胸穿记录
胸腔穿刺术记录范文
胸腔穿刺术记录范文日期：2024年5月15日患者信息：男性，55岁，主诉胸痛，咳嗽。
现病史：患者自三天前开始出现胸痛，疼痛程度逐渐加重，并伴有咳嗽。
无明显的外伤史、发热、呼吸困难等症状。
无既往胸腔疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，体温36.8°C，呼吸频率18次/分钟，血压120/80mmHg。
心肺听诊未见异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常。
2.胸部X线片：右侧胸腔积液征象明显。
3.胸部CT扫描：右侧胸腔积液，肺野无明显异常。
诊断：右侧胸腔积液，待排除感染性胸膜炎、恶性肿瘤等。
决定行胸腔穿刺术，术前告知患者相关操作事项和可能的并发症，患者同意并签署知情同意书。
术前准备：1.室内准备：无菌手套、手术垫、消毒剂、备用穿刺针、消耗材料等。
2.患者准备：取患者仰卧位，双手双臂放于身侧，暴露胸部。
3.心电监护：对患者进行心电监测，观察有无心律不齐、心绞痛等。
过程记录：1.术中消毒：对患者胸部进行麻醉消毒，保持无菌操作。
2.穿刺针选择：选择合适的穿刺针，通常选择16G或18G的穿刺针。
3.术中定位：通过触诊和标志物辅助，确定穿刺点位。
选择第七或第八肋间隙，与腋中线平行的位置进行穿刺。
4.局麻：使用2%利多卡因进行局部麻醉。
5.穿刺操作：固定皮肤，用无菌巾包扎好，找到进入穿刺针正确位置。
6. 抽取液体：用注射器连接穿刺针，抽取积液。
抽取量达到100ml后停止穿刺。
7.液体处理：将积液送往实验室进行细胞学检查、生化检查等。
8.术后观察：观察患者有无出血、气胸等并发症。
监测心电图，观察有无心律不齐等。
9.术后护理：进行局部消毒，贴好敷料。
术后检查：1.检查抽取液体性质：液体为浆液性质，未见明显异常。
2.实验室检查：细胞学检查未见癌细胞，生化检查未见异常。
讨论与诊断：根据胸部CT扫描和胸腔穿刺术结果，患者右侧胸腔积液可能为经过感染性胸膜炎。
将进行相应治疗，如抗生素使用及对胸腔积液的引流。
结论：。
辅助检查模板及穿刺记录
血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞80.1％，淋巴细胞18.9％，血色素116g/L，血小板449×109/L白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，血小板升高。
尿常规：尿糖微量，酮体＋，余正常，患儿空腹血糖不高，考虑与静点含糖液后留尿有关，待复查。
便常规：白细胞1个/HP，余阴性。
进一步复查。
血气：PH 7. PaCO2 mmHg PaO2 mmHg HCO3 mmol/L BE -mmol/L全套生化：K mmol/L Na mmol/L Ca mmol/L，血糖 mg/dl，AST IU/L，ALT IU/L，CK-MB IU/L，总蛋白 g/L，白蛋白 g/L，球蛋白g/L，尿素氮mmol/L，肌酐umol/L，总胆红素 ummol/L，直胆 ummol/L，间胆 ummol/L，基本正常。
CD系列：CD3 ％，CD4 ％，CD8 ％，CD4/CD8 ,BC ％，NK-C ％Ig系列：IgG g/L，IgA g/L，IgM g/L，IgE IU/ml，血沉：42mm/h 明显增快，考虑与感染有关。
C反应蛋白：77.4mg/L 阳性，考虑与感染有关。
ASO<25IU/L 不支持近期链球菌感染。
MP：阴性，不支持近期肺炎支原体感染。
凝血三项：FIB8.31g/l升高，余均正常，考虑与炎症应激反应有关凝血三项：PT 秒 APTT 秒 FIB 秒，凝血五项：PT 14.0秒PT% 88.0 % PT-INR 1.09 APTT 43.6秒 FIB 3.68秒。
乙肝五项：乙肝表面抗体阳性，提示患儿乙肝疫苗接种成功，存在保护性抗体,余项阴性。
丙型肝炎抗体:阴性，不提示近期丙型肝炎感染。
梅毒反应素试验:阴性，不提示近期梅毒感染。
艾滋病毒抗体：阴性，不提示近期爱滋病毒感染。
四病毒抗体：均阴性。
不支持近期CMV、EBV、HSV、COX感染。
EB病毒四项：EB-VCA-IgG阳性，EB-VCA-IgM阳性，EB-EA-IgM弱阳性，EB-NA-IgG 阴性。
胸腔穿刺操作记录
胸腔穿刺操作记录第一篇：胸腔穿刺操作记录XXX人民医院胸腔穿刺操作记录姓名：临床诊断：操作名称：操作医师：操作目的：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状□减轻和预防胸膜粘连、增厚□减轻肺不张□胸腔内注射药物治疗操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。
常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。
用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。
用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。
以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。
接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。
注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，重复次，共抽出淡黄色液体ml。
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
将抽出液ml送化验、记量。
整理物品后，术毕。
操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。
术后注意事项：1.嘱患者静卧，如有不适立即通知医护人员；2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血；3.注意术后并发症，如气胸、血气胸、皮下气肿、肺水肿等。
操作医师签名：记录时间：年月日时分性别：年龄：科室：住院号：操作时间：年月日时分麻醉方式：指导者：助手：注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。
第二篇：胸腔穿刺记录2013.05.18 09:40 胸腔穿刺记录今日上午，患者在床旁行左侧胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常规消毒、铺巾，于左侧腋后线B超定位处行浸润麻醉，生效后，将穿刺针缓慢刺入胸腔，回抽见暗红色血性液体，缓慢抽吸，共抽出血性液体约1000ml，患者未诉不适，生命体征平稳。
五大穿刺记录
一、腰穿记录患者取右侧屈膝卧位，其背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，以L3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻，左手拇指尖紧按住L3、4椎间隙的皮肤凹陷，右手取9号腰穿针沿麻醉径路垂直缓慢进针，进针约5cm，获突破感后拔出针芯，见清凉脑脊液流出，接上测压管，让病人双腿缓慢伸直，测得值为130mmH2O，留取1管脑脊液，约2ml，再次测得值为90mmH2O，插回针芯后拔出腰穿针，腰穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，胶布固定。
嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天，脑脊液送检（常规+生化）。
术程顺利，患者无诉不适。
二、骨穿记录患者取右侧屈膝卧位，以右侧髂前上嵴后1－2cm为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻至骨膜，用骨穿针的固定器固定在离针尖1－1.5cm处，左手拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定，右手持骨穿针沿麻醉径路垂直进针，抵骨质后左右转动穿刺针，缓慢转入骨质阻力减少且穿刺针固定在骨内直立不倒时，拔出针芯，以无菌10ml针筒抽出骨髓0.2ml，行骨髓涂片，完毕后迅速拔出骨穿针，骨穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，按压2分钟后用胶布固定。
以左手指常规消毒后取外周血涂片，与骨髓片一起送细胞学检查。
嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天。
术程顺利，患者无诉不适。
三、胸穿记录患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
取B超定位肋间为穿刺点或行胸部叩诊，选择实音明显的部位为穿刺点（肩胛下角线7－9肋间，腋后线7－8肋间，腋中线6－7肋间，腋前线5－6肋间），以甲紫在皮肤上标记，常规消毒，消毒范围直径约15cm，予2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉径路经肋骨上缘垂直缓慢刺入，获突破感后接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔积液500ml，完毕后拔出穿刺针，再次消毒，覆盖无菌纱块，稍用力压迫穿刺部位，胶布固定。
b超引导下胸腔穿刺记录
b超引导下胸腔穿刺记录小吴，女,26岁，我很庆幸在临床工作20年，让我能在工作之余好好写写自己，了解自己和他人的想法，并不是因为觉得写写就可以不劳而获，在临床工作中也发现很多患者因为某些原因而选择放弃治疗后病情反复或者恶化造成难以挽回的伤害，这是一个让我从一个新手变成一个老司机的过程。
现在我总结了自己的一个病例分享给大家，希望能给大家带来帮助，同时也欢迎大家在我的专栏中发表自己的看法与建议，让我在临床工作中少走弯路。
今天给大家分享的是我第一次胸腔穿刺的情况。
因为自己刚做了 CT引导下胸部肿瘤切除手术，所以我觉得做穿刺的位置不能太高（一般在胸腔内距离肺表面2 cm左右),我选择的位置是胸腔正中线到肋骨水平的位置为宜（最好是用金属针穿刺）。
一、确定好穿刺位置由于自己还没上手术台，所以我很庆幸我能在手术时就确定好穿刺位置，因为没有经验，所以我选择了第一个位置——胸腔正中线到肋骨水平位置。
为什么选择第一个位置？因为我一直在想如何能够准确定位穿刺位置！我也曾多次请教过老医师，给我的答案很简单：先确定好穿刺位置，一般手术后胸膜会很松弛（就像皮筋一样),那么就从第二个地方开始用金属针从上往下穿刺（我试过直接从肋软骨下穿刺),如果还不能准确定位时再去寻找第三个（其实第一个也是最好最准确的位置）。
当确定好穿刺位置后我就可以拿起针头开始进行穿刺了，如果出现了穿刺不成功或者其他情况都可以直接在第一个位置结束此次胸外按压！二、注意事项在开胸穿刺前，要先做好胸部常规检查(CT,胸部X光，超声，胸片),然后选择合适的穿刺位置，在穿刺点处放置导丝以便于穿刺过程中可以灵活掌握穿刺方向和深度，并且保证穿刺针顺利进入肺内。
由于自己只是第一次尝试开胸，所以穿刺针需要用一支0.02 ml碘伏液做引流管将碘伏液注入肺内以防止组织坏死，如果用金属针将碘伏液注入穿刺点还需注意碘伏液可能会造成患者误吸。
整个穿刺过程中一直使用无菌棉签轻轻擦拭引导气管切口。
胸穿评分表(传)
姓名： 培训科室： 得分： （总分100分）
评分项目
评分细则
满分
扣分
病人准备
（10分）
核对病人信息（2分），向病人解释穿刺目的（2分），消除紧张感（2分）。
6
病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。（注意如果选择其他穿刺点采取坐位或半卧位，前臂上举抱于枕部，暴露穿刺部位）
2、常规抽液量是多少？
诊断性：50-100ml；减压：首次<600ml，以后<1000ml；查找脱落细胞至少需100ml，立即送检，以免细胞自溶。
3、胸穿时为什么要在下一肋的上缘进行麻醉、穿刺？
肋间神经和血管沿肋骨下缘走行,为了避免损伤,所以从下位肋骨的上缘麻醉、穿刺。
4、并发症有哪些？
感染，气胸，胸膜反应，急性肺水肿等
4
消毒铺巾
（21分）
定位：胸腔积液的穿刺点在胸部叩诊实音最明显部位，一般可取肩胛线、腋后线7-8 肋间，腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间，穿刺点确定后可在皮肤上标记。
5
常规消毒术区皮肤3次（3分）；直径15cm逐步缩小（3分）
6
戴无菌①帽子；②口罩；③手套
5
覆盖并固定无菌洞巾（由助手固定的动作请考官替代）
3
①左手食指和中指固定穿刺部位（3分）；②右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时停止（5分）。
8
接上注射器后，再松开止血钳（助手请考官替代）。
5
注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，（助手请考官替代），取下注射器。
6
将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
5
穿刺结束
后处理
（21分）
胸腔穿刺引流术操作记录范文
胸腔穿刺引流术操作记录范文英文回答：Chest Tube Insertion Procedure Log.Patient: [Patient Name]Date: [Date of Procedure]Surgeon: [Surgeon's Name]Preoperative Assessment:Patient assessed and deemed a suitable candidate for chest tube insertion.Informed consent obtained.Patient positioned supine with the affected side up.Skin prepped and draped in sterile fashion.Procedure:An entry point was identified in the [space] intercostal space, [distance] cm from the midline.Local anesthetic was infiltrated at the entry point.A small incision was made in the skin and subcutaneous tissue.A hemostat was used to bluntly dissect through the intercostal muscles.The pleural space was entered using a trocar.A chest tube was inserted into the pleural space.The chest tube was secured to the patient's skin with sutures.A dressing was applied over the insertion site.The chest tube was connected to a drainage system.Postoperative Care:The patient was monitored closely for any complications.The chest tube output was monitored and recorded.The chest tube was clamped as per surgeon's instructions.The patient was provided with pain medication as needed.The chest tube was removed once the drainage had subsided.Complications:No complications were encountered during the procedure.Disposition:The patient tolerated the procedure well and was discharged home with follow-up instructions.中文回答：胸腔穿刺引流术操作记录。
胸腔穿刺术记录
胸腔穿刺术记录胸腔穿刺术记录一、基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：45岁住院号：XXXXXX科室：呼吸内科床号：XX二、病史摘要患者因“咳嗽、咳痰、胸痛伴气短2天”入院。
入院查体：T 38.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。
神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。
胸片示：肺部感染，胸腔积液。
三、操作过程1.麻醉：患者取坐位，背部擦拭碘伏消毒液，然后铺无菌巾。
以9号针头在肋间隙（第七肋间）刺入皮肤，注射2%利多卡因5ml进行局部麻醉。
2.穿刺：将一次性胸腔穿刺针插入已麻醉的皮肤，进入胸腔后，回抽注射器，可见气体或液体抽出。
将套管针插入胸腔，拔出针芯，接上注射器，抽吸胸腔积液。
3.胸腔积液检查：抽取积液送检。
胸水常规检查可初步明确胸水性质，胸水培养可以确定病原菌。
根据患者病情需要，可能还需进行胸水细胞学检查等。
4.置管引流：如果胸腔积液较多，需留置引流管，将胸水引流至体外，减轻患者症状。
用缝线固定引流管，连接引流袋。
5.术后处理：穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部碘伏消毒，无菌敷料覆盖穿刺点。
嘱患者静卧，注意观察患者生命体征及症状变化。
四、注意事项1.患者在空腹、情绪稳定的状态下进行穿刺。
2.操作过程中必须严格遵守无菌原则，防止感染。
3.注意控制抽液速度，过快可能会导致复张性肺水肿。
4.当抽出气体时，应立即停止穿刺并密封伤口。
5.胸腔积液为恶性积液时，应在B超定位下穿刺抽取积液并注入化疗药物。
6.术后密切观察患者生命体征及症状变化，如有异常及时处理。
7.根据患者情况决定是否需要进行留置引流管的后续治疗。
8.积极控制感染和减轻炎症反应，防止胸腔积液复发。
9.针对原发病变采取相应的治疗措施，以减少胸腔积液的发生。
五、术后监测与随访1.监测生命体征：术后应常规监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。
如出现血压下降、心率增快等异常情况应及时处理。
2.注意胸痛情况：穿刺术后患者可有胸痛等不适症状，应注意观察疼痛的部位、性质和程度等，根据情况给予相应的对症治疗。
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胸穿记录
为明确患者胸腔积液胸水性质及减轻胸水压迫症状，促进肺复张，于今日下午行胸腔穿刺抽液术。
嘱患者反坐于靠背椅上，取彩超定位点为穿刺点，为右肩胛线第7-9肋间。
常规消毒皮肤，带无菌手套，铺无菌洞巾，以2％利多卡因5ml于穿刺点打皮丘后逐层麻醉至壁层胸膜，试穿抽出液体，拔出麻醉针，换胸腔穿刺针于穿刺点垂直刺入胸腔，有突破感后停止进针，接60ml注射器，共抽出淡黄色胸水约**ml，常规留取标本送检胸水常规、生化、找癌细胞及抗酸杆菌，拔出穿刺针，棉球消毒并按压穿刺点片刻，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定。
术毕，术中术后患者无明显不适，手术顺利。
术者**医师，助手**医师。