普通外科科室工作规章制度与流程
外科规章制度和岗位职责
外科规章制度和岗位职责外科作为医院中一个重要的科室，承担着诊断、治疗和护理外科疾病患者的重要任务。
为了确保外科工作的高效、安全和质量，特制定以下规章制度和岗位职责。
一、外科规章制度（一）医疗质量管理制度1、严格执行医疗技术操作规范和诊疗常规，确保医疗服务的准确性和安全性。
2、建立病例讨论制度，对于疑难、重症病例进行集体讨论，制定合理的治疗方案。
3、加强医疗质量监测，定期评估医疗效果，及时发现和解决问题。
（二）医疗安全管理制度1、强化医务人员的安全意识，严格遵守医疗安全相关法律法规和操作规程。
2、做好医疗风险评估，对可能出现的风险提前制定防范措施。
3、建立医疗事故报告和处理制度，一旦发生医疗事故，及时报告并妥善处理。
（三）消毒隔离制度1、严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。
2、对医疗器械、物品进行定期消毒和灭菌处理。
3、划分清洁区、污染区，保持科室环境整洁卫生。
（四）病历管理制度1、如实、准确、及时地书写病历，保证病历内容的完整性和真实性。
2、病历应由专人保管，按照规定的时间保存，以便查阅和随访。
3、加强病历的质量控制，定期进行病历检查和评估。
（五）值班与交接班制度1、安排合理的值班人员，确保 24 小时不间断的医疗服务。
2、交接班时，应详细交接患者的病情、治疗情况和注意事项。
3、值班人员不得擅自离岗，如有特殊情况需请假并安排替班。
（六）医患沟通制度1、医务人员应尊重患者的知情权和选择权，及时向患者及家属告知病情和治疗方案。
2、耐心倾听患者的诉求，解答患者的疑问，建立良好的医患关系。
3、对于患者的投诉和意见，应及时处理并反馈。
二、外科岗位职责（一）外科主任岗位职责1、负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，制定科室发展规划和工作计划，并组织实施。
2、组织本科室医务人员进行业务学习和技术培训，提高业务水平。
3、定期查房，指导和参与疑难、重症病例的诊断和治疗，确保医疗质量。
4、协调本科室与其他科室之间的关系，促进科室之间的协作与配合。
普通外科科室医疗规章制度
普通外科科室医疗规章制度第一章总则第一条为规范医疗行为，确保医疗质量，维护医疗秩序，制定本规章。
第二条本规章适用于普通外科科室全体医务人员和患者。
第三条本规章的宗旨是以患者为中心，严格遵守医疗伦理，尊重医患关系，保障患者的合法权益。
第二章医疗服务第四条医疗服务是普通外科科室的主要职责，医务人员应当尽职尽责，提供优质的医疗服务。
第五条医务人员应当严格遵守医疗操作规程，保证所有医疗操作的安全性和有效性。
第六条医务人员应当注重沟通，耐心听取患者的诉求，提供专业的医疗建议。
第七条医务人员应当定期接受进修培训，不断提高医疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
第八条医务人员应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
第三章医疗设施第九条普通外科科室的设施设备应当齐全，保证医疗操作的顺利进行。
第十条医务人员应当遵守设备操作规程，保证设备的正常使用，及时进行维护和保养。
第十一条医务人员应当合理使用医疗设备，防止浪费和损坏。
第四章医疗质量第十二条医务人员应当确保医疗过程的全程质量控制，保证医疗质量的稳定可靠。
第十三条医务人员应当积极主动发现和解决医疗工作中存在的问题，确保医疗质量的持续改善。
第十四条患者有权对医疗质量提出合理的质疑和投诉，医务人员应当尊重患者的意见，积极解决问题。
第五章医疗安全第十五条医务人员应当严格遵守医疗安全规程，保证医疗操作的安全性。
第十六条医务人员应当定期进行医疗安全检查，发现隐患及时整改，确保医疗安全。
第十七条医务人员应当关注不良事件的发生，及时报告并进行处置，防止事态扩大。
第六章医疗费用第十八条医务人员应当遵守医疗费用管理规定，不得私自增加医疗费用。
第十九条医务人员应当向患者如实说明医疗费用的构成和收费标准，接受患者的监督和检查。
第七章法律责任第二十条医务人员应当遵守医疗法律法规，不得违法乱纪。
第二十一条医务人员应当遵守医疗伦理，保护患者的合法权益。
第二十二条医务人员应当认真履行职责，确保医疗行为的合法合规。
医院普外科规章制度
医院普外科规章制度第一章总则本规章制度旨在规范医院普通外科的临床工作流程，提升医疗质量和安全性，保障患者的权益和利益。
第二章医疗服务流程1. 患者接待1.1. 医护人员应礼貌待客，保持热情和友善。
1.2. 患者到达医院后，应前往接诊处进行登记，提供基本信息和病情描述。
1.3. 接诊处工作人员应及时完成登记和受理手续，并将患者引导至相关科室就诊。
2. 门诊诊疗2.1. 医生应准确记录患者病史、体格检查结果和其他相关检查资料。
2.2. 医生应根据患者病情进行诊断评估，并提供合理有效的治疗方案。
2.3. 医生应向患者和家属详细解释疾病状况、治疗措施、预后和注意事项。
2.4. 医生应指导患者按时就诊、复查，如有需要，及时做出调整。
2.5. 医生应遵循医学伦理，维护患者隐私和尊严。
3. 住院治疗3.1. 住院前，患者应提供住院申请、医嘱本和押金。
3.2. 患者在住院期间，应按医生要求进行治疗和检查，并配合医生随时调整治疗方案。
3.3. 患者及家属应遵守医院规定的各项规章制度。
3.4. 医生和护士应定期查房、跟踪治疗效果，及时调整治疗方案。
3.5. 出院前，医生应向患者和家属解释诊断结果、治疗方案和注意事项，并提供出院证明。
第三章医疗质量控制1. 疾病诊断及手术操作1.1. 医生应按照规范的临床指南和操作要求，确保疾病诊断准确和手术安全。
1.2. 医护人员在手术过程中应遵循洁净操作和消毒防护规程。
2. 医疗设施和器材管理2.1. 医院应按照相关法规和标准规定，保证医疗设施和器材的完好、安全和有效。
2.2. 医院应定期对设施和器材进行维护、检修和校准，并记录相关情况。
2.3. 医院应定期进行质量评估，发现问题及时整改。
3. 患者安全管理3.1. 医院应建立患者安全管理体系，包括预防医疗事故、防范传染病等。
3.2. 医护人员对患者应进行有效的身份识别和确认，避免错误操作和用药。
3.3. 医护人员应及时响应患者的疼痛管理需求，并监测患者生命体征。
普外科规章制度
普外科规章制度第一章总则第一条为了规范普通外科工作，保障医疗质量和患者安全，提高医疗服务水平，根据国家法律法规、医疗卫生行业标准和医院内部管理制度，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本院普通外科全体医护人员。
第三条本院普通外科全体医护人员应严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准和医院内部管理制度，恪守职业道德，提高业务水平，确保医疗安全。
第二章组织管理第四条普通外科应在院长领导下，实行科主任负责制。
科主任全面负责科室工作，组织实施本科室工作计划，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
第五条普通外科应设立副主任医师、主治医师、住院医师等职务，明确职责分工，确保医疗服务质量。
第六条普通外科应建立健全医疗质量管理体系，设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。
第七条普通外科应加强科室内部培训和学术交流，提高医护人员业务水平。
第三章医疗管理第八条普通外科应严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗安全。
第九条普通外科医护人员应认真履行诊疗程序，做好病情评估、诊断、治疗和护理工作。
第十条普通外科应加强患者病情监测，及时发现并处理医疗风险，确保患者安全。
第十一条普通外科应建立健全病历管理制度，规范病历书写，保障医疗文书记录的完整性和准确性。
第四章科研与教学第十二条普通外科应积极开展科研工作，提高科室学术水平。
第十三条普通外科应加强科研项目申报、实施和成果转化工作，促进科研成果的临床应用。
第十四条普通外科应承担教育教学任务，做好本科生、研究生和进修生的带教工作。
第十五条普通外科应加强教学设施建设，提高教育教学质量。
第五章环境卫生与感染控制第十六条普通外科应加强环境卫生管理，保持科室清洁、整洁。
第十七条普通外科应严格执行感染控制规范，降低感染风险。
第十八条普通外科应加强医疗废弃物管理，遵守废弃物处理规定。
第六章考核与奖惩第十九条普通外科应建立考核制度，对科室医护人员进行定期考核。
第二十条普通外科应设立奖励机制，对表现优秀的医护人员给予表彰和奖励。
普外科科室规章制度大全
普外科科室规章制度大全第一章总则第一条为规范医护人员行为，保障医疗质量，提高服务质量，特制定本规章。
第二条本规章适用于普外科科室所有医护人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条医护人员应严格遵守国家法律法规和医院相关规定，恪守职业操守，维护医疗秩序。
第四条医务人员要尽最大努力为患者提供优质、安全的医疗服务，维护患者合法权益。
第五条普外科科室应建立健全的管理制度，完善工作流程，提高工作效率。
第六条医护人员应积极参加各类培训，不断提高自身专业水平和服务质量。
第七条对于违反规章制度的医护人员，将按规定进行处理，并承担相应责任。
第二章医务人员行为规范第八条医务人员应本着以病人为中心的原则，对待每一位患者。
第九条医务人员应尊重患者的人格尊严，保守患者隐私，并严格保密患者信息。
第十条医务人员应遵守医疗行为准则，不得擅自更改医疗记录或治疗方案，不得私自开药。
第十一条医务人员应遵守医疗服务规范，不得拒绝急诊患者，不得私自调整手术顺序。
第十二条医务人员应遵守医疗安全规范，严格遵守手术操作流程，确保手术安全。
第十三条医务人员应遵守医学道德规范，不得接受患者或家属的礼金、回扣等，不得乱开证明。
第十四条医务人员应遵守医疗纪律，按规定穿着工作服、佩戴工作证，不得擅自离岗。
第十五条医务人员应遵守抢救规范，发现急重症患者要及时报告，立即启动抢救程序。
第十六条医务人员应遵守手术规范，保持手术间整洁，确保手术器械消毒合格。
第十七条医务人员应遵守病房管理规范，保持病房卫生整洁，不得私自带患者出院。
第十八条医务人员应遵守药品管理规范，严格按照医嘱使用药品，不得随意增减剂量。
第十九条医务人员应遵守影像学检查规范，保证检查结果准确可靠。
第二十条医务人员应遵守输液规范，确保输液器具无菌，输液速度适当。
第二十一条医务人员应遵守手术器械使用规范，及时清洗、消毒器械，保证手术安全。
第三章护理人员行为规范第二十二条护士应本着以患者为中心的原则，细心照顾每一位患者。
普通外科科室工作制度与流程
普通外科科室工作制度与流程普通外科是临床医学的重要科室之一，是负责人体外科疾病及外伤的治疗工作，而普外科室的工作制度和流程对于外科医师在日常工作中的协调与高效发挥极为重要。
下面将围绕着工作制度和流程来详细介绍普通外科科室的常规工作。
一、普通外科科室的工作制度1. 职责分工普外科室主要负责的工作是对外科病患进行诊疗，救治手术等相关处理工作。
职能分工需要根据医院的实际情况而定，一般包括主治医师、住院医师、感染科医师、护理人员等不同岗位，各司其职，相互合作，共同完成科室工作。
2. 工作计划普外科室的工作计划需要根据医院的实际需要和医生的知识技能水平来定。
每天开展的工作一般包括病患初诊，诊断、术前准备、手术、治疗及康复等具体的工作内容，需要按照严格的流程来实施，保证病患能够尽快得到治疗。
3. 医疗纪律医生在治疗病患时，除需要严格按照工作流程也需要积极遵守医疗纪律，诊断、治疗过程中要严格遵循医学伦理，确保医疗活动的合法性、合理性。
二、普通外科科室的工作流程1. 病患初诊病患初诊时，医生需要详细了解病患的病史、身体状况和家族遗传等情况，对病患进行初步观察和检查，如常规检查、验血、拍片、CT等辅助检查，进一步判断病情及病因，制定治疗方案。
2. 术前准备根据病患的病情和治疗方式不同，需要进行不同的术前准备工作，如术前用药、器械准备、手术区域消毒等。
在全面评估病情后，还需要告知病人有关手术相关的注意事项，如停药时间，清醒时间，禁食禁水时间等。
3. 手术根据病情的不同，需要进行不同的手术方式。
手术时，需要严格按照手术流程进行操作，遵守无菌操作规范，保障术后创面的皮肤微生物无菌。
4. 治疗及康复治疗及康复期是普外科最繁琐的阶段，需要通过多渠道的治疗及配合，从多个角度寻找病因及情况变化。
治疗之后，需要开具确切的药品处方及提高病人自我康复能力，注重病人的思想辅导和心理疏导，帮助患者重建自信，降低康复期的疼痛及恢复压力，并定期随访检查，确保治疗疗效长期稳定。
普外科科室规章制度
普外科科室规章制度一、科室管理机构和责任1.科主任负责科室的日常管理和医疗质量的监督，副科主任协助主任工作。
2.科室设立医务处，由行政人员负责科室的行政管理事务。
3.科室设立质控组，由医务人员负责科室的质量管理和质量控制工作。
二、科室的职责和服务对象1.科室主要负责普通外科、胸外科、乳腺外科疾病的治疗和手术。
2.科室为住院患者提供疾病诊断、手术治疗和术后管理等服务。
3.科室积极参与医院院内会诊、急诊救治和随访工作，确保患者的综合医疗需求得到满足。
三、科室的医疗质量管理1.科室要遵守国家和地方的有关医疗质量管理的法律法规，严格按照医疗质量标准进行操作。
2.科室定期举行会诊会议和病例讨论，加强医疗质量监督和培训交流。
3.科室要建立和完善病历、手术记录、护理记录等信息管理制度，确保医疗记录的准确性和完整性。
四、科室的学术交流和科研工作1.科室鼓励医师参加有关外科学术会议和培训活动，提升医疗技术和专业水平。
2.科室鼓励医师参与科研项目的申报和研究，提升科研能力，促进科技创新。
3.科室定期举办学术讲座和研讨会，促进内外科医师间的学术交流和合作。
五、科室的卫生与安全管理1.科室严格遵守医院的卫生标准，维护科室的清洁和良好的工作环境。
2.科室设立感染控制小组，负责科室内感染防控工作，制定和执行防控方案。
3.科室要加强安全教育和培训，确保医务人员的安全意识和操作技能，防止意外事故的发生。
六、科室的医患关系和服务态度1.科室的医务人员要遵守医德医风，尊重患者的权益和隐私，保护患者的合法利益。
2.科室要注重与患者的沟通和交流，提供全面、及时和优质的医疗服务。
3.科室要加强与其他科室之间的合作和协作，共同为患者提供优质的医疗服务。
以上是普外科科室规章制度的主要内容，科室的规章制度需要不断完善和更新，以适应医疗服务的发展需求和法律法规的要求。
只有建立健全的规章制度，科室才能正常运作，提升医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
普外科规章制度
普外科规章制度第一章总则。
第一条为规范普外科临床工作，提高医疗质量，保障患者安全，制定本规章制度。
第二条普外科是指以外科手术为主要治疗手段，针对普通外科疾病进行诊断和治疗的医疗科室。
第三条本规章制度适用于普外科医生、护士和其他相关人员。
第四条普外科医生应具备相应的专业知识和技能，严格遵守医疗伦理和法律法规。
第五条普外科医生应保证操作技术的安全性和有效性，确保患者手术过程的顺利进行。
第六条普外科医生应遵守患者隐私保护的相关规定，确保患者个人信息的保密。
第七条普外科医生应积极参加继续教育和学术交流活动，不断提高自身的专业水平。
第二章临床工作。
第八条普外科医生应按照规定的诊疗流程进行临床工作，确保患者的诊疗过程规范、科学。
第九条普外科医生应详细记录患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等，确保患者信息的完整性和准确性。
第十条普外科医生应根据患者的病情，制定合理的治疗方案，并及时告知患者及其家属。
第十一条普外科医生应与患者及其家属进行充分沟通，解答他们的疑问，并提供必要的心理支持。
第十二条普外科医生应确保手术操作的安全性和有效性，遵守手术操作规范，减少手术风险。
第十三条普外科医生应及时记录手术操作过程，包括手术时间、手术方式、手术器械使用情况等。
第十四条普外科医生应妥善处理手术后的并发症和意外情况，及时采取相应的救治措施。
第三章质量管理。
第十五条普外科医生应参与医院的质量管理工作，积极参与病例讨论、术后随访等活动。
第十六条普外科医生应定期参加医院组织的质量评审和学术交流会议，分享经验和教训。
第十七条普外科医生应按照医院的相关规定，参与医疗巡查和医疗事故的调查处理工作。
第十八条普外科医生应积极参与医疗质量考核，接受评估和监督，提高医疗质量。
第四章外科器械和设备管理。
第十九条普外科医生应按照医院的相关规定，正确使用外科器械和设备，保证其安全性和有效性。
第二十条普外科医生应及时维护和保养外科器械和设备，确保其正常运转。
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胃肠外科科室工作制度与流程胃肠外科科室工作制度与流程目录目录 (1)1.胃肠外科工作制度 (3)2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程 (4)3.查房制度 (6)4.医疗质量管理制度 (7)5.病历书写制度 (8)6.医嘱制度 (12)7.会诊制度 (13)8.病例讨论制度 (15)9.危重患者抢救度 (17)10.值班、交接班制度 (18)11.查对制度 (19)12.处方制度 (20)13.出、入院制度 (22)14.转院、转科制度 (23)15.消毒、隔离制度 (24)16.院内感染管理制度 (26)17.合理使用抗菌药物制度 (27)18.主任医师职责 (29)19.主治医生职责 (30)20.总住院医师职责 (31)21.住院医师职责 (32)22.手术制度 (33)23.术前讨论制度 (35)24.科室备课制度 (36)25.临床实（见）习带教制度 (37)26.进修人员管理制度 (38)27.实习医师教学管理制度 (39)28.实习医师职责 (40)29.见习学生规定 (42)30.无菌操作原则 (43)31.病房管理制度 (44)32.探视陪伴制度 (45)33.换药室工作制度 (46)胃肠外科工作制度生效日期： 2010年01月01日修订日期：1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。
对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。
认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。
落实临床合理用药各项制度和规范。
7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。
认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。
10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11.负责指导实习医师，认真审核。
修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程查房生效日期：2014年1月1日修订日期：一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
五、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。
六、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。
医疗质量管理制度生效日期：2014年1月1日修订日期：一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。
病历书写制度生效日期：2014年1月1日修改日期一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医师应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.07.30；15:00。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。
急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。