昆明市晋宁县10年孕产妇死亡原因分析及干预措施探讨

昆明市晋宁县１０年孕产妇死亡原因分析及干预措施探讨
【摘要】目的分析10年来晋宁县孕产妇死亡率未能有效控制且逐渐上升的原因，探讨降低孕产妇死亡率的措施。

方法回顾性分析1995年～2004年以来17例已经进行过死因分析的孕产妇死亡病例，按年进行统计，病因分析结果与1986年～1994年平均死亡率比较。

结果观察组孕产妇平均死亡率为57．23／10万，较对照组的平均死亡率70．25／10万有所下降，但无差异性。

观察组中后5年较前5年升高22．57／10万，两者有差异性。

结论加大妇幼卫生知识宣传力度；加强村级卫生保健网底建设，提高住院分娩率；与计划生育部门配合，降低多胎次妊娠及多次流产率，杜绝计划外生育；加强重症高危孕产妇管理及追踪；提高医疗保健人员的医疗技术水平和对危急重症抢救能力；尽快解决血源问题是降低孕产妇死亡率的有效措施。

【关键词】孕产妇死亡率；产科出血；干预措施
孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、医疗卫生服务，尤其是妇幼卫生工作及本地区产科质量的重要指标。

近年来，晋宁县孕产妇死亡率有逐年上升趋势。

为客观地评价我县妇幼卫生工作质量和探索降低孕产妇死亡率，提出具有针对性、行之有效的措施，本文对我县10年来死亡的17例孕产妇的死亡原因及原有的保健服务模式与状况进行分析。

1资料与方法
1．1调查对象在晋宁县内有正式户口的孕产妇，包括计划内、外妊娠者；孕产妇死亡指从妊娠开始至产后42d内死亡者，意外事件所致死亡者除外。

1．2方法通过村、乡、县妇幼保健人员人户调查核实后上报并详细书写孕产妇死亡个案调查报告，上报市级妇幼保健机构，由市卫生行政部门每年组织孕产妇死亡评审分析会或孕产妇死亡现场调查分析会，对死亡病例讨论和死亡原因推断。

孕产妇死亡资料经汇总统计整理而成。

2结果
2．1孕产妇死亡率1995年～2004年全县活产数29703例，孕产妇死亡17例，其中计划内15例，计划外2例，平均孕产妇死亡率为57．23／10万，见表1。

由表1可以看出前5年孕产妇死亡率为47．47／10万，后5年为70．04／10万，两者有差异性(P＜0．05)。

2．2一般情况17例孕产妇死亡中，年龄在20～30岁12人，占70．5％；31～40岁5人，占29．5％；文化程度为文盲者13人，占76．5％；初中文化4人，占23．5％；职业为农民者16人，占94．12％；工人1人，占5．88％；
居住在山区及半山区者11人，占64．7％，居住城镇6人，占35．3％；年均收入≤300元者2人，占11．76％，＞300元者占15人，占88．24％；第1胎者4人，占23．53％，第2胎者11人，占64．71％，第3胎以上者2人，占11．76％；自然分娩9人，占52．94％，(其中1例为旧法接生)，剖宫产4人，占23．53％，死胎引产1人，占5．88％，产前死亡3人，占17．65％；接受产前检查服务100％，其中≤3次者6人，占35．3％，≥5次11人，占64．7％；死亡地点：死于县级医院9人，占52．94％，乡卫生院3人，占17．65％，产家及私人诊所5人，占29．41％。

2．3孕产妇死亡原因17例孕产妇死亡原因构成序位为：产科出血9例，占52．94％，其中宫缩乏力4例，占23．53％；软产道裂伤1例，占5．88％；前置胎盘1例，占5．88％；凝血功能障碍3例，占17．65％。

内科合并症4例，占23．53％，其中心脏病1例，占5．88％；伤寒1例，占5．88％；内脏破裂1例，占5．88％；喉癌晚期l例，占5．88％；剖宫产术后猝死2例，占11．76％。

妊高征心衰1例，占5．88％。

急性羊水栓塞猝死1例，占5．88％。

本组资料产科出血为孕产妇死亡的第一位原因，与全国孕产妇死亡监测结果一致。

3讨论
1995年以来，我县建立了完善的县、乡、村三级卫生保健网络，妇幼卫生工作已达到全国初级卫生保健标准，但由于种种原因，近10年来孕产妇死亡率仍居高不下(我县妇幼卫生工作目标是2005年孕产妇死亡率降至60／10万以下，2010年降至50／10万以下)。

据统计，1986年～1994年我县孕产妇死亡率为70．25／10万，而1995年～2004年的孕产妇死亡率为57．23／10万。

总体上，虽有所下降，但从表l中可看出，观察组中前5年平均死亡率为47．47／10万，而后5年却为70．04／10万，尤其在近3年中明显升高(虽近年来活产数减少，但孕产妇死亡个案在增加；2004年死亡率达139．27／10万，且计划外生育孕产妇2例均发生在本年度)。

现提出如下干预措施：
3．1加大宣传力度，普及围产保健知识本组17例孕产妇死亡中农民占94．1％，小学文化者占76．5％，居住在山区及半山区者占64．7％，说明在农村文化程度低，自我保健意识差和边远山区经济状况差及交通、通讯不便是造成
孕产妇死亡率升高的主要原因之一。

虽然所有孕妇接受过一次以上产前检查，但由于以上原因，不到或未及时赶到医疗机构住院分娩，造成在家分娩或请未接受过培训的人员接生，发生产后出血而死亡者在本组中占3例。

从1998年开始，市、县两级政府划拨资金，推行辖区计划内生育的贫困孕产妇实施住院分娩者给予贫困救助卡，补助金额200～1500元／人，以提高住院分娩率。

但据调查，享受到此项补助的孕产妇未达到50％，广大农民群众还不了解此项政策，许多达到救助条件者(年收入＜300元)不能享受到此项政策，这与乡村妇幼保健人员调查摸底及宣传不到位、工作不细致有关，故加强全民保健意识非常重要。

要与卫生行政部门一道干预，利用各种媒体宣传卫生保健知识和有关提高住院分娩率的新举措。

进一步加强妇幼保健网底建设，落实基层妇幼保健人员的报酬问题并与此项工作挂钩，杜绝任何原因的家庭分娩，否则予以重罚。

3．2加强高危孕产妇管理及计划生育管理本资料中死于高危妊娠者共6例，占35．29％，但在高危筛查中均未筛出，由于均为经产妇，尤其是后2例为妊娠第三胎以上者，因属计划外生育故未列入围产保健系统管理范围。

妊娠中晚期后病情危重，计划生育部门因各种原因而不能终止妊娠后放任不管，待保健部门干预时已失去抢救良机。

如喉癌者于产后7d衰竭而死，前置胎盘者躲到外县行剖宫取胎术后出血死亡。

本组中死于第二胎以上者13例，占76．47％，年龄相对偏大，平均为31．3岁，且有2次以上流产、引产史者8例，占47．06％。

研究表明，多次流产、引产造成子宫内膜、宫颈损伤及发生盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病，当再次妊娠时易出现流产、异位妊娠、前置胎盘及胎盘粘连、植入等危险。

据统计，我院5年中收住院的孕产妇中高危妊娠发生率经产妇占76．1％。

故计划生育和围产保健应是相辅相成的，如将其截然分开将使孕产妇高危发生率大大增加。

计划生育工作的好坏直接与围产保健工作质量息息相关，也直接影响着孕产妇的死亡率。

要有效地降低我县孕产妇死亡率必须做到两者相互沟通，有机结合，处理好相辅相成关系，计生部门配合好妇幼保健部门每年两次的高危筛查工作，共同制定高危管理办法、防治计划。

近年来有许多被计生部门“不管”的重症高危孕妇被我院转到上级医院救治后转危为安的例子已证明此举是必要的。

3．3加强县、乡、村三级医疗保健机构技术力量和装备，提高妇幼保健、产科质量我县于1995年成立了危急孕产妇抢救小组至今，挽救了许多孕产妇的生命，但小组成员均为妇产科医生组成，如遇到其他科急症或并发多器官功能衰竭而猝死的孕产妇，产科医生将束手无策(本组有3例猝死及1例内脏破裂误诊)。

县级卫生机构均无血库，抢救产后大出血需要等待3～4h到省城中心血站取血、配血，给抢救工作带来了极大困难。

有1例产后大出血并DIC，行子宫全切除术，术中血源未到病人已死亡。

近年来乡镇卫生院由于产科骨干医生流失，造成基层产科技术力量薄弱，难以处理难产，甚至有的卫生院连正常接生都不能开展。

另有村级卫生所女乡村医生的产科资质及应急能力也亟待提高，不会正确处理第三产程及正确应用缩宫剂是普遍存在的问题，也是造成孕产妇产科出血死亡的主要原因。

鉴于以上诸多因素，笔者认为：一是应积极敦促政府解决血源问题；二是合理组建产科危急孕产妇抢救小组，以提高应急抢救能力；三是加强乡、村级卫生人员技术培训及加大医疗设备资金投入。

降低孕产妇死亡率是21世纪“人人享有卫生保健”重要指标之一，也是建设小康社会宏伟目标的重要指标，是一项社会系统工程，仅靠各级妇幼保健部门努力是不够的，我们必须从大卫生的观念出发，动员全社会各部门共同关注，把它纳入地方经济和社会发展规划，加大《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》、《云南省母婴保健条例》的宣传贯彻实施力度，加大妇幼卫生执法监督力度，依法提供优质、高效的妇幼保健服务，把降低孕产妇及5岁以下儿童死亡率纳入县、乡、村各级政府经济发展规划和年度计划。