用药不合理典型病例
不合理用药举例
不合理用药举例头孢曲松钠的临床不合理使用被警示头孢曲松钠国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50％；头孢曲松钠不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。
为此，国家食品药品监督管理局日前召开新闻发布会，专门对头孢曲松钠的临床不合理使用提出警示。
头孢曲松钠的不合理使用在临床上主要体现于哪些方面呢？从2007年下半年，国家药品不良反应监测中心开始对此品种进行全面评价，整个评价工作历时半年之久，经过全面系统的评价，头孢曲松钠合理使用下，利益明显大于风险；在药品不良反应/事件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险明显扩大，不良事件数量明显增加。
记者约请国家药品不良反应监测中心有关专家对头孢曲松钠的临床不合理使用主要问题进行了总结，并提出相应建议。
用药不对症不合理使用问题一：超出适应症用药（用药不对症）头孢曲松钠典型病例：患者，女性，17岁，因胃肠型感冒来院就诊，使用头孢曲松钠后意识模糊。
立即停用头孢曲松钠，10分钟后自觉症状好转。
专家分析：头孢曲松钠并不适用于胃肠型感冒，一般适用于严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。
国家中心病例报告数据库显示，严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10％。
超剂量用药不合理使用问题二：儿童超剂量用药典型病例:患儿，男性，4岁，体重11kg,因支气管炎给予头孢曲松钠2g。
1分钟后，患儿出现流涕、口吐白痰，立即关闭输液，进行抢救，30分钟后，抢救无效死亡。
专家分析：头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为体重20-80mg/kg。
国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。
药物混合使用不合理使用问题三：配伍禁忌用药(与其他药物混合使用)典型病例:患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠、地塞米松、利巴韦林混合用药。
鼠神经生长因子注射液合理使用专项点评
鼠神经生长因子注射液合理使用专项点评（一）根据《杭州市第一人民医院关于加强合理用药（重点监控药品）管理的通知》，参照我院发布的《杭州市第一人民医院临床合理用药（重点监控药品）管理办法》，临床药师按照点评计划和点评细则，对鼠神经生长因子注射液（金路捷、苏肽生）进行合理使用专项点评。
具体点评结果汇总如下：（二）本次点评抽取我院2022年4月1日〜4月30日使用鼠神经生长因子注射液的出院病例共95例，主要集中在神经外科、皮肤科、脊柱外科、神经内科、疼痛科、口腔科、眼科、骨科、康复科、ICU等科室。
临床药师分组独立进行临床资料调取和审核，并给予用药合理性评定。
最终发现不合理病例6例，不合理率为6.3%,主要存在欠合理情况为：1.较多神经保护剂联合使用；2.溶媒量不合适。
现将欠合理用药病例情况汇总如下：（1）神经外科：共抽查51例，不合理2例，不合理率3.9%,主要问题为：1.较多神经保护剂联合使用；2.溶媒量不合适。
（2）皮肤科：共抽查16例，未见明显不合理用药情况。
（3）神经内科：共抽查6例，不合理3例，不合理率50%,主要问题为较多神经保护剂联合使用。
（4）康复科：共抽查1例，不合理1例，主要问题为较多神经保护剂联合使用。
（7）其他抽查的科室有：脊柱外科8例，疼痛科4例，口腔科4例，眼科2例，骨科2例，ICUl例，未见明显不合理用药情况。
（三）鼠神经生长因子注射液不合理使用典型病例见下表。
附：鼠神经生长因子注射液临床合理用药点评指导意见一、适应症（金路捷）正己烷中毒性周围神经病。
本品通过促进神经损伤修复发挥作用。
（苏肽生）本品具有促进神经损伤恢复的作用。
用于治疗视神经损伤。
二、用法用量（金路捷）本品用2mL注射用水溶解，肌肉注射。
一天一次，每次一瓶（20μg∕9000U）°四周为一疗程，根据病情轻重可遵医嘱多疗程连续给药。
（苏肽生）临用前每瓶用2mL氯化钠注射液（或灭菌注射用水）溶解。
肌肉注射，每日一瓶（3Oug∕15OOOU）,一天一次，3-6周为一疗程。
抗菌药物不合理使用一例分析
校 医院 ， 内蒙古 包头
０ ４３ ） １ ０ ０
Hale Waihona Puke １ 典型 病例 患 者 ，女 ，６ ３岁 。右 乳 腺 癌 术 后 化 疗 。 医 嘱 ：氨 曲南 ２０ ． ｇ加 入 到 ０ ９ 氯 化 钠 注 射 液 ．％ ２ ０ ｌ ，静 脉滴 注 ，每天 １次 ；亚胺 培南 西 司他 ５ｍ 中 丁 １０ ． ｇ加 入 到 ０ ９ 氯化 钠 注 射 液 ２ ０ ｌ中 ，静 ．％ ５ｍ 脉滴 注 ，每天 １ 。 次 ２ 处方 分析 氨 曲南 为 时 间依 赖性 抗 菌药 — — 体 内血 药 浓 度超 过 ＭＩ 最 低 抑 菌 浓 度 ） 时 间越 长 ，则 疗 效 Ｃ（ 的
法不 合理 。
越 佳 ，药 物 杀 菌 效 果 只与 时 间有 关 ，而与 浓 度 高 低 （ＭＩ） ＞ Ｃ 无关 ，因此 １日剂量 分 为 ２～ ４次给药 可 充 分 发 挥疗 效 。每 天 １次 的给 药 方 式 ，不 能 维 持 ２ ４小 时 内血 药浓 度 在 最低 抑 菌 浓度 以上 ，显 然用
裂 口， 并有 活 动 出血 ， 开子 宫后未 见胎 膜 ， 切 探查 见 球形 似肌 肉组 织约 ２ ｅ ０ｍ×３ｅ ０ｍ×３ｅ 占据 整个 ０ｍ 宫 腔 ，其 下 部 又 有 一 凸 出球 形 物 约 １ｃ ０ ｍ×９ｍ × ｅ ８ｍ， ｅ 较硬 ， 且与 娩 出胎儿臀 部紧 密相连 ， 嵌 于骨 并 盆入 口处 ， 儿双 足 于球 形组 织物下 方 。 剪 刀剪开 胎 用 胎 臀处 较硬 球形组 织 物 ，溢 出约 １０ 左右 脑组 织 ， ０ｇ 分 块剪 除阻 碍胎儿 下 降组 织 ，由接 生人员 从外 阴牵 出胎儿 ，剖 开大 的球形 组织 物约 ３ ｍ厚 ，喷 出黑褐 ｅ 色羊水 ３ ０ ｌ ０ ｍ 左右 ， 内有 腔 隙 ， 隙内仍有 黑褐 色羊 腔
不合理用药致药物不良反应典型案例分析
不合理用药致药物不良反应典型案例分析张春铜;刘杰;陈秀英【摘要】Objective To approach the irrational use of drugs of ADRs so as to ensure the clinical rational use of drugs and reduce ADRs. Methods We collected ADRs report of our hospital in 2012,selected 49 ADR reports re-ferred to the irrational use of drugs and analyzed the typical cases. Results In the 49 ADRs report referred to the irra-tional use of drugs,the behave of irrational use of drugs including improper drug selection,over-medication,medication incompatibility,unsuited route of administration, inappropriate solvent selection, dripping fast and overdose or under-dose,and the medication of the patient in the 6 typical cases were lack of rationality. Conclusion Irrational use of drugs can increase the rate of adverse drug reaction.%目的：对药物不良反应病例报告中的不合理用药进行探讨，以促进临床合理用药，减少不良反应的发生。
门诊处方不合理用药病例分析
合剂 。 处 方 分析 ： 者 可 影 响前 者 吸收 ， 宜 联 用 。 后 不
例 １ 男 ，５个月 ， ． １ 诊断为上 呼吸道感 染。处方 ： 小儿感 冒 冲剂 ｌ ， ０包 每次 １２包 ， ／ 口服， 天 ３次。布洛 芬片 ０ １ ３ 每 ． ｇ× 片， 每次 １３片 ， ／ 口服 ， 每天 ３次。退热栓 ３粒 ， 每次 １ ， 内 粒 肛
杨 昌坤 ， 陈礼 焰
【 关键词】 门诊处 方； 不合理用药 ； 分析
【 中图分类号】 Ｒ９９３ 【 ６． 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号】 １ ４ ３９（００ ０ ０７ — ２ ６ — ２６２ １）４— ０８ ０ ７
笔者在从事 “ 院管 理年” 医 工作活动 中 ， 由于参与 临床用 药的质量管理 ， 有机会收集到存 在用药问题 的处 方 ， 发现 许多 不合理用药病例。现将 ２０ ２０ ０ ７～ ０９年收集到 的不 合理用 药病 例进行综合分析 ， 报道如下 。
抗菌谱相同。应另选一作用机制不同的抗菌药物 。
例 ５ 男 ，５岁 。 诊 断 为三 叉 神 经 痛 。处 方 ： 巴 唑 ｌｍ × ． ５ 地 Ｏ ｇ
４ ０片 ， 每次 ２
片， 口服 ， 天 ３次 。卡 马 西平 ０ １ ０片 ， 次 １片 ， 每 ． ｇＸ２ 每 口服 ，
０ １ ７ ． ｇ ２片 ， 次 ３片 ， Ｘ 每 口服 ， 天 ２次 。 每 处 方 分 析 ： 者 为 繁 殖 期 杀 菌 剂 ， 者 为静 止 期 抑 菌剂 ， 前 后 两
者合用前者的作用会受到抑制 。可将后 者改成氟喹诺 酮类 。
例 ４ 男 ， ， 断 为 急性 支气 管 炎 合 并感 染 。处 方 ： ． ４岁 诊 头孢 泊 肟 酯 片 ０ １ ０片 ， 次 １２片 ， 天 ３次 。 克 拉 霉 素 片 ． ｇｘ ２ 每 ／ 每 ０ １ × ０片 ， 次 ３片 ， 天 ３次 。 ．ｇ ２ 每 每 处 方分 析 ： 泊 肟 酯 为 ３代 头 孢 ， 杀 菌 剂 。 克 拉 霉 素 头孢 属
从纠纷病例谈合理用药_疗程不当
从纠纷病例谈合理用药———疗程不当孙 安 修(江苏省泰兴市人民医院药学科,江苏泰兴225400)中图分类号:R984 文献标识码:C 文章编号1008-1089(2008)07-0070-031 纠纷案例[案例1] 抗癌化疗用药停药不及时,患者死亡引争议患者因双侧卵巢囊肿伴下腹疼痛到某医学附属医院就诊,诊断为双侧卵巢肿瘤,医师将卵巢肿瘤手,患者家属在手术申请书上签字,同意接受手术治疗。
8月24日,医院对患者实施剖腹探查术(术中腹腔内放入52氟尿嘧啶1000mg,丝裂霉素16mg )。
术后标本病理检验报告为慢性胃溃疡癌变(胃黏液腺癌)、癌组织侵袭胃壁全层、胃小弯淋巴结内癌转移、卵巢癌种植性转移。
8月31日,医院以“F OE M ”方案开始对患者实施化疗,每次用药剂量为52氟尿嘧啶750mg 、丝裂霉素(MMC )4mg 和长春新碱(VCR )2mg 或52氟尿嘧啶750mg 和表柔比星(EP B )20mg,隔日用药1次。
嗣后,患者出现发热,恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少、血小板下降等明显的化疗反应。
9月1日患者白细胞为2.1×109/L 、血小板为106×109/L 。
9月8日白细胞为1.8×109/L 、血小板为106×109/L 。
9月14日白细胞为0.7×109/L 、血小板为42×109/L 。
9月16日白细胞为0.4×109/L 、血小板为31×109/L 。
9月17日停止化疗并给予非格司亭、输血、抗感染、止血等治疗。
9月19日患者出现全身广泛性皮下出血、休克,经抢救无效死亡。
市医疗事故鉴定委员会鉴定认为:患者临床诊断成立;附属医院对患者的手术和化疗前的辅助检查欠完善、术后至开始化疗间隔时间过短、化疗药品的联合应用不尽规范、化疗停药不及时,患者的死亡为其严重并发症即感染所致,此医疗纠纷不属医疗事故。
法院认为:患者患胃癌是事实。
抗菌药物不合理使用案例分析
1氨苄青霉素：给药方案不当病例】患者，男，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方给予0.9%生理盐水500mL氨苄青霉素6.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%勺时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果。
氨苄青霉素无抗菌后效应（PAE，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。
当血药浓度达到MIC4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3~4个半衰期给药一次，日剂量分3~4次给药。
宜采用0.9%氨化钠100 mL，氨苄青霉素2.0g静滴，每天3次。
2喹诺酮：溶媒选择不当病例】患者，男，20岁，泌尿系感染。
处方给予0.9%生理盐水100 mL依诺沙星0.2g 静滴，每天2次。
用药分析】依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液等稀释，因为与氯离子反应产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后溶解，缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子溶液。
输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
3配伍不当须提防病例】患者，女，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松2.0g静滴，每天1次；10%葡萄糖100mL葡萄糖酸钙20mL静滴，每天1 次。
用药分析】头抱曲松不能与含钙注射液配伍。
头抱曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。
这是因为头抱曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。
且由于头抱曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑、肾组织中浓度高，使头抱曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。
头孢哌酮-舒巴坦钠不合理使用分析
不合理用药现象分析国家药品不良反应监测中心病例报告数据库收到的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的药品不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药已经引起严重不良事件。
不合理用药现象主要表现如下：1．用药期间饮酒：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，如在用药期间及停药后5日内饮酒，或者使用含乙醇成分的药物或食物，可能会出现双硫仑样反应。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠严重病例报告中，用药前后饮酒引起的双硫仑样反应约占6%。
典型病例：患者，男性，53岁，因支气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g 加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注，每日1次。
连续用药3日，症状好转后停药。
患者于停药第二天饮白酒100g左右，半小时后出现胸闷、心悸、头昏、头晕、呼吸困难，并进行性加重，出现面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、烦躁不安。
入院查体：T35℃，P56次/分，R32次/分，BP60/37.5mmHg，呼吸急促，头面、颈部、躯干皮肤潮红，口唇发绀。
给予平卧，吸氧，迅速开通两条静脉通道，给予地塞米松、多巴胺、生脉注射液、纳洛酮等静脉滴注，3分钟后患者自觉胸闷、气急明显好转，血压上升到90/60mmHg。
2小时后症状逐渐减轻。
2．儿童用药问题：严重病例报告中，14岁以下儿童占15%以上。
其中学龄前儿童（6岁以内）占14岁以下儿童的65%以上。
尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童每日推荐剂量，并同时说明应将每日推荐剂量“分成等量，每6-12小时注射一次”。
但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药、尤其是一次用药剂量过大的问题。
典型病例：患儿，男性，3岁，体重16公斤。
因急性气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%生理盐水静脉滴注，约五分钟后，患儿突然出现呼吸困难、面色紫绀、神志丧失，立即停药，给予生理盐水维护通路，肾上腺素0.5mg、氟美松5mg、纳酪酮0.4mg静推，经吸氧、心肺复苏，5分钟后仍无心跳、呼吸。
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用药：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Iv.gtt q8h 11.14-11.20
点评：治疗性用药选药不适宜涉及：轻度或中度感染使用级别过高的抗菌药物。患者仅有双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，血象正常或仅中性粒细胞百分率稍高，影像学检查未提示感染或提示慢性感染灶，细菌/真菌学培养阴性，细菌感染指征或指征不足。
案例二：儿科，住院号：774184
患者：男，6月30天，体重8Kg。诊断：1、急性腹泻病。2、轻度贫血。
用药：氨苄西林钠舒巴坦钠0.45g，ivgtt，bid 12.1-12.6
阿莫西林钠克拉维酸钾0.4g，ivgtt，bid 12.1-12.6
点评：氨苄西林钠舒巴坦钠、阿莫西林钠克拉维酸钾都属于β-内酰胺类抗生素，β-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白(penicillin binding proteins, PBPs)，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。该患者两药联用，属重复用药。
用药不合理病历：
案例一：内二科，住院号：766834
患者：男，53岁，6.肺大疱；5.肺炎；6.胆囊结石伴胆囊炎；7.前列腺增生。
用药：头孢哌酮钠舒巴坦钠2g Iv.gtt q12h 9.7-9.21
乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g Iv.gtt qd 9.7-9.21
替硝唑氯化钠注射液0.8g Iv.gtt qd 9.14-9.21
硫酸庆大霉素注射液1ml雾化吸入bid 9.14-9.21
点评：该患者存在感染的症状和体征，有使用抗菌药物指证，患者用硫酸庆大霉素注射液雾化吸入，属于给药途径不适宜；患者使用四联抗菌药物无相关依据，属于联用不适宜。参考2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》,有基础疾病的患者，推荐使用：（1）青霉素类/酶抑制复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类。建议按照相关指南对疾病进行诊治，在使用抗菌药物治疗前尽量先留取标本送检，指导用药；疾病诊治过程中根据患者的疾病转归，适时调整治疗方案。