肺炎-首次病程录
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
肺炎首次病程录
肺炎首次病程录答案：肺炎首次病程录是一份记录患者首次发病到治疗结束的医疗文档。
它包含了患者病情的详细描述、医生诊断、治疗方案、用药记录以及治疗效果的评估。
扩展和深入分析：肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，可以由细菌、病毒或真菌引起。
在肺炎首次病程录中，医生会详细记录患者的症状和体征，以辅助诊断。
一般症状包括咳嗽、咳痰、发热、胸痛等，体征可能包括呼吸急促、呼吸音异常等。
根据患者的临床表现和检查结果，医生会做出肺炎的诊断。
例如，通过胸部X射线或CT扫描可以观察到肺部阴影，从而确认肺炎的存在。
治疗方案通常包括抗生素、退热药物、镇咳药物等。
具体的治疗方案会根据病原体的类型和患者的病情而定。
抗生素可以有效杀死或抑制细菌的生长，从而消除感染。
退热药物可以帮助控制患者的发热症状，镇咳药物则可减轻患者的咳嗽。
在使用药物的过程中，医生会记录患者所服用的药物名称、剂量、给药途径和频率。
这有助于监测患者对治疗的反应以及避免不良反应的发生。
在治疗过程中，医生会对患者的病情进行定期评估。
通过观察和实验室检查，医生可以判断病情的变化，并根据需要调整治疗方案。
肺炎首次病程录不仅对患者的治疗非常重要，还对后续的追踪和研究提供了宝贵的数据。
通过对大量患者的病程记录进行分析，医生和研究人员可以更好地了解肺炎的病理生理过程，提高治疗效果，并且更好地预防和控制肺炎的发生。
总结：肺炎首次病程录是一份记录患者肺炎发病期间的重要医疗文档。
它记录了患者的症状、体征、诊断、治疗方案、用药记录以及治疗效果评估。
通过对患者的病程进行详细记录，医生可以更好地了解患者的病情，并提供有针对性的治疗方案。
同时，病程记录也为后续的追踪和研究提供了重要的数据。
药历-肺炎
胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影，血常规：白细胞10.97×10^9/L，中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”，肾功、电解质、血糖未见明显异常。
入院查体：
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。鼻通气良好，扁桃体无肿大，咽部充血。颈软，气管居中，颈部未扪及团块。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，双肺未闻及确切干湿鸣音。心腹检查未见异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
2015-06-26
1.病程记录：
患者体温正常，咳嗽，咯痰，咯黄白色粘稠痰，量少。
2.检查回报：
生化全套(血清)：谷丙转氨酶:17.6U/L;谷草转氨酶:17.3U/L;白蛋白:47.2g/L;前白蛋白:161mg/L↓;钾:4.49mmol/L;钠:139.6mmol/L。
3.用药情况：
继续抗感染治疗方案，观察治疗效果。
社区性获得性肺炎(CAP)，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者为青年，且已在院外自行口服抗菌药物，因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据抗菌药物临床应用指导原则荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第一、二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.氟喹诺酮类单用或联用大环内酯类。鉴于患者入院前自行口服“阿奇霉素”疗效不佳，住院医师选择了头孢菌素类“头孢硫脒”作为抗感染初治药物，给药方案为2g,bid,ivgtt，该给药方案符合头孢菌素类药物的药动学/药效学特点，能取得较好的抗菌效果。
药物治疗监护计划：
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
(完整word版)住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。
既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T： 39。
0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
入院记录肺炎
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
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姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:
2011-9-9 09:30 首次病程记录
患者因“反复咳嗽1+天”入院。
病史可靠即录
㈠病历特点: 患者于1+天前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴发热（具体不详），时有气促，无呼吸困难，在家自服消炎药（具体不详），症状无缓解；遂来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住我科。
病后，患者睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。
既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本乡，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
月经生育史：无特殊。
体格检查
T 37.5 ℃、 P 80次/分、 R 21 次/分、 Bp120/80mmHg
一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，呼吸稍促。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽稍充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 80 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水
姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:
音。
胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，生理征存在。
病理征未引出。
辅助情况：暂缺。
(二)初步诊断: 支气管肺炎
1、诊断依据:患者因“反复咳嗽1+天。
”入院。
体查T 37.5℃，咽充血，两肺叩诊音清、
呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。
2、鉴别诊断: 本病常同肺结核、肺癌等相鉴别但目前症状、体征不支持故暂不考虑。
㈢诊疗计划:
1、完善相关检查：B超、胸部X线等；
2、予抗炎、止咳、营养及对症治疗；
住院医师:
2013-5-3 09:30
患者入院第二天，无发热、咳嗽、咳痰无气促，无呼吸困难无恶心、呕吐等不适。
体查：T 36.8.℃，两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及中量湿罗音。
心腹未见明显阳性体诊发现。
治疗同前，继观。
医师：2013-5-4 09:30
患者仍诉发热、咳嗽、咽痛但较入院明显减轻，余无特殊。
体查：T 37.6℃，咽无充血，扁桃体无肿大。
两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。
心腹阴性。
治疗上
姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:
无更改，继观。
医师：2013-5-5 09:00
患者未诉特殊不适，偶有无痰性干咳无发热、胸闷、气促、心悸无恶心、呕吐。
体查：T 37。
2.℃，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音心率 82 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。
治疗同前，继观。
医师：2013-5-6 09:00
患者自诉病情好转，无发热、咳嗽、咳痰无胸闷、气促、心悸无恶心、呕吐等不适。
体查：。
两肺叩诊音清、未闻及干湿罗音。
心率 82 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
给患者交待出院医嘱后办理出院。
医师签名：
姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:。