2015年消毒供应室质量考核标准
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消毒供应中心管理质量标准
消毒供应中心管理质量标准
（一）各种无菌物品、敷料的消毒供应能满足临床工作需要，保证医疗安全。
（二）布局合理，符合功能流程，三区标志明确，无逆流。
（三）供应室物品的回收、去污、洗涤、消毒、包装、灭菌、储存、发放达到质量标准。
（四）严格执行《医院感染管理办法》和供应室管理的有关规定，无交叉感染。
（五）认真执行查对制度，落实防范措施，无差错事故。
（六）医疗器械消毒灭菌合格率100%。
无菌物品和一次性医疗用品要专室专柜存放，每包标记正确，无过期、无湿包、无破损。
（七）环境卫生学监测、高压灭菌效果监测符合要求。
（八）急救器材完好率100%。
贵重、精密仪器无损坏、无丢失。
（九）消毒员持证上岗，高压灭菌器无安全事故发生。
（十）坚持下收下送，临床满意度290%。
消毒供应室质量考核标准
消毒供应室质量考核标准
消毒供应室是医疗机构中非常重要的一个环节，它直接关系到医疗设备和器械的消毒质量，对医疗安全和患者健康起着至关重要的作用。
因此，对消毒供应室的质量进行考核是非常必要的。
首先，消毒供应室的环境要求是非常严格的。
室内应保持干净整洁，无尘无杂物，地面、墙面、天花板等应定期进行清洁消毒。
消毒供应室内的空气质量也应受到关注，要求通风良好，保持空气清新，避免细菌和病毒的滋生。
其次，消毒供应室的设施设备要齐全完善。
包括消毒设备、洗消设备、贮存设备等，都需要定期进行维护和保养，确保其正常运转和消毒效果。
消毒设备的选择和使用也需要符合相关的标准和规定，确保消毒的有效性和安全性。
另外，消毒供应室的消毒管理要科学规范。
包括消毒人员的培训和考核，消毒操作的规范和标准化，消毒记录的完整和准确等方面。
消毒供应室的消毒剂使用和贮存也需要符合相关的法规和标准，确保消毒的效果和安全性。
最后，消毒供应室的质量考核要有明确的指标和评价标准。
可以通过定期的内部审核和外部评估，对消毒供应室的环境、设施设备、消毒管理等方面进行全面的考核和评估，及时发现问题并进行整改和改进。
总之，消毒供应室的质量考核是医疗机构管理工作中非常重要的一环，只有做好了消毒供应室的质量考核工作，才能确保医疗设备和器械的消毒质量，保障患者的安全和健康。
希望各医疗机构能够高度重视消毒供应室的质量考核工作，不断提升消毒供应室的管理水平和服务质量。
消毒供应室工作质量考核评分标准
4
3.非本室人员未经允许不能进入工作区。
2
4.工作人员按区着装整齐,进入无菌区换专用鞋不可在各区之间相互穿梭
2
5.皮肤有伤口应采取保护措施。
2
6.不错发或发放过期物品。
4
布局12分
1.人流物流分开,由污到洁,不得逆流与穿梭。
4பைடு நூலகம்
2.严格划分3类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品。
4
3.严格划分区域：污染区、清洁区、无菌物品存放间。
5
2.各工作区空气、灭菌物品运输工具及储存箱（物表监测1次/每季度。灭菌物品定期监测、记录。染感监测）
3
合计
100
4
污染区14分
1.下收工具,不可进入污染区以外的区域并有标记。
4
2.清洗物品时一律戴手套,清洗使用的手套,不可再接触已清洗过的物品。
3
3.凡属隔离的器械及物品经灭菌后才可清洗。
3
4正确使用各种消毒剂，工作人员必须熟炼掌握制配方法（口试）
4
包装区8分
1.各种包布,要一用一洗一更换,无破损，无变黑。
2
2.穿刺针无钩、无血、无污、通畅。
2
3.器械应无污无锈上油保养,关节处灵活,卡口紧密,零配件齐全,锐器刃面锋利。
4
灭菌室物品存放20分
1.掌握灭菌器的使用及操作方法，有流程图。（口试或模拟）
3
2.用储槽或特制灭菌盒存放敷料进锅前先打开筛孔盖板,出锅后及时封闭储槽及有孔器皿
5
3.灭菌后的物品有灭菌标记、日期、不潮湿。
4
4.每日定时清洁灭菌锅,并定期保养，有记录。
4
5.所有灭菌过程应记录完整,并按规定期限保存。
4
灭菌物品存储区 １４分
3.非本室人员未经允许不能进入工作区。
2
4.工作人员按区着装整齐,进入无菌区换专用鞋不可在各区之间相互穿梭
2
5.皮肤有伤口应采取保护措施。
2
6.不错发或发放过期物品。
4
布局12分
1.人流物流分开,由污到洁,不得逆流与穿梭。
4பைடு நூலகம்
2.严格划分3类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品。
4
3.严格划分区域：污染区、清洁区、无菌物品存放间。
5
2.各工作区空气、灭菌物品运输工具及储存箱（物表监测1次/每季度。灭菌物品定期监测、记录。染感监测）
3
合计
100
4
污染区14分
1.下收工具,不可进入污染区以外的区域并有标记。
4
2.清洗物品时一律戴手套,清洗使用的手套,不可再接触已清洗过的物品。
3
3.凡属隔离的器械及物品经灭菌后才可清洗。
3
4正确使用各种消毒剂，工作人员必须熟炼掌握制配方法（口试）
4
包装区8分
1.各种包布,要一用一洗一更换,无破损，无变黑。
2
2.穿刺针无钩、无血、无污、通畅。
2
3.器械应无污无锈上油保养,关节处灵活,卡口紧密,零配件齐全,锐器刃面锋利。
4
灭菌室物品存放20分
1.掌握灭菌器的使用及操作方法，有流程图。（口试或模拟）
3
2.用储槽或特制灭菌盒存放敷料进锅前先打开筛孔盖板,出锅后及时封闭储槽及有孔器皿
5
3.灭菌后的物品有灭菌标记、日期、不潮湿。
4
4.每日定时清洁灭菌锅,并定期保养，有记录。
4
5.所有灭菌过程应记录完整,并按规定期限保存。
4
灭菌物品存储区 １４分
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准
六、护理质量管理与持续改善
1、加强供应室管理工作,室内保持整洁、清洁、有序；布局合理三区划分明确,标识清晰。
1、供应室环境整洁、清洁、有,无大声喧哗。
2、护理人员行为规范,仪表整洁,举止稳重,符合职业规定。
态度热情、文明用语、礼貌待人。
4、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。
5、区域布局合理,“三区”划分标识清晰,流程符合规定。
1、生物监测不合格时,应告知使用部门停止使用,应召回上次监测合格后来尚未使用旳所有灭菌物品。同步应书面汇报有关管理部门,阐明召回旳原因。
2.有关管理部门应告知使用部门对已使用该期间无菌物品旳病人进行亲密观测。
3、检查灭菌过程旳各个环节,查找灭菌失败旳也许原因,并采用对应旳改善措施后,重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用。
消毒供应室医疗质量评价体系与考核原则
一、科室管理
评价指标
评价要点
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事诊断活动。
2.无虚假、违法医疗广告。
3、根据实际工作量及各岗位需求,科学合理配置、具有执业资格护士、消毒员和其他工作人员。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责,重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等。
2、诊断器械、器具和物品旳再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌旳程序,并符合卫生部规定。
3、进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损旳皮肤、黏膜、组织旳诊断器械、器具和物品应进行灭菌。
4、接触皮肤、黏膜旳诊断器械,器具物品应进行消毒。
1、加强供应室管理工作,室内保持整洁、清洁、有序；布局合理三区划分明确,标识清晰。
1、供应室环境整洁、清洁、有,无大声喧哗。
2、护理人员行为规范,仪表整洁,举止稳重,符合职业规定。
态度热情、文明用语、礼貌待人。
4、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记录规范。
5、区域布局合理,“三区”划分标识清晰,流程符合规定。
1、生物监测不合格时,应告知使用部门停止使用,应召回上次监测合格后来尚未使用旳所有灭菌物品。同步应书面汇报有关管理部门,阐明召回旳原因。
2.有关管理部门应告知使用部门对已使用该期间无菌物品旳病人进行亲密观测。
3、检查灭菌过程旳各个环节,查找灭菌失败旳也许原因,并采用对应旳改善措施后,重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用。
消毒供应室医疗质量评价体系与考核原则
一、科室管理
评价指标
评价要点
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事诊断活动。
2.无虚假、违法医疗广告。
3、根据实际工作量及各岗位需求,科学合理配置、具有执业资格护士、消毒员和其他工作人员。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责,重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等。
2、诊断器械、器具和物品旳再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌旳程序,并符合卫生部规定。
3、进入人体无菌组织、器官、腔隙,或接触人体破损旳皮肤、黏膜、组织旳诊断器械、器具和物品应进行灭菌。
4、接触皮肤、黏膜旳诊断器械,器具物品应进行消毒。
消毒供应室工作质量考核细则
1分，一项不符合要求扣0.5分
质检
（10分）
1、定时检查清洗质量、包装质量、灭菌质量及高低温灭菌效果监测的情况
3分，一项未做扣1分
2、定时做各种监测：空气培养、物表、手卫生、消毒物品1次/季度
3分，漏一项扣一分
3、及时收集、检查、归档资料及检验报告
4分，一项未做扣1分，检验报告缺失扣2分
合计得分
检查者：
1分，一项不符合要求扣0.5分
7、做好灭菌相关设备的保养及维修记录
1分，一项不符合要求扣0.5分
8、及时准确地做好各项登记
2分，一项不符合要求扣1分
无菌存放区
（10分）
1、无菌物品应分类、分架、按灭菌日期顺序排列放置，按先进先出原则发放
2分，一项不符合要求扣1分
2、接触无菌物品前应洗手或手消毒
1分，一次做不到扣0.5分
1分，一项不符合要求扣0.5分
5、及时关闭门、传递窗、水、电，保障安全
1分，一项不符合要求扣0.5分
6、开展优质护理服务，态度热情，礼貌待人，临床服务满意度≥98%
1分，临床投诉，负主要责任扣1分
7、积极参加院、科培训或活动，有记录，考试成绩达标
1分，一项不符合要求扣0.5分，院内考试前3名加1分，后3名扣1分
（15分）
1、包装的各种器械物品齐全、洁净、无损、配套适用，穿刺针符合要求，针芯、针套分解灭菌，精细器械、锐器等采取保护措施
4分，缺少器械扣2分、平整、无破损，符合灭菌前质量标准
2分，一项不符合要求扣1分
3、规范使用包内、外化学指示物，包外信息填写完整、准确
2、灭菌时坚守工作岗位
1分，无故离岗不得分
3、B-D试验1次/日/锅，化学监测、物理监测、生物监测1次/周
质检
（10分）
1、定时检查清洗质量、包装质量、灭菌质量及高低温灭菌效果监测的情况
3分，一项未做扣1分
2、定时做各种监测：空气培养、物表、手卫生、消毒物品1次/季度
3分，漏一项扣一分
3、及时收集、检查、归档资料及检验报告
4分，一项未做扣1分，检验报告缺失扣2分
合计得分
检查者：
1分，一项不符合要求扣0.5分
7、做好灭菌相关设备的保养及维修记录
1分，一项不符合要求扣0.5分
8、及时准确地做好各项登记
2分，一项不符合要求扣1分
无菌存放区
（10分）
1、无菌物品应分类、分架、按灭菌日期顺序排列放置，按先进先出原则发放
2分，一项不符合要求扣1分
2、接触无菌物品前应洗手或手消毒
1分，一次做不到扣0.5分
1分，一项不符合要求扣0.5分
5、及时关闭门、传递窗、水、电，保障安全
1分，一项不符合要求扣0.5分
6、开展优质护理服务，态度热情，礼貌待人，临床服务满意度≥98%
1分，临床投诉，负主要责任扣1分
7、积极参加院、科培训或活动，有记录，考试成绩达标
1分，一项不符合要求扣0.5分，院内考试前3名加1分，后3名扣1分
（15分）
1、包装的各种器械物品齐全、洁净、无损、配套适用，穿刺针符合要求，针芯、针套分解灭菌，精细器械、锐器等采取保护措施
4分，缺少器械扣2分、平整、无破损，符合灭菌前质量标准
2分，一项不符合要求扣1分
3、规范使用包内、外化学指示物，包外信息填写完整、准确
2、灭菌时坚守工作岗位
1分，无故离岗不得分
3、B-D试验1次/日/锅，化学监测、物理监测、生物监测1次/周
消毒供应室医院感染质量考核评分标准
4.空气消毒机、空调机、排风机定期清洁维护，
并做好有关记录。
1.手卫生设施完善完善覆盖率≥90%，医务人员手
卫生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知
4
手卫生及 环境卫生 、消毒灭 菌效果检 测 （12分）
晓率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方法 2.积极开展或参与各项监测；正确掌握采样方法 及执行标准，按要求注明培养皿；各项监测均达 标。对监测不合格的项目，有原因分析、整改措 施、追溯结果且记录详实。 3.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现 用，每日或使用前监测浓度，有记录。
1.实地查看、随机抽考 2.每项不合格扣2分
1.书面反馈不及时扣2
9
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在 （5分） 规定时间内进行书面反馈并及时整改。
分。 2.存在的问题一项未整
改扣10分
10
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分。 2.考试成绩优秀者（达满分）加3分。 3.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
序号 检查项目
医院感染质量考核评分标准
使用科室：消毒供应室
（标准分100分，合格分≥90分）
检查内容
评分标准
1
1.科室成立监控小组并制定各成员职责，按时完 成院感手册记录，并按院感管理的要求开展工作 组织管理 2.制定本科室各项操作规程、消毒隔离、质量管 （10分） 理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护 等管理制度和突发事件的应急预案，符合医院感 染预防与控制的工作流程。
2分。 2.未按时组织培训及未 完善培训资料扣2分。 3.感控知识回答不正确
扣2分。
1.建筑布局符合要求，区域划分明确，符合医院
消毒供应室护理质量考核评分标准
5
5
一项不符扣1分
一项不符扣1分
去污区15分
1、污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器内，注明污染标记
5
一项不符扣1分
2、回收的污染物品进行分类、清点并记录
5
一项不符扣1分
3、污染物品洗涤符合消毒技术规范，依照器械清洗流程严格执行
5
一项不符扣1分
4、各种清洗消毒剂浓度配制正确,标识清晰
5
一项不符扣1分
3、存放效期：纺织品包装夏季7天，冬季14天；无纺布1个月，无菌物品发放遵循先进先出的原则
5
一项不符扣1分
下收下送10分
1、专人、专车收送物品，洁污分开
2
一项不符扣1分
2、下送车每日清洁，下收车每次清洁消毒
2
一项不符扣1分
3、物品下收下送准确无误，与科室交接有记录
2
一项不符扣1分
4、各种诊疗包供应及时,满足临床需要
4
有临床投诉扣5分
质量
安全管理20分
1、建立设备日常清洁和保养制度及持续质量改进制度，并严格遵照执行,发现问题及时改进
2
不健全扣1分
2、制定清洗、消毒、高压蒸汽灭菌器质量监测措施，用目测或借助带光源放大镜检查清洗后的器械表面及关节、齿牙是否光洁，有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；每月随机抽查3--5个待灭菌包内全部清洗质量,并记录抽查结果
2
一项不符扣1分
5、送物车清洁,标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
2
一项不符扣1分
物品管理15分
1、各类仪器及时维修，保持完好状态,有维修使用记录
5
一项不符扣1分
5
一项不符扣1分
一项不符扣1分
去污区15分
1、污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器内，注明污染标记
5
一项不符扣1分
2、回收的污染物品进行分类、清点并记录
5
一项不符扣1分
3、污染物品洗涤符合消毒技术规范，依照器械清洗流程严格执行
5
一项不符扣1分
4、各种清洗消毒剂浓度配制正确,标识清晰
5
一项不符扣1分
3、存放效期：纺织品包装夏季7天，冬季14天；无纺布1个月，无菌物品发放遵循先进先出的原则
5
一项不符扣1分
下收下送10分
1、专人、专车收送物品，洁污分开
2
一项不符扣1分
2、下送车每日清洁，下收车每次清洁消毒
2
一项不符扣1分
3、物品下收下送准确无误，与科室交接有记录
2
一项不符扣1分
4、各种诊疗包供应及时,满足临床需要
4
有临床投诉扣5分
质量
安全管理20分
1、建立设备日常清洁和保养制度及持续质量改进制度，并严格遵照执行,发现问题及时改进
2
不健全扣1分
2、制定清洗、消毒、高压蒸汽灭菌器质量监测措施，用目测或借助带光源放大镜检查清洗后的器械表面及关节、齿牙是否光洁，有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；每月随机抽查3--5个待灭菌包内全部清洗质量,并记录抽查结果
2
一项不符扣1分
5、送物车清洁,标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
2
一项不符扣1分
物品管理15分
1、各类仪器及时维修，保持完好状态,有维修使用记录
5
一项不符扣1分
消毒供应室工作质量考核评分标准
消毒供应室工作质量考核评分标准
科室：检查日期：检查人员：得分：
项目
标准分值
基本要求
评分标准
扣分
护士管理
5分
1．排班按需求，坚守岗位
2．护士仪表、行为符合要求
3．污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
4．进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
5．态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）
一项不符合要求扣1分
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
一项不符合要求扣2分
注：总分为100分。
一项不符合要求扣1分
安全管理
20分
1．质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2．制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行
3．压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。
排班不合理或脱岗扣5分
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境管理
10分
1．室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显
2．工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3．送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
科室：检查日期：检查人员：得分：
项目
标准分值
基本要求
评分标准
扣分
护士管理
5分
1．排班按需求，坚守岗位
2．护士仪表、行为符合要求
3．污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
4．进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩
5．态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天
（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）
一项不符合要求扣1分
5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
一项不符合要求扣2分
注：总分为100分。
一项不符合要求扣1分
安全管理
20分
1．质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2．制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行
3．压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格
4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。
排班不合理或脱岗扣5分
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境管理
10分
1．室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显
2．工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行
3．送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次
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6.送物车清洁，标识明显，洁污分开，每次用后清洁消毒
现场查看
标识不清扣护士长1分，不清洁扣责任人0.5分
不熟悉分配方案扣当事人1分
5.定期征求临床科室意见有记录，临床科室对供应室工作满意率≥95％。
查看征求意见记录和满意度测评资料
无相关资料扣护士长1分，每降低1%扣护士长0.5分。
6.制定科室岗位培训计划，体现分层培训，持证上岗
查看培训计划及实施情况记录：对不同级别护士（重点新上岗护士、转科护士）的培训、考评情况，查看准入证件
1.现场查看
2.提问1名护士无菌物品发放流程
1.不符合要求扣责任人0.5分
2.不熟悉扣当事人0.5分
4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
现场查看
防护不符合要求扣责任人0.5分
5.仪器有使用记录，保持完好状态，有维修记录
现场查看及查看记录
无记录扣责任人0.5分
2.不熟悉规划、计划的有关内容各扣当事人0.5分。
3.无分析改进记录扣护士长1分
2.工作人员熟悉科室规章制度、工作流程及岗位职责，
科室对操作规程、护理制度落实情况每月有检查分析改进记录
1.查看科室每月对护理工作制度的学习、每季度考核及记录情况
2.提问2名护士制度、护理常规、岗位职责
3.查看科室护理质量检查记录
无培训计划扣护士长2分
7.培训内容有讲稿、有笔记、有考试、有签到，对培训计划及落实情况有分析改进记录
有考试考核情况（理论、操作）及评价记录。
讲稿、签到、笔记缺一项扣当事人0.5分；未组织考试考核及评价扣护士长1分。
8.责任事故发生率为0；其它事故发生次数为2（含火灾、爆炸、盗窃，造成工作人员人身伤害、设备仪器）
1.区域划分明确（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区），标识清楚
1.现场查看
2.提问1名护士洁污分开流程
1.分区不明确，标识不清扣护士长1分
2.不熟悉扣当事人0.5分
2.各工作间（回收间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁
现场查看
不符合要求扣责任人0.5分
3.进入无菌物品发放间，要洗手、戴帽子、口罩。
1.无检查记录扣护士长1分
2.护士长未组织检查一次扣护士长1分。
3.工作人员熟悉“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
1.询问护士，
2.查看培训及应急演练记录。
1.护士不熟悉扣责任人0.5分
2.未组织培训和演练扣护士长1分。
三.环境及设施管理（20分）
1.无培训、无试卷扣护士长1分。
2不熟悉本岗位职责、制度扣当事人0.5分
3.无记录扣护士长1分
3.有紧急状态下护士调配预案并知晓
查看特殊情况下合理调配护理人力资源的规定及记录。
.无规定、无记录扣护士长1分
4.科室有绩效考核分配方案并实施
查看方案及实施情况等资料，询问护士
2名
无考核方案扣护士长2分
有方案未实施扣护士长1分
发生责任性投诉扣5分，造成后果扣10分，造成越级上访扣10分。
二．科室质量管理与持续改进（50分）
1.成立科室质量安全与管理小组，有明确的工作职责
提问质控小组人员职责
不熟悉扣当事人0.5分
2.科室质控小组有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行分析改进记录
查看科室《科室质量检查记录》及《护士长护理质量持续改进记录》。
2015年消毒供应
处罚方法
处罚理由
一.科室管理（30分）
1.熟悉医院护理工作计划，科室有年度工作计划，护理工作实施目标管理
1.查看科室护理质量目标
2.提问护士和护士长各1名
3.对目标、计划落实中的问题与缺陷每月有分析改进记录
1.无目标、无记录扣护士长1分。
现场查看
标识不清扣护士长1分，不清洁扣责任人0.5分
不熟悉分配方案扣当事人1分
5.定期征求临床科室意见有记录，临床科室对供应室工作满意率≥95％。
查看征求意见记录和满意度测评资料
无相关资料扣护士长1分，每降低1%扣护士长0.5分。
6.制定科室岗位培训计划，体现分层培训，持证上岗
查看培训计划及实施情况记录：对不同级别护士（重点新上岗护士、转科护士）的培训、考评情况，查看准入证件
1.现场查看
2.提问1名护士无菌物品发放流程
1.不符合要求扣责任人0.5分
2.不熟悉扣当事人0.5分
4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋
现场查看
防护不符合要求扣责任人0.5分
5.仪器有使用记录，保持完好状态，有维修记录
现场查看及查看记录
无记录扣责任人0.5分
2.不熟悉规划、计划的有关内容各扣当事人0.5分。
3.无分析改进记录扣护士长1分
2.工作人员熟悉科室规章制度、工作流程及岗位职责，
科室对操作规程、护理制度落实情况每月有检查分析改进记录
1.查看科室每月对护理工作制度的学习、每季度考核及记录情况
2.提问2名护士制度、护理常规、岗位职责
3.查看科室护理质量检查记录
无培训计划扣护士长2分
7.培训内容有讲稿、有笔记、有考试、有签到，对培训计划及落实情况有分析改进记录
有考试考核情况（理论、操作）及评价记录。
讲稿、签到、笔记缺一项扣当事人0.5分；未组织考试考核及评价扣护士长1分。
8.责任事故发生率为0；其它事故发生次数为2（含火灾、爆炸、盗窃，造成工作人员人身伤害、设备仪器）
1.区域划分明确（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区），标识清楚
1.现场查看
2.提问1名护士洁污分开流程
1.分区不明确，标识不清扣护士长1分
2.不熟悉扣当事人0.5分
2.各工作间（回收间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁
现场查看
不符合要求扣责任人0.5分
3.进入无菌物品发放间，要洗手、戴帽子、口罩。
1.无检查记录扣护士长1分
2.护士长未组织检查一次扣护士长1分。
3.工作人员熟悉“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
1.询问护士，
2.查看培训及应急演练记录。
1.护士不熟悉扣责任人0.5分
2.未组织培训和演练扣护士长1分。
三.环境及设施管理（20分）
1.无培训、无试卷扣护士长1分。
2不熟悉本岗位职责、制度扣当事人0.5分
3.无记录扣护士长1分
3.有紧急状态下护士调配预案并知晓
查看特殊情况下合理调配护理人力资源的规定及记录。
.无规定、无记录扣护士长1分
4.科室有绩效考核分配方案并实施
查看方案及实施情况等资料，询问护士
2名
无考核方案扣护士长2分
有方案未实施扣护士长1分
发生责任性投诉扣5分，造成后果扣10分，造成越级上访扣10分。
二．科室质量管理与持续改进（50分）
1.成立科室质量安全与管理小组，有明确的工作职责
提问质控小组人员职责
不熟悉扣当事人0.5分
2.科室质控小组有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行分析改进记录
查看科室《科室质量检查记录》及《护士长护理质量持续改进记录》。
2015年消毒供应
处罚方法
处罚理由
一.科室管理（30分）
1.熟悉医院护理工作计划，科室有年度工作计划，护理工作实施目标管理
1.查看科室护理质量目标
2.提问护士和护士长各1名
3.对目标、计划落实中的问题与缺陷每月有分析改进记录
1.无目标、无记录扣护士长1分。