职业病诊断医师申请及审查表
职业病诊断申请表
（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料份；
（五）既往史份；
（六）其他有关材料：。
注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。
备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。
申请编号：
职业病诊断申请表
申请人
姓名：性别：身份证号码：
住址（邮编）：联系电话：
工作单位及负责人：
姓名：性别：身份证号码：
与申请诊断人关系：联系电话：
申请诊断事项及理由：
申请人（签章）：
经办人（签名）：
申请日期：年月日
提交的资料名称及份数：
（一）职业史份；
（二）职业健康监护档案份；
浙江省职业病诊断医师资格申请表
档案号码：
.
请用正楷字及蓝色或黑色水笔填写
浙江省职业病诊断医师资格申请表
姓 名 性 别 贴 出生年月 所学专业 职 称 照 学 历 片 从事职业病诊疗相关工作年毒及其他 身份证号 工作单位： 联系地址： 申请时需提交下列资料： 1、 《专业技术职务资格证书》复印件 1 份（中级以上卫生专业技术职务任职资格） 2、 《执业医师资格证书》复印件 1 份 3、身份证复印件 1 份 4、职业病诊断医师资格培训考试合格证明（成绩单） 5、2 寸免冠正面半身照片二张 本人保证申请表中各栏所填内容 及所提交的证明文件和照片真实 无假，如有任何虚假，愿负法律责 任。 申请人签名： 年 考试成绩： 月 日 负责人签名： 联系电话： 证书类别： 证书编号： 签发日期： 有效期至： 年 年 月 月 日 日 单位公章： 年 月 日 申请表中所填内容是否属实， 是否同意该人申请相应类 别职业病诊断医师资格？ 办公电话： 邮 编：
19-1医师从事职业病诊断资格认定申请表
广西壮族自治区
医师从事职业病诊断资格认定申请表
申请人姓名:
执业机构（单位）名称：
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师从事职业病诊断资格
认定使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得
自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、第2～4页由申请人填写，第5页由有关部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.学历应填写与申请类别相应的最高学历，执业地点、执业类别
和执业范围按照《医师执业证书》核定的内容填写。
6.“照片”一律用近期小二寸免冠白底正面半身照。
7.如填写内容较多，可另加附页。
基本情况
工作简历
参加职业病诊疗相关进修与培训情况
申请人保证书
审核意见
医师从事职业病诊断资格认定申报人员一览表申报单位(盖章)：
注：申报时请带上本表电子版。
职业病诊断鉴定申请表
□职业病诊断证明书（原件）；
真实性
本人承诺所提供的资料客观真实,对因提供资料不实造成的后果，责任自
申请人签字（或签章）
申请日期
年月日
注：本表一式一份，由鉴定机构存档
职业病诊断鉴定申请表
申请方为
□用人单位□劳动者
委托人姓名或委托鉴定机构名称
当事人直接办理的不需填写此栏
联系电话
当事人直接办理的不需填写此栏
劳动者
信息
姓名
身份证号码
联系电话
通信地址பைடு நூலகம்
用人单位
信息
名称
法人姓名
通信地址
联系人
联系电话
原职业病
名称
诊断结论
首次
名称
鉴定结论
申请鉴定
主要理由
应当提交资料
己提交资料，请在以下方框口中打
福建省职业病诊断医师资格培训考核报名申请表
1.执业医师资格证书(复印件)
2.卫生专业技术职务任职资格(复印件)
3.身份证(复印件)
4.其他有关资料
教育、培训经历
起止时间
毕业院校－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
从事职业病防治、诊疗等相关工作经历
起止时间
工作单位
技术
职务
从事何专业技术工作
年 月－ 年 月
附件1
福建省职业病诊断医师资格培训考核报名申请表
姓 名
性 别
照片
（彩色免冠2寸）
身份证号
出生年月
所学专业
学 历
职 称
从事本专业工作年限
执业单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
申请类别：
□1.职业中毒□2.物理因素所致职业病□3.生物因素所致职业病□4.职业性皮肤病□5. 职业性眼病□6. 职业性眼耳鼻喉、口腔疾病□7. 职业性肿瘤□8.职业性放射性疾病□9.其他职业病
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
申请人声明：
本人保证申请表中所述内容及所提交材料真实。
申请人（签名）：
2013年 月 日
执业机构(单位)意见
公章
年月日
设区市卫生局审核意见
公章
年月日
省职业病与化学中毒预防控制中心审核意见
公章
年月日
省卫生厅审核意见
公章
年月日
附录2职业病诊断医师资格审核表
职业
中毒
尘肺病
物理因素所致职业病
拟
批
准
诊
断
项
目
理论
读片
结果
考核意见：
考核组负责人：
资格审核
机构意见
(盖章)
年月日
省卫
生计生委
意见
意见
（盖章）
年月日
提供如下材料：1、执业医师资格证书复印件2、职业病诊疗工作经历证明
3、学历证书复印件4、身份证复印件5、职称证复印件
附录2职业病诊断医师资格审核表
姓名
性别
所学专业
身份证号
执业医师资格证号
职称
联系电话
单位及地址
邮编
职业病
诊断项目类别Fra bibliotek1.尘肺2.职业中毒3.物理因素所致职业病
曾从事项目
年限
现申请项目
职业病
防治工
作经历
︿
含参加
培训经历
﹀
所在
单位
意见
(盖章)
单位负责人：
年月日
培训
考核
︿
此项由
考核培
训机构
填写
﹀
培训科目
法律
职业病诊断机构申请表
职业病诊断机构申请表申请单位名称(公章): 填表日期: 年月日中华人民共和国卫生部制职业病诊断鉴定书姓名: 性别: 出生年月: 年月日工作单位:申请鉴定主要理由:职业接触史:临床表现:实验室检查结果:综合分析:鉴定意见:鉴定专家: 职业病诊断鉴定委员会: (签章) (公章) 年月日年月日四川省职业病诊断医师申请及审查表姓名性别年龄职称工作单位诊断类别单位电话邮编住址电话手机 Email相关工作简历单位意见: 县卫生局意见:(公章) (公章)年月日年月日市州卫生意见: 卫生厅意见:(公章) (公章)年月日年月日职业病诊断机构批准证书批准文号 (省市简称 ) 卫职诊字( 年度) 第号机构名称法定代表人地址批准职业病诊断项目批准日期年月日有效期限年月日至年月日主送单位卫生行政部门(公章)年月日职业病诊断证明书姓名: 性别: 出生日期: 年月日工作单位:职业接触史:临床表现:实验室检查结果:依据的诊断标准:诊断结论:处理意见:诊断医师: 诊断机构:(签章) (公章)年月日年月日职业病诊断仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务1、尘肺2、职业性放射性疾病3、职业中毒4、物理因素所致职业病5、职业性传染病申请诊断项目6、职业性皮肤病7、职业性眼病8、职业性耳鼻喉口腔疾病9、职业性肿瘤 10、其他职业病1、法定资格证明材料(复印件);2、医疗执业许可证(复印件); 所附资料清单3、职业病诊断机构主要技术人员情况表;4、职业病诊断仪器、设备清单;5、职业病诊断质量保证管理制度;6、其他有关资料(详细列出);职业病诊断机构申请表申请理由:申请单位法定代表人: 申请单位: (签章) (公章)年月日。