脑卒中的影像检查方法
脑卒中影像学诊断及新进展
局部脑实质密度减低
尾状核头豆状核 岛带边界模糊、
局部脑肿胀
急性缺血性脑卒中
急性缺血性脑卒中进行早期溶栓治疗，尽快 开通闭塞血管，可抢救缺血半暗带，获得较 好疗效。 急性缺血性脑卒中CT早期征象阳性率低。
由于不同个体的循环和代谢储备能力不同， 相同时间窗内，患者缺血半暗带千差万别。 单纯依靠缺血时间窗来间接推测是否存在缺 血半暗带，有严重的局限性。
反复发病 多与大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞有关 对CWI患者进行CT/MRI全套检查,对脑血流 灌注及责任血管的狭窄情况进行及时评估和 干预十分重要。
四、颈动脉粥样斑块的评价
单独依靠颈动脉的管腔狭窄程度预测缺血 性脑卒中危险性欠可靠。 颈动脉粥样硬化性狭窄引起的血流动力学 和易损斑块脱落导致的栓塞是缺血性脑卒 中的重要原因。 23%缺血性脑卒中是由颈动脉粥样斑块硬化 引起，其中颈动脉不稳定粥样硬化斑块或 易损斑块的破裂、脱落是致病的主要形式。
T2WI
DWI
ADC
发病后6小时
病例1
男，40岁 右侧肢体无力3 小时
溶栓后
BT-PFI
多模式影像学检查
能在超早期发现病灶，明确梗死灶的存在及其范围、位置， 预测缺血半暗带区域，了解供应动脉的情况 CT全套: 64层CT 20分钟内完成 CT平扫、全脑脑血流灌注CTP和主动脉弓至颅顶动脉 CTA情况的全面信息。 MR全套： 分辨率高，MR图像直观，造影剂用量少 扫描时间长 对临床的价值无显著差异，根据易获得性和可用性选择
动脉粥样硬化斑块CT成像-CTA
血管重塑形的情况。 定量分析斑块体积 区分钙化/非钙化斑块、比例、钙化位置
常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南PPT课件
汇报人：xxx
2024-04-09
目录
Contents
• 常用脑影像技术简介 • 脑卒中诊断流程及影像技术应用 • CT在脑卒中诊断中应用详解 • MRI在脑卒中诊断中应用详解 • DSA在脑卒中诊断与治疗中应用ຫໍສະໝຸດ 目录Contents
• 超声影像技术在脑卒中筛查中应用 • 总结与展望：提高脑卒中诊断水平
慢性期脑出血MRI表现与评估
慢性期脑出血MRI表现
慢性期脑出血在MRI上通常表现为T1WI和T2WI均呈高信号的血肿周围水肿带，以及血肿内部的液化 和囊变。在梯度回波序列或磁敏感加权成像（SWI）序列上，可以更清晰地显示出血灶及其周围的含 铁血黄素沉积。
评估价值
MRI在慢性期脑出血的评估中具有重要价值。通过多序列、多参数的成像技术，MRI能够准确判断出 血灶的大小、位置和周围水肿情况，为临床制定治疗方案和评估预后提供重要依据。同时，MRI还可 以检测脑出血后可能出现的并发症，如脑积水、脑血管痉挛等。
MRI扫描技术
原理
利用磁场和射频脉冲使 人体组织产生信号，通
过计算机重建图像。
优点
对软组织分辨率高，可 多平面成像，对早期脑 梗死和微小病变敏感。
缺点
扫描时间较长，对急性 脑卒中诊断有一定限制 ，有金属植入物患者禁
用。
应用范围
适用于脑卒中患者的进 一步检查和评估。
DSA造影技术
原理
通过导管将造影剂注入血管， 利用X射线显示血管形态和结构
血管狭窄或闭塞DSA表现与评估
血管狭窄DSA表现
血管闭塞DSA表现
在DSA图像上，血管狭窄表现为血管 管腔的缩窄，造影剂通过时流速加快 ，狭窄近端血管可能扩张。根据狭窄 程度的不同，DSA表现也有所差异。 轻度狭窄可能仅表现为血管管壁的不 光整或轻度缩窄；中度狭窄则表现为 明显的血管缩窄和流速加快；重度狭 窄则可能导致血管闭塞。
急性缺血性脑卒中的影像学评估
急性缺血性脑卒中的影像学评估7月19-20日，2019山东急性脑血管病防治论坛和临沂市脑卒中急救联盟成立大会顺利召开，来自上海长海医院影像医学科的田冰教授在此次大会上对于急性缺血性脑卒中的影像学评估进行了详细讲解，并分享了长海模式影像评估的经验。
田冰教授在会上报告~田教授指出影像学是缺血性脑卒中（AIS）诊断与评估的主要手段，影像学检查的主要目的是快速、准确诊断，选择合适的患者（可能有良好预后的患者）进行适合的治疗，以及对治疗后的疗效进行评估。
AIS影像学检查扫描方案对于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI进行评估。
与磁共振相比，CT最大的优势是快速，所以目前在急诊患者中CT 是应用比较广泛的一个评估方法。
AIS治疗前评估在患者治疗前对其进行初步评估，田冰教授指出有2个评估是必须的：脑实质的评估、血管的评估。
在这2个必须评估的基础之上，如果能够对患者进行进一步的侧支循环、梗死核心和缺血半暗带体积、血栓负荷符合评估，那么患者治疗前的评估会更加完善。
1、脑实质的评估1）排除脑出血和卒中样病变2）识别脑组织缺血：影像学表现征象为灰白质界面消失/脑实质密度减低。
2、脑血管的评估主要采用CTA来判断有没有血管闭塞。
3、侧支循环的评估主要是一级侧支及二级侧支的评估。
对于侧支循环的评估，目前临床上所采用的的方法包括结构评估及功能评估，影像学上最常用的是结构评估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以对侧支循环进行结构评估，如果能够把结构评估和功能评估进行结合，对于侧支循环的评估会更加准确。
结构评估01、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。
02、基于CT血管成像（CTA）的评估方法CTA原始图像、CTA多平面重建图像、最大密度投影图像、非时变CTA技术、三相CT灌注、多时相CTA。
颅脑ctp操作流程
颅脑ctp操作流程
颅脑CTP（Computed Tomography Perfusion）是一种通过计算机断层扫描技朧检测脑部血流灌注情况的影像学检查方法。
它可以帮助医生更准确地评估脑部血流情况，对脑卒中、脑出血、脑肿瘤等疾病的诊断和治疗起到重要作用。
下面将介绍一下颅脑CTP的操作流程。
首先，患者需要躺在CT扫描床上，头部固定好，确保头部不会移动。
医生会给患者注射一种含有造影剂的静脉对比剂，这种对比剂可以帮助CT机更清晰地显示脑部血流情况。
接着，CT机会开始进行扫描。
在扫描过程中，CT机会连续拍摄多张图像，每张图像都会显示脑部的血流情况。
整个扫描过程通常会持续几分钟到十几分钟不等，具体时间取决于医生的要求和患者的情况。
扫描完成后，医生会将扫描结果导入计算机软件进行分析。
通过分析这些图像，医生可以得出脑部的血流速度、血容量、血容量时间曲线等参数，从而更准确地评估脑部血流情况。
最后，医生会根据分析结果制定相应的诊疗方案。
如果发现脑部血流灌注不足或异常，医生可能会建议患者进行进一步检查或治疗，比如进行血管造影、药物治疗或手术治疗等。
总的来说，颅脑CTP是一种非常重要的影像学检查方法，可以帮助医生更准确地评估脑部血流情况，为脑部疾病的诊断和治疗提供重要参考。
患者在接受颅脑CTP检查时，需要配合医生的操作要求，保持身体放松，以确保检查结果的准确性。
《急性脑卒中多层螺旋CT检查技术专家共识》(2020)要点
《急性脑卒中多层螺旋CT检查技术专家共识》（2020）要点脑卒中是临床常见的脑血管疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
其中，急性缺血性脑卒中具有高患病率、高致残率和高病死率等特点，是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中总数的69.6%～70.8%。
一、急性脑卒中CT检查技术概述脑卒中多模式CT检查包括头颅CT平扫、头颅CT灌注、头颈部CT血管成像（CTA）在内的“一站式”影像检查。
（一）CT平扫CT平扫虽然对急性缺血性卒中的敏感性较差，早期发现率仅有52%～65%，但其可准确识别颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如颅内肿瘤），以及为早期判断脑缺血和对治疗的预后评估提供重要信息，仍是疑似脑卒中受检者首选的影像学检查方法。
（二）CT灌注CT灌注是一种快速、准确、多参数、操作简便的影像学功能检查方法。
其主要参数包括脑血容量（CBV），为通过一定脑组织的血流量，单位为每100g脑组织的血液容量；脑血流量（CBF），为单位时间内通过一定大脑组织的血液量，每100g脑组织每分钟的血液通过量；平均通过时间（MTT），为血液通过一定大脑组织的平均时间；达峰时间（TTP），对比剂在脑组织的特定区域达到最大密度所需的时间，后两者时间都以s为单位。
CT灌注目前主要应用于急性及超急性缺血性脑卒中检查，对于评价脑卒中受检者的病变范围、侧支循环、脑灌注和代谢信息，具有重要的临床价值。
CT平扫对CT设备的要求不高，使用广泛，能快速鉴别脑卒中类型，为后续检查提供依据。
（三）头颈部CTA头颈部CTA是目前诊断头颈部血管病变、观察血管解剖和血管病变以外其他疾病血供来源的重要影像学方法，可提供有关血管的形态、闭塞部位及范围、侧支循环等信息。
颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导治疗方法的选择。
头颈部 CTA 是血管再通及预后的重要判断因素，在条件许可的情况下，脑卒中受检者应尽量行头颈部CTA。
二、检查前准备（一）适应证与禁忌证1. CT平扫适应证：急性脑卒中临床症状，符合下列条件者：（1）快速确认受检者卒中类型；（2）发病4.5h内已完成静脉溶栓治疗的受检者；（3）选择常规治疗的受检者。
缺血性脑卒中的影像学表现及进展
缺血性脑卒中的影像学表现及进展缺血性脑卒中的影像学表现及进展1.脑卒中的定义缺血性脑卒中是指由于脑血管疾病导致脑血供中断或缺乏，引起脑组织损伤的疾病。
2.病因与发病机制缺血性脑卒中的病因多种多样，包括动脉粥样硬化、心脏病、高血压、血液高凝状态等。
发病机制主要包括血流动力学改变、缺氧和能量代谢紊乱、炎症反应等。
3.影像学诊断技术缺血性脑卒中的影像学诊断主要依赖于神经影像学技术，如头颅CT扫描、脑血管造影、磁共振成像（MRI）等。
3.1 头颅CT扫描头颅CT扫描可以用来鉴别缺血性脑卒中和出血性脑卒中，显示缺血区域的程度和范围。
常见的CT表现包括脑梗死灶、脑水肿、脑血管阻塞等。
3.2 脑血管造影脑血管造影可以直接观察脑血管的形态和血流情况，用于评估缺血性脑卒中的病因和病变部位。
常见的脑血管造影表现包括脑血管阻塞、动脉狭窄、动脉瘤等。
3.3 磁共振成像（MRI）MRI可以提供更为详细的脑图像，对缺血性脑卒中的早期诊断和病情评估具有重要价值。
常见的MRI表现包括脑梗死灶、脑水肿、脑血管阻塞等。
4.缺血性脑卒中的进展与预后缺血性脑卒中的进展与预后与多个因素有关，包括梗死灶体积、血流再灌注情况、脑组织损伤程度等。
早期的血管再通治疗和综合性康复措施对改善患者的预后具有重要意义。
5.附件本文档附带以下附件供参考：- 头颅CT扫描图片示例- 脑血管造影图片示例- MRI扫描图片示例6.法律名词及注释- 缺血性脑卒中：由脑血管疾病引起的脑血供中断或缺乏，导致脑组织损伤的疾病。
- 血液高凝状态：血液中凝血因子活性增强，易导致血栓形成的状态。
- 炎症反应：机体对组织损伤产生的非特异性免疫反应，包括炎性细胞浸润和炎症介质释放等。
- 脑梗死灶：由于脑血管阻塞导致的脑组织缺血坏死区域。
- 脑水肿：脑组织因供血不足而引起的细胞内外液体聚集。
- 动脉狭窄：动脉管腔变窄的病变。
- 动脉瘤：动脉壁薄弱、膨出的部分。
脑卒中的诊疗规范标准
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
脑卒中影像学表现
脑梗死血管解剖
❖ 颈内动脉系统
❖ 椎-基底动脉系统
➢ 供应大脑半球前2/3、 ➢ 供应大脑半球后1/3 、
间脑前部
间脑后、脑干、小脑
➢ 主要分支
➢ 主要分支
❖ 大脑中动脉
❖ 大脑后动脉
❖ 大脑前动脉
❖ 小脑下后动脉
❖ 后交通动脉
❖ 小脑下前动脉
❖ 脉络丛前动脉
❖ 脑桥动脉
➢ 分皮质支、中央支
❖ 小脑动脉
➢ 动脉粥样硬化 ➢ 动脉瘤、血管畸形 ➢ 动脉炎 ➢ 血管痉挛
❖ 栓塞：血栓,气体,脂肪
❖ 低血压
脑梗死分类
❖ 缺血性脑梗死： ❖ 腔隙性梗死：脑深穿A闭塞 ❖ 出血性梗死：脑梗死在充血
脑梗死病生理
❖ 细胞毒性水肿 ❖ 血管源性水肿 ❖ 脑组织梗死
➢ 兴奋性氨基酸：突触谷氨酸↑ ➢ Ca2+过载：加重细胞毒性水肿 ➢ 自由基损伤：激活NO合成酶 ➢ 凋亡：不同于坏死的细胞程序性死亡
塌陷残腔
超急性期:含氧Hb ，T1等、T2高
急性期：脱氧Hb，T1低、T2低
MRI表现
亚急性期（ 1-4W ）脱氧Hb-正铁Hb ， 外围出现短T1信号，并向中央增大； T2WI由外围开始等变高信号，再变低信 号环，并逐渐向中央扩大。
亚急性早期：
中央：等T1、短T2 外围：短T1、长T2
亚急性晚期：
病理变化
出血-血液变成血凝块-含氧 Hb-缺氧-去氧Hb-正铁Hb-吞噬细 胞吞噬-含铁血黄素
血肿的MRI表现
取决于血肿的演变过程 ❖ 超急性期：24H，T1等，T2高， ❖ 急性期：2-7D，T1等或低，T2低， ❖ 亚急性期：1-4W，自周围始，T1、T2
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脑卒中的影像检查方法
1)电子计算机X 射线断层扫描技术(computed tomography, CT)
常规CT 主要用于早期出血性脑卒中的诊断，由于其依赖于组织密度的对比，故24 小时内急性脑缺血的诊断灵敏度及特异度均较低。
CT 灌注(computed tomography perfusion,
CTP)由于其成像速度快，实用性高及可联合CT 血管造影(computed tomography angiography,CTA)的优势，适用于急诊，是临床最常用的检查方法，在累及半球或较大缺血灶的缺血性脑卒中患者中，CTA 对梗死面积、梗死中心及缺血低灌注区范围的定义较明确。
CTA 还可用于评估脑损伤修复的时间窗。
(a)正常CT；(b)箭头所指大脑左侧额区低密度影为脑缺血灶；(c)左侧高密度影为脑出血灶
2)磁共振扫描(magnetic resonance imaging, MRI)
随着MRI硬件设备和软件序列的提高和开发，在常规MRI 依赖形态学和信号异常的诊断基础上，一些能反映脑生化及功能的功能性MRI 新技术极大地拓展了MRI 的临床诊断范围。
广义的功能性MRI 技术包括扩散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、血氧饱和依赖(BOLD)、扩散张量成像(DTI)、磁共振波谱(MRS)、内源性示踪剂的动脉自旋标记成像(ASL)和磁敏感成像(SWI)等，其中大多数技术已在日常检查中常规使用。
扩散加权成像被认为是诊断早期脑缺血最敏感和
准确的方法。
脑梗死初期细胞水肿，水分子扩散能力下降，脑缺血后数分钟内扩散系数便出现明显降低。
由于扩散加权成像反映了细胞毒性水肿导致的水分子扩散状况改变，对早期脑缺血的灵敏度大大高于T2 加权图像，目前在神经系统磁共振检查中已作为常规序列使用。
灌注加权成像通过静脉内注射对比剂进行成像，通过获得对比剂首次通过组织的时间密度/信号曲线，再根据该曲线利用数学模型计算大脑血流量、大脑血流速等量化参数来评价组织器官的灌注状态。
在脑卒中中，灌注加权成像和扩散加权成像的信号不匹配区可以大致识别半暗带范围，从而为扩大溶栓治疗提供了可能性。
磁敏感成像是近年发展起来的一种基于各种组织磁化率差异而进行成像的新技术，对显示静脉非常有效。
由于其对血液中的有关产物包括去氧血红蛋白、正铁血红蛋白、含铁血黄素等均具很高的灵敏度，是目前能发现微量出血最灵敏的技术。
急性缺血性脑卒中时，血管内血栓形成，导致动脉血流下降，从而使脱氧血红蛋白浓度增加，因而增加磁敏感效应，这种潜在优势可检出MRI 漏诊的血管末端血栓。
作为检测出血极其灵敏的技术手段，其对高血压及脑卒中引起的隐匿性和超急性出血的检出率非常高，虽然对微量出血的脑卒中患者是否可安全地接受溶栓治疗尚有争议，但磁敏感成像无疑为急性脑卒中血管内溶栓的治疗决策提供了重要的参考信息，同时其对溶栓前后的出血诊断比CT 更灵敏、更准确。
3)脑血管造影
到目前为止，脑血管造影仍是观察脑血管解剖结构的金标准。
然而，随着CTA 和磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)可用性和可靠性的增强，现在脑血管造影较少用于单纯诊断，而更多用于介入治疗。
在超早期，一般计划要实行动脉溶栓或物理介入才进行脑血管造影。
对缺血性卒中患者前期的血管评价的主要目的是记录梗塞的位置以及
受损区域的侧枝循环开放情况。
大多数急性缺血患者动脉会永久性阻塞。
研究中风后6 小时的病人，结果提示80%有动脉阻塞，有严重神经损伤症状的病人这个比例则更高(图1-8)。
大部分(50%～60%)动脉阻塞发生于大脑中动脉，颈内动脉占15%～25%，脊椎基底动脉系统占10%。
除了阻塞的血管外，异常血管，如长时间造影剂淤滞于流动缓慢的顺行血流，侧枝通道的逆行灌注，动静脉瘘，以及过度灌注后的血管渗漏，都会造成血栓形成。
4)彩色超声／多普勒
颈部动脉血管超声是利用二维超声对血管进行纵、横切面检查，测定各血管内径、走行、内膜和管壁情况，管腔有无斑块、血栓、狭窄和闭塞等形态改变。
彩色多普勒技术，通过观察彩色血流充填(血流方向)和色彩亮暗(流速)情况，可以直观地显示血流方向和大致流速范围。
频谱多普勒技术用于测定各项血流参数包括搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期峰值流速(PSV)、平均流速(Vm)、舒张末期流速(EDV)等，
作为一种无创性检查，是诊断周围血管疾病的重要辅助手段。
它可以直观地显示包括颈动脉系统和椎动脉系统在内的所有颅外段颈部血管解剖结构上的改变，如解剖变异、管壁厚度、斑块大小、形态、部位及声波特性、残留管腔内径以及内—中膜厚度等等，确定动脉狭窄部位及程度，确定斑块稳定性，还可提供管腔内血流信号充盈信息，测量血流参数，评价血流动力学变化情况等。
其优点为：结构成像，可介入体内成像，无损检测，时间分辨率好。
缺点为：局部成像，图像不如CT、MRI 清晰。