高血压的分级管理
高血压的诊断、分级和危险分层
一、定义和分级
在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。
收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯收缩期高血压。
患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。
18岁以上成人的血压，按不同水平进行以下分类：
血压水平的定义和分类（mmHg）
类别收缩压舒张压
正常血压
正常高值
高血压
1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压
< 120
120～139
≥140
140～159
160～179
≥180
≥140
和
或
或
或
或
或
和
<80
80～89
≥90
90～99
100～109
≥110
<90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。
二、高血压的诊断方法
测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。
临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少有两次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。
注意区分原发和继发性高血压。
三、高血压患者危险分层
通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。
（一）分层依据
高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床情况，如心脑血管病、肾病及糖尿病；靶器官损害，患者个人情况及经济条件以及其它危险因素等影响预后的因素进行综合考虑。
高血压患者预后的影响因素表
心血管病的危险因素
靶器官的损害
糖尿病
并存的临床情况
·收缩压和舒张压水平(1-3级) ·男性＞55岁 ·女性＞65岁 ·吸烟 ·血脂异常 TC ≥5.7m m ol /L (220m g /dL ) 或DL-C >3.6m m ol /L (140m g /dL ) 或HDL-C <1.0m m ol /L (40m g /dL )
·早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄＜50岁 ·腹型肥胖或肥胖
腹型肥胖*WC 男性≥85cm 女性≥80cm 肥胖 BMI≥28kg/m 2 缺乏体力活动
·高敏C 反应蛋白≥3mg/L 或C 反应蛋白≥10mg/L
·左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X 线 ·动脉壁增厚
颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块超声表现
·血清肌酐轻度升高 男性115-133μmol/L (1.3～1.5mg/dL) 女性107-124μmol/L （1.2～1.4mg/dL ） ·微量白蛋白尿
尿白蛋白30-300mg/24h 白蛋白／肌酐比：
男性≥22mg/g （2.5mg/mmol ）
女性≥31mg/g （3.5mg/mmol ）
空腹血糖≥7.0mmol/L
（126mg/dL ） 餐后血糖≥11.1mmol/L
（200mg/dL ）
·脑血管病 缺血性卒中 脑出血
短暂性脑缺血发作 ·心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛
冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 ·肾脏疾病 糖尿病肾病
肾功能受损(血清肌酐)
性＞133μmol/L （1.5mg/dL ） 性＞124μmol/L （1.4mg/dL ）
蛋白尿（>300mg/24h ） ·外周血管疾病
·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
注* TC ：总胆固醇；LDC-C ：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI ：左室质量指
数；IMT ：颈动脉内膜中层厚度；BMI ：体重指数；WC ：腰围。
* 为中国肥胖工作组标准。
（二）分层标准
按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危和很高危四档。
按危险分层量化地估计预后
其它危险因素和病史
血压（mmHg ）
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 I 无其它危险因素 Ⅱ1-2个危险因素 Ⅲ≥3个危险因素 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况
低危 中危 高危
很高危 中危 中危 高危
很高危 高危 很高危 很高危
很高危。
高血压患者心血管分层标准
高血压患者心血管分层标准高血压（hypertension）是一种危害人民健康的慢性疾病，它的治疗需要恰当而有效的分级管理，才能及时防治并决定治疗方案。
为了分级管理效果有效，我国心血管病学协会(CSC)发布了《心血管病患者分层标准》（The Standard of Categorization of Cardiovascular Disease Patients），以分级管理高血压患者。
根据《心血管病患者分层标准》，高血压患者被分为三个层次，分别是低风险（Low Risk），中风险（Intermediate Risk）和高风险（High Risk）。
低风险组指出的患者，血压水平低于比较正常的140/90mmHg，没有发病或死亡的心血管病史，没有家族遗传的心血管病史，在合理的生活方式改变下，可以调节血压。
中风险组指出的患者，血压水平介于140/90-160/100mmHg之间，或曾经有过心血管病史，或有家族遗传的心血管病史，或在合理的生活方式改变下，无法调节血压。
高风险组指出的患者，血压水平高于160/100mmHg，已经进行心血管疾病治疗，或有心血管病风险因子（如高血脂或糖尿病），以及可能需要更激烈的治疗，以缩短时间调节血压。
在高血压的治疗过程中，根据心血管病患者分层标准进行分层管理，有利于个体患者及时得到有效治疗。
对低风险组，可以通过有效的关注疾病和生活方式改变等方式预防慢性病；对于中风险组，可以在更短的时间内实现血压调节；而对于高风险组，除了上述措施，还可以考虑多种药物治疗，以缩短时间调节血压。
高血压患者的分层标准是根据患者的血压水平、心血管病史、家族遗传的病史、心血管病的风险因子、生活方式和药物治疗等情况进行判断的。
高血压患者应在每次诊疗时进行血压测量，以确定患者的风险等级，并结合患者的其他情况，制定出最佳的治疗方案，以尽早有效地改善患者的疾病状况。
此外，医院应采取有效措施，加强对高血压患者病情动态监测和治疗，以提高高血压患者的生活质量，防治心血管病发生率，改善慢性病患者的健康水平，并延长患者的预期寿命。
高血压分组管理工作规范
主要内容•定义• 高血压的分级标准• 高血压的危（wei）险分层• 高血压病人的定转组• 高血压的随访要求• 转归•管理效果评价及指标• 分组管理综合考虑患者的血压级别、具有的危（wei）险因素以及全年的血压控制情况，把高血压患者纳入不同的管理组别(一组、二组、三组)进行管理。
不同管理组别的病人随访要求不同。
高血压患者管理分组的基本步骤图第一步:发现高血压病人第二步:根据病人血压水平进行分级第三步:再结合患者所具有危（wei）险因素、靶器官伤害、临床症状等因素数量进行危（wei）险分层第四步：再根据患者危（wei）险分层情况及全年管理效果，进行定转组。
一、血压分级的标准• 1 级高血压： 140-159/90-99mmHg• 2 级高血压： 160-179/100-109mmHg• 3 级高血压：≧180/≧110mm Hg(血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级)二、高血压患者危（wei）险分层：根据患者的血压分级情况，结合病人所具有的危（wei）险因素、靶器官伤害及并存的临床症状，把病人分为四个危（wei）险层次：低危层、中危层、高危层、很高危层• 1、年龄：男性＞55 岁；女性＞65 岁• 2、吸烟• 3、糖尿病• 4、高脂血症(总胆固醇＞5.72mmol／L (220mg/dl))• 5、家族史•1、左心室肥厚(心电图、超声心动图或者 X 线)• 2、蛋白尿和／或者血浆肌酐浓度轻度升高106~177 μmol ／L(1.2~2.0mg/dl)• 3、动脉粥样斑块(颈、髂、股或者主动脉)• 4、视网膜普遍或者灶性动脉狭窄•1、脑血管疾病(缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)) • 2、心脏疾病(心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭)• 3、肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能衰竭(血肌酐浓度＞177 μmol／L 或者 2.0mg/dl))• 4、血管疾病(夹层动脉瘤、症状性动脉疾病)• 5、重度高血压性视网膜病变(出血或者渗出、视乳头水肿)•血压(mmHg)1 级2 级3 级危（wei）险因素和病史SBP140 ~ 159SBP160~179 或者SBP≥180 或者或者 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110无危（wei）险因素低危中危高危1~2 个危（wei）险因中危中危很高危素≥3 个危（wei）险因素高危高危很高危或者靶器官伤害或者有糖尿病并存临床情况很高危很高危很高危三、管理分组根据病人血压危（wei）险分层情况及血压控制效果，把病人分为三组进行管理。
县域高血压分级诊疗技术方案—学习课件
（三）县级医院下转至乡镇卫生院标准
1.
已明确诊断的患者
2.
治疗方案明确， 适合在基层医疗 卫生机构进行后 续诊疗或居家口 服药物者
3.
病情稳定，适合 在基层医疗卫生 机构继续接受治 疗者
4.
伴有并发症、治 疗后病情稳定者
5.
诊断明确，中医 药治疗方案确定， 病情稳定的患者
• 此项适合于具有上、下转诊条件的基层医疗卫生机构
病史采集
体格检查
实验室检查（⑤⑦）
高血压的危险分层（⑦）
临床评估流程图
中医诊断与评估（⑦）
（二）诊断与评估（②④⑤⑦）
1. 病史采集 （适用于所有医疗机构）
高血压诊治情况
症状及伴随症状
个人史及治疗史的询问 家族史询问：高血压、糖尿病、早 发冠状动脉粥样硬化性心脏病（以 下简称冠心病）、脑卒中等家族史
（四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准
诊断明确
并制定了长期治疗方案，近期 不需要进行方案调整
病情稳定
血压控制正常或已达标，已提 供规范、稳定的药物治疗方案， 需长期随访者
四、患者筛查、诊断与评估
（一）筛查（①③）
（二）诊断与评估（②④⑤⑦）
（一）筛查（①③）
高血压可采用机会性筛查以及诊室筛查，以提高高血压的知晓率和治疗率。在高血压高危人群中开展 高血压筛查，可获得较好的成本效益，高血压高危人群标准见表1
5
收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的
高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理
负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育 6
培训
（三）县级医院
指导村、乡镇级医疗机 构进行正确的血压测量、 合理的治疗以及改善生 活方式等规范的高血压 患者管理
2021高血压慢病管理分级诊疗(全文)
2021高血压慢病管理分级诊疗（全文）一、高血压慢病管理分级诊疗是根据患者血压分级、危险分层、轻重缓急进行的，强调诊疗连续性，自愿性。
实施原则：基层首诊、双向转诊、轻重缓急、双向联动。
二、为什么高血压需要进行分级诊疗？大家知道：高血压是心脑（肾）疾病病因、高血压是心脑（肾）疾病诱因、甚至是心脑（肾）急性发作表现形式。
认识这一点，血压管理好血压是百姓健康长寿的标志，是实现与落实心血管拐点重点；三、为什么要从诊疗向分级管理转变？因为高血压不是诊断就完事，诊断需要综合诊断。
包括：有无早期继发性高血压；有无高血压早期靶器官损害；有无其他心血管疾病危险因素；诊疗经过（用药及血压控制情况）等。
把健康教育、用药及血压测量依从性放在首位，分析血压管理不好的原因等。
四、血压管理不好原因？1.未进行有效健康教育；2.用药不合理及不规范；3.继发性高血压；4.心血管疾病急性发作；5.其他。
痛风急性发作。
五、高血压分级诊疗注意事项？1.落实健康教育，家庭医生带头改变不健康生活方式，如低盐低脂低糖饮食，戒烟限酒、适量运动、心态平和、控制体重；2.加强学习：血压测量规范，诊室血压测量、家庭血压测量等；用药合理、规范。
不管使用什么降压药物，按血压变化规律与药物作用半衰期结合；注意降压药物副作用，重视其他心血管疾病危险因素评估与干预；进行高血压慢病管理分级。
根据血压及有无并发症情况分。
六、健康教育哪些？１.低盐低脂低糖饮食；２.戒烟限酒；３.适量运动；４.心态平和；５.控制体重；七、用药注意事项？知道下面两点：第一：一般一种降压药物降高压10-20或者低压5-10mmHg;第二：知道两峰一谷，两峰早上6-8点、下午5-8点，一谷临晨2-3点，这是针对一般人群。
同时注意对夜间血压高患者识别：常见情况：1.使用短效、中效降压药物一天一次；2.夜尿增多患者；3.呼吸睡眠暂停综合征患者；4.睡眠障碍患者；5.心脑血管疾病急性发作；6.继发性高血压；注意事项：1.什么情况需要联合或者不需要联合？如果降压目标小于20/10mmHg,无靶器官损害，建议单用；如果降压目标大于20/10mmH g,建议联合；2.如何联合？不同种类降压药物联合降压效果加倍；同一种类降压药物联合降压效果只增加20%；3.降压药物保护心脑肾作用，需要专科医生指导下使用，包括单纯收缩期或者舒张期为主高血压降压药物选择；4.注意药物使用：注意降压药物的半衰期。
高血压的危险分层及分级管理
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高血压的危险分层及分级管理
作者：魏忠涛
来源：《家庭医学》2019年第11期
在中国高血压指南中，为了明确高血压的轻重程度，根据收缩压（高压）及舒张压（低压）的实际测量的数值将高血压分为1、2、3级，相对应的是轻、中、重三度。
1级高血压（轻度）收缩压140～159毫米汞柱和（或）舒张压90～99毫米汞柱。
2级高血压（中度）收缩压160～179毫米汞柱和（或）舒张压100～109毫米汞柱。
3级高血压（重度）收缩压≥180毫米汞柱和（或）舒张压≥110毫米汞柱。
（见表1）
需要值得注意的是，若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
也就是“取高不就低”。
还有一类情况，就是只有收缩压升高而舒张压正常，称为单纯收缩期高血压（见表中最后一行）。
单纯收缩期高血压为收缩压≥140毫米汞柱，而舒张压<90毫米汞柱。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平的高低分为1、2、3级，相对应的也是轻、中、重三度。
防治高血压的终极目标是保护靶器官（心、脑、肾和动脉）、减少心脑血管事件（如心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、脑出血、蛋白尿、肾功能衰竭、外周动脉狭窄闭塞）发生。
也就是说，高血压防治的目标是在“治未病”。
所以，高血压不仅要从血压监测数据上进行分级，还要从危险程度上进行“风险指数”评估，也就是评价高血压的危险性。
2024国家基层高血压防治管理 指南
2024国家基层高血压防治管理指南第一章：背景及意义高血压是全球范围内公共卫生问题，严重威胁人们的健康。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿的人口患有高血压，并且这一数字还在不断增长。
高血压是引发心脏病、中风、肾脏疾病等多种慢性疾病的主要危险因素，给个人的健康和社会经济带来了重大风险。
基层高血压防治管理是预防和控制高血压疾病的基础，通过强化基层医疗服务的能力和水平，提高高血压患者的自我管理水平，可以有效降低高血压患者的致病率和死亡率。
因此，制定国家基层高血压防治管理指南非常必要，旨在提高基层医生对高血压的诊断、治疗和管理水平，为全国范围内的高血压患者提供更好的医疗服务。
第二章：诊断标准高血压的诊断标准为：1.收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；2.正常收缩压为<120mmHg和正常舒张压为<80mmHg；3.高血压分级：a.高血压前期：收缩压为120~139mmHg或舒张压为80~89mmHg；b.高血压一期：收缩压为140~159mmHg或舒张压为90~99mmHg；c.高血压二期：收缩压为160~179mmHg或舒张压为100~109mmHg；d.高血压三期：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。
第三章：基层高血压防治策略1.宣教和健康教育：通过媒体、健康教育手册等方式加强公众对高血压的认识，提高高血压患者的自我管理能力；2.定期筛查和干预：建立高血压筛查和管理的常规机制，对高危人群进行定期检测和干预；3.生活方式干预：通过改变饮食结构、增加体育锻炼、戒烟限酒等方法，促进高血压患者减轻体重、降低血压；4.药物治疗：根据高血压患者的情况合理选用降压药物，并进行有效的监测和调整。
第四章：基层高血压管理流程1.基础资料收集：对高血压患者进行详细的病史、临床症状、体征等信息收集；2.临床评估：对患者进行身体检查、血压监测、心电图、血常规等检查，评估病情；3.治疗方案制定：根据患者的情况制定个性化的治疗方案，包括生活方式干预和药物治疗；4.随访和管理：对患者进行定期的随访和管理，督促患者按照治疗方案进行生活方式的改变和药物的服用；5.教育和宣传：向高血压患者和家属进行相关的健康教育和宣传，提高高血压患者的自我管理能力。
高血压管理规范
高血压管理规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，世界范围内都存在着高发率。
根据世界卫生组织统计数据，全球有10亿人口患有高血压。
高血压不仅会增加心血管疾病、肾脏疾病和脑卒中的风险，还会对人体其他器官造成损害。
因此，制定一套高血压管理规范对于提高患者的生活质量和预防并发症的发生具有重要意义。
二、高血压管理规范的目标1. 控制血压水平：通过药物治疗、生活方式干预等手段，使患者的血压维持在理想范围内。
2. 预防并发症：通过积极的治疗和管理，降低心血管疾病、肾脏疾病和脑卒中等并发症的风险。
3. 提高生活质量：通过合理的治疗方案和生活方式调整，改善患者的心理状态和生活品质。
三、高血压管理规范的内容1. 诊断标准：根据世界卫生组织和国际高血压联盟的标准，确定高血压的诊断标准。
2. 分级管理：根据患者的血压水平和并发症的风险，将患者分为不同的管理级别，制定相应的治疗方案。
3. 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的降压药物，并根据治疗效果进行调整。
4. 生活方式干预：鼓励患者改善饮食结构，减少盐的摄入量，适量增加运动，戒烟限酒等。
5. 定期随访：建立患者档案，定期进行血压监测和身体检查，评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
6. 并发症预防：根据患者的具体情况，进行心血管疾病、肾脏疾病和脑卒中等并发症的风险评估，并采取相应的预防措施。
7. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者应对疾病带来的心理压力，保持积极乐观的心态。
8. 教育宣传：通过健康教育和宣传活动，提高公众对高血压的认识和预防意识，促进患者积极参与管理。
四、高血压管理规范的实施1. 医疗机构的责任：医疗机构应建立高血压管理团队，包括医生、护士、营养师等，制定管理方案并监督实施。
2. 患者的责任：患者应积极参与治疗和管理，按时服药，定期复诊，改善生活方式，遵循医生的建议。
3. 政府的支持：政府应加大对高血压管理的宣传力度，提供相关政策支持，推动高血压管理规范的实施。
中国高血压管理指南2023版
我国高血压管理指南2023版1. 背景高血压作为一种常见的慢性疾病，给全球范围内的健康管理带来了巨大的挑战。
据统计，全球成年人口中，高血压患病率高达40以上，而在我国这一比例更是高达27.9。
高血压不仅会增加心血管疾病的风险，同时也是造成慢性肾脏疾病、中风及其他并发症的重要危险因素。
科学有效的高血压管理已经成为当前全球范围内的健康管理重点之一。
2. 目的我国高血压管理指南的制定旨在为临床医生、卫生管理者和高血压患者提供一套科学严谨的诊断和治疗指导，以期有效降低高血压患者的并发症风险，提高患者的生活质量。
2023年版的指南在充分吸收国内外最新研究成果的基础上，进一步完善和更新了相关内容，力求做到更加全面准确，为全国范围内的高血压患者提供科学的诊疗服务。
3. 诊断（1）血压测量：临床医生在诊断高血压时，首先需要准确测量患者的血压值。
血压一般采用坐位静息状态测量，且应该在多个不同时间点进行多次测量，以便对患者的血压状况有一个全面准确的了解。
（2）诊断标准：根据国际上公认的高血压诊断标准，成人静息状态下收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。
4. 分类与评估（1）高血压分级：根据患者的收缩压和舒张压水平，将高血压分为三个级别：轻度、中度和重度高血压。
（2）并发症评估：临床医生在评估高血压患者时，需要综合考虑患者的并发症情况，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等，以制定针对性的治疗方案。
5. 治疗与管理（1）非药物治疗：包括体重控制、饮水限制、饮食调整、限制饮酒、戒烟、适量运动等非药物治疗措施。
这些措施在一定程度上可以帮助患者降低血压，并且对降低心血管疾病的风险也有积极作用。
（2）药物治疗：对于一些高血压患者，特别是存在其他心血管疾病或并发症的患者，通常需要药物治疗。
药物治疗主要包括降压药物的使用，具体的降压药物种类和使用方法需根据患者的具体情况而定。
对于合并其他疾病的患者，还需要考虑药物的相互作用和不良反应，合理选择并慎重使用药物。
2024国家基层高血压防治管理 指南
2024国家基层高血压防治管理指南第一章绪论1.1背景高血压是全球范围内的常见慢性疾病，已成为造成心脑血管疾病、慢性肾脏病等重大疾病的重要危险因素。
随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压的患病率不断增加，给国民的身体健康和社会经济发展带来了严重的负担。
1.2目的为了提高基层医疗卫生机构对高血压患者的管理水平，优化高血压防治工作，降低心血管疾病的发病率和死亡率，特制订本指南。
1.3适用范围本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构开展高血压防治工作，并推广至社区、村庄。
第二章高血压的诊断2.1高血压的定义高血压是指在多次血压测量中，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
如果患者同时患有高血压相关疾病，譬如心衰、冠心病等，并非高血压病。
2.2高血压的分级按照血压水平，高血压可分为:1)正常血压：收缩压＜120mmHg和/或舒张压＜80mmHg2)高血压前期：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg3)高血压1级：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg4)高血压2级：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg2.3高血压的类型根据病因和病理生理机制，高血压可分为原发性和继发性两种类型。
第三章高血压的危险评估3.1危险因素高龄、家族史、肥胖、高盐饮食、饮酒过量、缺乏运动等是导致高血压发生的主要危险因素。
3.2心血管危险评估根据患者的危险因素、年龄、性别等，评估患者心血管疾病的发病风险。
第四章高血压的治疗4.1非药物治疗调整生活方式，包括控制饮食、增加体力活动、戒烟限酒等是预防和治疗高血压的重要措施。
4.2药物治疗适用于伴有高危因素或已有器官损害的高血压患者，各种降压药物的选择需根据患者的年龄、性别、合并症等因素综合考虑。
4.3特殊情况的治疗孕期高血压、老年高血压、肾功能减退的高血压需根据特殊情况进行治疗。
第五章高血压的监测5.1血压监测定期测量患者的血压，了解患者的血压波动情况，及时调整治疗方案。
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）