宫腔镜在宫腔粘连所致不孕症中的应用_附18例报告_

・临床研究・宫腔镜在宫腔粘连所致不孕症中的应用(附18例报告)吴翊群沈宗姬【摘要】目的探讨宫腔镜在宫腔粘连所致不孕症中的应用。

方法回顾性分析在宫腔镜下采用粘连松解术治疗18例宫腔粘连所致不孕症的临床资料。

结果18例宫腔粘连中，轻度6例，中度7例，重度5例，治疗后妊娠9例，术后妊娠率50.00%，其中分娩5例，异位妊娠1例，妊娠中3例。

结论在宫腔镜下行粘连松解术创伤小、痛苦少、恢复快、妊娠率高，是宫腔粘连所致不孕症的首选治疗方法。

【关键词】宫腔镜；宫腔粘连；不孕症【中图分类号】R711.32【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2008）02-0109-03宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）也称As-herman syndrome,指经宫腔手术操作或因放射、感染造成子宫内膜破坏，引起宫壁相互粘连而出现的一系列临床病变，包括腹痛、闭经、月经过少、流产、不孕等现象[1]。

其发病率逐年增加，是引起不孕的重要原因，占不孕症40%[2]。

2005年1月~2006年12月我院采用宫腔镜技术治疗宫腔粘连所致不孕症，取得了较好的效果，现将结果报告如下。

1资料与方法1.1病例资料经宫腔镜确诊为宫腔粘连18例：年龄22~39（平均27.9）岁；不孕1~6（平均2.8）年；所有患者均结婚1年以上，未避孕，有正常性生活; B超监测有排卵；血FSH、LH、E2、P、T、PRL等均正常；闭经13例（72.22%），经量过少5例（27.78%），周期性腹痛2例（11.11%）。

18例中16例（88.89%）有宫腔操作史（包括人工流产、药物流产、自然流产、利凡诺引产、葡萄胎、足月分娩后清宫等），其中宫腔操作1次7例，2次4例，3次2例，4次1例，5次2例；2例无宫腔操作史（1例药物流产后阴道流血20余天、1例慢性腹痛）。

1.2器械及仪器电视摄像、监视系统（德国STORZ 公司），直管型硬性宫腔镜及配套的微型剪、钳，连续灌流式液体膨宫机，B超。

1.3手术时间月经干净后3~7d，闭经者排除妊娠随时进行。

1.4宫腔粘连的分度标准根据宫腔闭塞程度，特别是两侧输卵管开口与宫底粘连程度，将宫腔粘连分为：轻度，少于1/4宫腔，有致密粘连，宫底和输卵管开口仅少许粘连或未波及；中度，粘连累及1/4~3/4宫腔，但宫壁未粘着，宫底及两侧输卵管开口部分闭锁；重度，3/4以上宫腔的厚实粘连，宫壁粘着，输卵管开口及宫底粘连[2]。

1.5手术方法术前进行妇检，同时行白带常规、血常规检查，排除禁忌症。

用含庆大霉素的5%葡萄糖作为膨宫介质（糖尿病病人改用5%甘露醇），膨宫压力维持80~120mmHg，流速300ml/min。

手术过程：患者不排空膀胱，取膀胱截石位，腹部B超实时监护，0.05%碘伏消毒外阴、阴道，窥阴器暴露宫颈，钳夹宫颈，2%利多卡因宫颈局部浸润麻醉，扩张宫颈至8号，置入宫腔镜，自宫颈口至宫底部依次观察宫腔形态、双侧输卵管开口、粘连部位和程度，再经宫腔镜操作孔置入微型钳或剪，B超引导下分离粘连，根据粘连的形状不同采用不同的分离方法：1﹚宫腔某一部位的粘连索。

两侧输卵管开口清晰可见，用微型剪将粘连索剪断即可。

2）一侧宫角部粘连，另一侧正常。

以正常侧宫角作为参照标志，将粘连侧宫角用微型剪以水平位剪开，至两侧宫角形状基本对称或暴露出输卵管开口。

3）宫底部粘连。

两侧输卵管开口可见，采用类似子宫纵隔切除的方法，至宫腔形状恢复正常为止。

4）周边型粘连或整个宫腔完全粘连。

根据宫腔形状及粘连部位，以水平位向宫底部及两侧分离，尽可能使宫腔形态恢复正常，并暴露双侧输卵管开口。

作者单位：225300江苏泰州，泰州市人民医院妇产科（吴翊群，现为苏州大学附属第一医院妇产科硕士研究生）215006江苏苏州，苏州大学附属第一医院妇产科（沈宗姬）如果宫角部完全粘连，则不易将宫角分离并暴露出输卵管开口。

强行分离容易造成宫角部穿孔。

如果超声监护下显示宫壁粘连达正常厚度，即使宫角无法分离出来，也应停止手术，避免子宫穿孔。

如果术中发现子宫穿孔，应立即中转腹腔镜手术或开腹手术，检查有无肠道损伤，缝合修补子宫穿孔部位。

为预防宫腔粘连，所有患者术毕放置宫内节育器1枚；予戊酸雌二醇片（补佳乐）、醋酸甲羟孕酮序贯口服，人工周期治疗3个月，以帮助子宫内膜修复和增生；静滴抗生素3d ，预防感染。

术后3个月再次宫腔镜检查，取出宫内节育器。

2结果2.1宫腔镜检查结果18例均有不同程度的宫腔粘连，其中轻度6例，中度7例，重度5例。

轻、中度宫腔粘连（13例）分离至宫腔形态完全恢复正常，重度宫腔粘连（5例）中有3例宫腔形态基本恢复正常，至少可见一侧输卵管开口，2例宫腔形态基本恢复，但未分离出输卵管开口。

18例均未出现子宫穿孔、术中大出血、低钠血症等并发症。

2.2第2次宫腔镜检查结果术后3个月18例均能如约来院行第2次宫腔镜检查，并取出宫内节育器；月经量均恢复正常，且无长期或周期性腹痛。

2次宫腔镜检查显示：14例宫腔形态恢复正常，子宫内膜发育良好，两侧输卵管开口正常；3例仍有轻度宫腔粘连，再次分离粘连均能显露双侧输卵管开口；1例中度粘连宫内节育器位置正常，中央柱状粘连分离后取出节育器，此患者放弃继续治疗并失访。

结果见表1。

18例2次宫腔镜检查同时行宫腔镜下输卵管插管术，结果双侧输卵管通畅13例（72.22%）、一侧通畅一侧不通或通而不畅3例（16.67%）、双侧不通2例（11.11%）。

表118例2次宫腔镜检查结果首次宫腔镜检查粘连程度2次宫腔镜检查粘连程度合计无粘连轻度中度轻度6006中度6107重度2215合计143118重度00002.3受孕情况17例随访时间6~18个月，其中分娩5例、自然流产1例、妊娠过程中3例（其中1例为自然流产后）、术后妊娠率为50.00%；5例足月分娩患者中2例胎盘粘连、1例产后出血。

3讨论3.1宫腔粘连的原因及预防宫腔粘连90%继发于流产或过度刮宫。

过度刮宫导致子宫内膜基底层损伤，引起子宫内膜粘连，在损伤的基础上继发感染更易引起粘连［2］。

汪爱兵等［4］报道l68例宫腔粘连中，84．5％(142例)由妊娠后宫腔操作引起。

本组18例中16例（88.89%）有宫腔操作史，1例有药物流产史、1例有慢性盆腔炎症状，表明宫腔操作是引起宫腔粘连的主要原因。

而宫腔操作技术欠熟练、吸宫时负压过高、搔刮宫壁过度以及流产次数较多等可导致子宫内膜基底层损伤和感染，引起宫腔粘连。

因此，刮宫时要熟练操作技术，加强无菌观念，预防感染，避免子宫内膜受损或感染。

同时应加强育龄妇女的生殖健康教育，避免意外妊娠，减少人工流产，从而降低宫腔粘连发生率。

3.2宫腔镜诊断治疗宫腔粘连的价值因部分患者缺乏明显的临床症状或/和无生育要求，很多轻中度宫腔粘连患者未积极诊治，故很难估计其真正的发病率。

本组18例中6例属轻度粘连，由于无明显症状而被病人或医生忽视。

传统的诊断方法除详细询问病史和体格检查外，主要依靠子宫碘油造影和宫腔探查术。

子宫碘油造影对大部分重度粘连可获得阳性的X 线征象，但是轻度、疏稀的粘连带在子宫碘油造影片上常常漏诊，气泡血块、子宫内膜碎片及占位性病变等亦可造成充盈缺损，引起误诊。

宫腔探查术较为盲目，不仅不能获得满意的临床效果，而且术后妊娠率也不高，故子宫碘油造影及宫腔探查术均有一定局限性。

宫腔镜宫腔粘连分解术在直观下有针对性地分离或切除宫腔粘连，使患者恢复正常宫腔形态和正常月经周期，提高妊娠及改善分娩，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。

由于宫腔粘连报道例数不多，且粘连程度与性质均不相同，因此术后疗效相差很大。

Zikopoulos 等[4]对46例宫腔粘连引起的不孕症患者在宫腔镜下行粘连分离术，其中轻、中和重度粘连分别为6、25和15例，术后妊娠率分别为33．3％、44．4％和46．7％。

成九梅等[5]报道宫腔镜诊治宫腔黏连后月经症状改善的有效率为86.96%，不孕、习惯性流产的有效率为42.85%。

本组18例宫腔粘连在宫腔镜下行宫腔粘连分解术，1次手术的治愈率77.78％（14/18），有效率100％，妊娠率52.94%，略高于文献报道。

3.3腔镜下微型剪手术的安全性宫（下转第112页）第3位；疾病障碍调整生存年数（DA YLS）排名也将从第12位上升到第5位[3]。

目前的资料显示呼吸道反复感染是COPD肺功能进行性下降的重要因素[4]。

随着年龄的增加，免疫功能逐渐下降，COPD患者常伴有免疫功能异常。

免疫功能异常极易导致感染，因此三者是密切相关的。

1930年Tillett等发现急性感染病人血清能与肺炎球菌C组成分发生沉淀反应，经研究发现该血清反应物是一种蛋白，故取名C反应蛋白（CRP）。

CRP为5个完全相同的单体组成的空间环状球体，分子量为120KD，在人体半衰期约19h。

CRP一直以来被认为是急性时相蛋白，是机体感染的敏感指标[5]。

组织炎症时由于巨噬细胞释放白细胞介素，刺激肝脏合成CRP，参与机体反应。

本研究显示COPD患者血清CRP明显高于对照组（P<0.01），与吴尚洁等[6]研究结果一致。

本研究还发现COPD患者血清IgG、IgA和IgM均高于正常对照组（P<0.05）。

这可能与COPD患者长期存在感染有关，也可能与长期的不良环境刺激有关（如吸烟、粉尘、化学污染、空气质量下降等）[7]。

肺功能主要检测第1秒用力吸气容量（FEV1%）和1秒率（FEV1/FVC），结果显示COPD患者FEV1%和FEV1/FVC明显低于正常对照组（P<0.01）。

且COPD 患者FEV1%变化与IgG和CRP呈负相关（分别为r= -0.412和r=-0.586，均P<0.01）；COPD患者FEV1/FVC变化与IgG和CRP呈负相关（分别为r=-0.456和-0.529，均P<0.05）。

肺功能与IgA和IgM无相关性（r=-0.149和r=-0.163，均P<0.05）。

本研究提示IgG和CRP的水平能够反映COPD患者病情的严重程度，动态的观察它们的变化，有利于疾病的监控；免疫支持和预防感染在COPD的治疗和预防感染过程中至关重要。

参考文献1罗勇,韩锋锋,李强.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者免疫状态的研究[J].中国急救医学,2000,20（1）:37.2中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25（8）：453-460. 3Lopez A D,Murray C C.The global burden of disease 1990-2020[J].Nat Med,1998,4(11):1241-1243.4吴纪珍,张罗献,马利军,等.老年人慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能测定及其意义[J].医药论坛杂志,2004,25（23）: 10-12.5周宓,潘柏申.C-反应蛋白在临床应用中的进展[J].国际检验医学杂志,2005,26（1）:封3.6吴尚洁,陈平,蒋惜念,等.慢性阻塞性肺疾病患者C反应蛋白水平及其与肺功能变化的相关性[J].中南大学学报（医学版）,2005,30（4）:444-446.7朱渊红,王新华,王真,等.60例慢性阻塞性肺疾病细胞免疫功能的临床观察[J].浙江实用医学,2005,10（5）:321-322.（收稿日期：2007-11-05）（编辑：李瑞芳）（上接第110页）腔镜手术的安全性，始终是广大学者所关注的热点。