压等抢救无效死亡。
尸检：左小腿深部静脉有血栓形成，双肺瘀血，肺动脉内见一直径0.8 cm，长约9 cm血栓。
讨论肢体深静脉血栓形成是临床上常见的疾病，在肢体深静脉血栓形成过程中，伴随静脉管壁的生理性收缩与舒张，临近肌肉组织的运动对血管的按摩效应以及回心的血流方向和胸腔负压效应等因素，特别是在一些诱发因素下，不可避免的会导致血栓脱落造成肺动脉栓塞，这应引起高度重视。
“肺炎型”肺栓塞的临床分析
“肺炎型”肺栓塞的临床分析目的提高对”肺炎型”肺栓塞的认识。
方法对南昌市第一医院呼吸内科2004年5月～2015年3月住院确诊为”肺炎型”肺栓塞患者的临床表现进行综合分析。
结果“肺炎型”肺栓塞临床表现为发热、咳嗽、咳痰、肺部可闻及湿性罗音，伴有呼吸困难，白细胞升高，D-二聚体升高，血气分析示低氧血症，影像学均表现为斑片状肺内阴影。
结论“肺炎型”肺栓塞的临床表现与肺炎相似，其诊断较为困难，当肺炎患者抗炎治疗效果欠佳，特别是伴有D-二聚体升高时，应高度怀疑肺栓塞，即使下肢静脉彩超未见血栓形成亦不能排除肺栓塞，需进一步做肺动脉造影等检查以免贻误诊断。
标签：肺炎；肺栓塞；症状；体征肺栓塞是是一种发病凶险的致死性心肺疾病，是呼吸科的少见病，但近年来有逐渐增多的趋势，其诊断较为困难，容易被误诊，特别是对于一些”肺炎型”肺栓塞，即达到了肺炎的临床诊断标准，但肺动脉造影确诊为肺栓塞的患者更易误诊。
故本文就南昌市第一医院13例” 肺炎型”肺栓塞进行回顾性分析，以提高对” 肺炎型”肺栓塞的认识。
1 临床资料1.1一般资料选择2004年5月～2015年3月在南昌市第一医院院呼吸科住院确诊为” 肺炎型”肺栓塞的患者13例，诊断均符合中华医学会呼吸病学分会”肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）”标准[1]，其中男5例，女8例；年龄（46.3±31.2）岁。
1.2临床特点13例均表现为发热、咳嗽、咳痰、肺部可闻及湿性罗音，均无咯血、胸痛、晕厥及典型的肺栓塞三联征表现，均无明显的深静脉血栓形成等危险因素，无基础疾病和合并症，8例患者表现有呼吸困难，辅助检查白细胞升高者10例，D-二聚体均升高，但未超过10倍以上，血气分析示低氧血症，影像学均表现为斑片状肺内阴影，无典型肺栓塞契形阴影改变，无肺动脉高压征及右心扩大征，心电图亦未见明显异常，13例患者均达到了肺炎的临床诊断标准，曾误诊为为肺炎，经抗炎治疗后，疗效欠佳，因D-二聚体升高考虑肺栓塞，行肺动脉造影确诊，13例均接受抗凝治疗，无一例患者死亡，均好转出院。
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药物治疗日志 D9
• 患者情况：患者仍诉胸前区不适感，无咽喉疼痛，无咳嗽、咳痰，无发热，
无诉其他不适。生命体征平稳，指尖血氧饱和度：91-93%。
• 检查：血常规、急诊生化、肝功生化等未及明显异常。胸部CT平扫+增强
+CTA示：右肺中叶及双肺下叶散在渗出性病变，CTA示双肺下叶及右肺中 叶部分肺小动脉栓塞，建议治疗后复查；纵隔及右肺门数个淋巴结，部分肿 大；主动脉硬化，升主动脉稍增宽；胸椎退行性变。乳腺、腋窝彩超示：两 侧乳腺未见明显占位；双侧腋窝淋巴结声像。腹部彩超示：肝脏、胆囊、胆 管、脾、胰：未见明显异常。泌尿系彩超示：双肾肾内囊性占位病变，考虑 肾囊肿（右侧伴囊壁钙化）。输尿管、膀胱：未见明显结石及占位病变。子 宫及附件彩超示：子宫萎缩，宫腔积液声像；双侧附件显示不清，盆腔未见 明显占位病变。
垂”于外院行手术治疗，具体不详，10余年前于我院诊断“频 发室性早搏”，已行“射频消融术”。
• 10年前于我院消化内科诊断“1.反流性食管炎（Ⅰ度）2.慢性浅
表性胃窦炎伴糜烂3.十二指肠球部炎症”，自诉有胃神经官能 症，曾服用雷贝拉唑、曲美布汀、瑞巴派特等抑酸护胃，曾先 后服用过帕罗西汀、枸椽酸坦度螺酮、奥氮平、氟西汀等抗焦 虑。目前服用曲美布汀100mg bid、氟西汀20mg qd、奥氮平 1.25mg qn、枸橼酸坦度螺酮5mg tid。
1例肺炎并肺动脉栓塞 病例讨论
2015抗感染学员 李天晓
基本信息
• 性别：女 • 年龄：64岁 • 身高：160cm • 体重：45kg • 主诉：咳嗽、咳痰1周，发热1天 • 住院时间：2015-8-31至2015-10-10
2
现病史
患者1周前无明显诱因下出现咳嗽、咳中等量黄色粘稠痰，不易咳
出，白天为主，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无肌肉酸痛、关
祛痰合剂
10mL tid
p.o 2015-8-31 2015-9-11
氨溴索
30mg
tid
p.o 2015-8-31 2015-9-11
枸橼酸坦度螺酮 5mg
tid
p.o 2015-9-1 2015-9-8
曲美布汀
100mg tid
p.o 2015-9-1 2015-9-8
氟西汀
20mg
qn
p.o 2015-9-1 2015-9-8
节疼痛，无胸闷、胸痛，无咯血、心悸、夜间阵发性呼吸困难，
遂至当地卫生所就诊，予抗感染治疗（具体不详）后，上述症状
未见明显改善，2015.08.28至我院急诊科就诊，查胸片示：1.双下
肺少许支气管周围炎2.双上肺尖可见斑点状、条索状影，予阿奇
霉素0.5g qd p.o ×3d抗感染治疗后，咳嗽、咳痰无明显好转。今
MP-IgM阳性(1:160)。(1-3)-β-D-葡聚糖、HCV-IgG、NSE、乙肝一对、
生化十二项、尿常规、性病三项、游离甲功三项未见明显异常；肿瘤
标志物：CEA 6.0ng/mL；风湿四项+免疫八项：CRP 90.40mg/L。9-2
抗核抗体、cANCA、pANCA阴性。
• 治疗方案调整：加用莫西沙星400mg p.o qd。
• 治疗方案调整：昨日加用复方异丙托溴铵2.5mL 雾化吸入 bid。今日停用莫
西沙星、枸橼酸坦度螺酮、曲美布汀、氟西汀、奥氮平，加用那屈肝素钙 0.4mL sc q12h。
8
药物治疗日志 D12
• 抗感染第13天、低分子肝素第4天、华法林第1天
• 患者情况：患者胸前区不适感稍有好转，无咳嗽、咳痰，无诉
• 检 查 ： 8-31 血 常 规 ： WBC 11.35×109/L ， NEUT% 82.9% ； PCT
0.22ng/mL；出凝血常规：PTA 68.3%，Fbg 4.99g/L，APTT 36.6s；
NT-proBNP 326.1pg/mL；肌钙蛋白Ⅰ、血清淀粉酶、急诊肝功、急诊
心 功 、 急 诊 生 化 未 见 明 显 异 常 ； 甲 型 、 乙 型 流 感 病 毒 抗 原 阴 性 ； 9-1
其他不适。血压：137/69mmHg，指尖血氧饱和度：98-99%。
• 检查：双下肢静脉彩超示：双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、
胫后静脉血流通畅，未见明显异常。复查CEA：5.7ng/mL。大 便常规：潜血反应（转铁蛋白法）弱阳性。抗心磷脂抗体：阴 性。痰真菌培养：阴性。PT-INR：1.02。蛋白C+蛋白S、同型 半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ活性：无异常。
奥氮平
1.25mg qn
p.o 2015-9-1 2015-9-8
5
药物治疗日志 D3
• 患者情况：今日患者咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热，无诉其他不
适，饮食睡眠尚可，大小便正常。体温：36.6℃，脉搏：86次/分，呼 吸：20次/分，血压：132/84mmHg。指尖血氧饱和度：95-96%。神志 清楚，叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩 擦音。
6
药物治疗日
上腹部胸前区不适，一般情况良好，睡眠可，饮食可，大小便 正常。生命体征平稳，指尖血氧饱和度：95%，查体基本同前。
• 检查：无。 • 治疗方案调整：无。 • 健康教育：考虑患者有胃炎病史，建议莫西沙星早餐后服用，
坦度螺酮、氨溴索及祛痰合剂可三餐后服用，奥氮平、氟西汀 睡前服用。三餐按时、适量饮食，餐后保持坐位或站立位1-2小 时，避免夜宵。
• 治疗方案调整：加用华法令1.25mg p.o qd。停用祛痰合剂、氨
• 曾因上呼吸道感染服用氨酚伪麻美芬片（日片）/氨麻美敏片Ⅱ
（夜片）后，出现转氨酶升高，考虑药物性肝炎，经护肝治疗
后好转。
4
入院诊断
• 1.咳嗽、咳痰、发热查因：
肺部感染？上呼吸道感染?
药物
用量 频率 用法 开始时间 停止时间
头孢他啶 NS 100mL
1.0g
q8h iv.drip 2015-8-31 2015-9-14
晨患者出现发热，无畏寒，遂至我院急诊科就诊，予阿奇霉素0.5g
iv.drip、头孢唑肟2.0g iv.drip抗感染治疗。现患者为求进一步诊治
来我院呼吸科就诊。患者自起病以来，精神、睡眠、胃纳可，大
小便无明显异常，体重无明显变化。
3
既往病史
• 30余年前于我院行“双侧输卵管结扎术”，25年前因“子宫脱