NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读前言肺癌诊断临床表现肺癌的临床表现多样，常见的症状包括咳嗽、痰中带血、呼吸困难、胸痛等。
部分患者可出现全身症状，如体重下降、乏力、食欲不振等。
诊断方法1. 影像学检查：胸部CT扫描是诊断肺癌的重要手段，可以显示肿瘤的大小、位置和侵犯范围。
此外，PET-CT、MRI等检查也可用于肺癌的诊断。
2. 组织学检查：通过支气管镜或经皮穿刺取得肿瘤组织，进行病理学检查，确定肺癌的类型和分化程度。
3. 分子生物学检查：检测肿瘤组织的基因突变和表达情况，指导临床治疗。
4. 功能性检查：如肺功能检查、血气分析等，评估患者的肺功能和病情严重程度。
肺癌风险评估危险因素1. 吸烟：吸烟是肺癌最常见的危险因素，吸烟量、吸烟年限和戒烟年龄均与肺癌风险密切相关。
2. 环境暴露：长期暴露于石棉、煤焦油、石油产品等有害物质，会增加肺癌风险。
3. 遗传因素：某些遗传基因突变可能导致肺癌风险增加。
4. 肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等，可能增加肺癌风险。
风险评估工具1. 美国国立癌症研究所（NCI）肺癌风险评估工具：根据年龄、性别、吸烟史、家族史等因素，评估肺癌风险。
2. 国际肺癌研究协会（ILCA）肺癌风险评估模型：结合遗传、环境和生活方式等因素，预测肺癌风险。
肺癌治疗策略非小细胞肺癌（NSCLC）1. 手术治疗：对于早期NSCLC患者，手术切除是首选治疗方法。
术前术后辅助化疗、放疗可提高疗效。
2. 放射治疗：对于不能手术切除的局部晚期NSCLC患者，放射治疗联合化疗或靶向治疗可提高生存率。
3. 化学治疗：对于晚期NSCLC患者，化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案可提高生活质量，延长生存期。
4. 靶向治疗：针对特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗药物如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等，具有较好的疗效。
5. 免疫治疗：针对程序性死亡蛋白1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）表达阳性的NSCLC患者，免疫治疗可作为一种新的治疗手段。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
卫生部非小细胞肺癌诊治指南
(四) 影像检查。 1.胸部X线：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的 方法之一。 2.胸部CT：胸部CT可进一步验证病变所在的部位和累及范围，也 可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部C T可有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取 细胞学、组织学诊断的技术。 3.B型超声：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结 有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或 胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于 胸水抽取定位。 4.MRI：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断 脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨 可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。 6.PET-CT：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT 的敏感性、特异性高。
(五) 内窥镜检查。 1.纤维支气管镜检查 2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活 检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋 巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气 管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌 TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的 检查方法，有条件的医院应当积极开展。 经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术 （EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病 理诊断提供安全可靠的支持。
（ 二）外科手术治疗。 1.手术治疗原则。 手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺 癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力 争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移 和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。
2.手术适应证。 （1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可 完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。 （2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小 细胞肺癌。 （3）部分Ⅲa期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除 肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。 （4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾 上腺转移者。 （5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断， 可考虑手术探查。
NCCN 非小细胞肺癌指南解读74页PPT
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
总生存率 (%)
100 80
60 40
20
0 0
含铂术后辅助化疗
p<0.03
术后观察
4% 获益
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
非小细胞肺癌新辅助化疗的III期临床研究
研究
病例数
Mattson et al
134
140
French trial -
Depierre et al
176
(Stage IB-IIIA) 179
S9900
180
174
给药方案
泰索帝+局部治疗 局部治疗
MIP+手术+/- RT 手术+/- RT
紫杉醇+ 卡铂+手术 手术
随
N=1867
• I期-III期
机
• 完全手术切除<60天
DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3
加
VP-16 100 mg/m2 3 天 或 长春瑞滨 30 mg/m2 每周 或 长春花碱 4 mg/m2 每周 或 长春地辛 3 mg/m2 每周
杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择
NSCLC的术后辅助化疗
历史、现状
1990 - 2000 许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 2019: NSCLC 合作组织的Meta-分析
ASCO药物治疗IV期NSCLC临床实践指南更新2009版
北京肿瘤医院方健一、研究方法的更新情况ASCO的药物指南的更新是比较缓慢的，而NCCN和ASCO指南关于晚期非小细胞肺癌的的差别有以下几个方面。
组织者：NCCN组织的是21个肿瘤中心，ASCO则是抗癌协会的肺癌相关的专家做组织者。
指南内容：NCCN是一到IV期的指南，ASCO是只对IV期病人、晚期病人做的指南。
参加人员：NCCN是内外放疗科医生均参与，而ASCO因为只是针对IV期病人，所以只有肿瘤内科的医生参与。
更新时间：NCCN相对较短，基本上半年或一年就有更新，但其文章可能相对显得不够成熟；ASCO的指南更新时间比较长，基本上五、六年以后才更新一次，其特点就是可靠性比较强。
2009年的ASCO的更新主要基于前瞻的随机对照研究。
另外，只有生存期延长的才能被推荐，尤其是化疗药物，亚组分析只做参考，仅有无进展生存期或只有PFS延长，还要根据药物的毒性、生活质量才参考是否被推荐。
新的药物来源要根据MEDLINE和EMBASE，还有Cochrane数据库来做。
入组条件：入组的都是IV期的非小细胞肺癌患者；入组条件主要是药物时间的比较、药物与安慰剂的比较、药物与最佳支持治疗时间的比较等；报告了OS、PFS以及毒性生活质量症状缓解；化疗药物仅限于III期的RCT的试验；而分子靶向药物包括II、III期的临床试验、队列研究以及临床试验中的回顾的亚组分析。
图解：2002年到2009年一共入组190篇文献，其中RCT有52篇，荟萃分析的有29篇，其他的回顾性组织学分析一共有109篇。
入组文献的局限性：入组的体力状况评分较差的患者入组数目有限；老年患者入组数目有限；三线以上的治疗缺乏III期的临床试验的研究数据。
图解：原版的关于更新的这些指南。
二、指南推荐更新--一线治疗2003年指南推荐：IV期患者非小细胞患者进行药物治疗可延长生存期，药物治疗适用于PS评分0到1的患者，以及选择性的一些PS评分2的患者，应在PS评分较好的时期开始治疗，2009年的指南推荐跟2003年的指南推荐基本相同，即PS评分0到1和选择性的PS评分是2的患者作为对比推荐一致。
2022 年第 3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读
2022 年第3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读诊断评估临床上应用超声支气管镜（endobronchial ultrasound，EBUS）和超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）等活检方法诊断高度怀疑NSCLC 的患者，新版指南新增“机器人辅助支气管镜检查”。
有研究显示，与传统支气管镜检查比较，机器人辅助支气管镜检查不仅具有较好的可行性和安全性，且在对传统技术有挑战性的肺部病变中展现出更大的优势。
新版指南对首次诊断推荐的检查新增了快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）3ROSE 属于快速细胞病理学范畴，其目的在于评估标本质量和提高诊断率病理学评估有研究表明，胰岛素瘤相关蛋白-1（insulinoma-associated protein 1，INSM1）对肺神经内分泌肿瘤的诊断具有高敏感度和高特异度，特别在识别SCLC 中要优于传统标志物。
新版指南在免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测中将INSM1 列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保留神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物分子检测评估组织标本采集和管理新版指南将原先的“分子检测”修改为“组织分子检测”。
当组织标本较小时，实验室应最大限度地利用组织进行分子辅助检测，包括设定小活检组织取样流程及用于诊断和预测性检测的预切片。
新版指南新增了外周血（血浆循环肿瘤DNA）可以作为组织替代样本检测方法新版指南强烈推荐利用一种或多种方法联合进行广谱分子检测[ 包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）外显子19（exon19）缺失、EGFR L858R 突变、EGFRS768I 突变、EGFR G719X 突变、EGFR exon20 插入突变、V-Ki-ras2 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）G12C 突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合、肉瘤致癌因子 1 受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）融合、V-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog，BRAF）V600E 突变、神经营养受体络氨酸激酶1/2/3（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1/2/3，NTRK1/2/3）融合、间质- 上皮转化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）exon14 跳跃突变、转导重排基因（rearranged during transfection，RET）融合、MET 扩增和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）突变等]，以便发现更多的少见驱动基因突变，使患者有机会接受更多有效的靶向药物治疗。
从循证医学的角度解读2009版NCCN非小细胞肺癌指南
・１０３８‘蝤压鼬擅堂盘盍至鲤！生！！旦筮！≥鲞筮！！期ｇ塾ｉ望塑！垡！ｉ望ｉ！！！Ｑ望！竺！Ｑ臣：盟丛：至鲤！：！殳！：！三，№：！！・指南解读・从循证医学的角度解读２００９版ＮＣＣＮ非小细胞肺癌指南２０００３０上海上海交通大学附属胸科医院上海市肺部肿瘤临床医学中心陆舜，李子明【关键词】ｔＥ／１，细胞肺癌；治疗；指南中图分类号：Ｒ７３４．２文献标识码：Ａ文章编号：１００９—０４６０（２００８）１ｌ一１０３８—０４循证医学顾名思义就是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。
也就是说，各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，作出合乎客观实际的科学决策，实施最佳方案。
以循证医学证据为基础的疾病诊疗指南对临床实践具有重大指导作用。
美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）制订的《ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的重要参考标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐，是循证医学在肿瘤规范化治疗中的重要体现。
肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其治疗也成为人们关注的焦点。
本文主要从循证医学角度重点介绍（２００９版ＮＣＣＮｔＨ，细胞肺癌临床实践指南》与２００８版相比主要进行了哪些更新。
ｌ完全切除的ＮＳＣＬＣ术后辅助化疗最近的几年中，有关非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）辅助化疗的几项大规模随机临床试验的结果相继报道，特别是２００３年国际肺癌辅助化疗试验（ＩＡＬＴ）报告发表后，目前有多个有关ＮＳＣＬＣ辅助化疗的随机对照临床研究得出了阳性结果，证实了辅助化疗能改善可手术切除的ＮＳＣＬＣ患者的生存率。
近几年ＮＳＣＬＣ辅助化疗的临床随机对照研究见表ｌ。
尽管近年来一些随机对照Ⅲ期研究确立了辅助化疗的地位，但主要针对Ⅱ，Ⅲ期患者，对早期尤其是ＩＡ期患者，辅助化疗仍然处于争议之中，多不主张进行。
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。