ACS的抗血小板治疗

ASA
ASA+clopidogrel 13.6
Bleedings 6.0% 5.0% 4.9 4.0 3.5 2.6 2.0 2.0% 2.3
P=0.12
10.5 8.6 9.8 9.5 9.8
4.0% 3.0%
% of
8 6 4 2 0
1.0% 0.0%
≤100 mg 101-199 mg ≥200 mg ≤100 mg 101-199 mg ≥200 mg
长期(9个月)增加ASA剂量不能改善预后,却增加出血发生率 剂量不能改善预后, 长期( 个月)增加ASA剂量不能改善预后
Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.
强化抗血小板治疗的获益与风险
急性冠脉事件全球注册 (GRACE) 研究结果
8081名ACS患者; 62.7%(5070)接受常规ASA+氯吡格雷治疗; 8081名ACS患者; 62.7%(5070)接受常规ASA+氯吡格雷治疗; 37.3% (3011)患 (3011)患 者接受强化的三联 者接受强化的三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂) 三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷 氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂 拮抗剂)
IPA(5) PAC-1 IPA(20)
*
两联组(n=60) 两联组 三联组(n=60) 三联组
-6.0 -8.0 -10.0 -12.0 -14.0 -16.0
* * * 两联组(n=46) 两联组
三联组(n=51) 三联组
*
*
全部患者
ACS亚组 亚组
韩雅玲等,中华内科杂志, 韩雅玲等,中华内科杂志, 2006:8 :
(CREDO) ) $ 15696 / LYG
氯吡格雷1年 氯吡格雷 年 [2]
(PCI-CURE) )
$ 2856~4775 / LYG
氯吡格雷1年 [2] 氯吡格雷 年
早期介入治疗者) (PCI-CURE早期介入治疗者) 早期介入治疗者
$ 935 / LYG
适合中国国情的效价比分析? 适合中国国情的效价比分析?
氯吡格雷更佳
安慰剂更佳
氯吡格雷
安慰剂
NEJM 2005;352:1179~1189
PCI-CLARITY结果 结果
41% 15 Patients with endpoint (%)
p=0.001 12.0 无氯吡格雷预治疗 (n=930) 氯吡格雷预治疗 (n=933)
10
7.5
38%
p=0.03 6.2
*
P<0.05
三联抗血小板治疗对血小板功能的影响
3个月临床随访结果 个月临床随访结果
10 8 6 4 2 0 0 MACCE 3.3 三联组 两联组
%
5 3.3
*
出血
韩雅玲等,中华内科杂志, 韩雅玲等,中华内科杂志,2006;8 ;
* 两联组发生1例亚急性支架内血栓, 1例缺血性卒中
(二)氯吡格雷在STEMI治疗中的作用 氯吡格雷在STEMI治疗中的作用 CLARITY TIMI-28试验 试验
Day1
Day5
韩雅玲等,中华内科杂志, 韩雅玲等,中华内科杂志, 2006;8
三联抗血小板治疗对血小板功能的影响
CD62p
0.0 -2.0 -4.0 -6.0 -8.0 -10.0 -12.0 -14.0 -16.0
%
IPA(5) PAC-1 IPA(20)
CD62p
0.0 -2.0 -4.0
%
2007 东北国际心血管病论坛
急性冠脉综合征(ACS) 急性冠脉综合征(ACS) 的抗血小板治疗
沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2007.6 沈阳
ACS的病理生理 ACS的病理生理
ACS
内皮功能不良 纤维帽变薄
UAP
血栓
NSTEMI STEMI
炎 症 血管痉挛
不稳定斑块
大脂质核心 血流剪切力
9% RRR (P=0.002)
中国1250家医院参加 家医院参加 中国 的多中心,随机, 的多中心,随机,双 盲临床试验 N=45852
随机化后天数 (d)
Lancet 2005; 366: 1607–21 Days since randomisation (up to 28 days)
(三) 如何看待ACS患者长期抗血小板治疗? 如何看待ACS患者长期抗血小板治疗 患者长期抗血小板治疗?
25
Occluded Artery or Death/MI (%)
36%
Odds Reduction
21.7
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76) 0.53-
20
15.0
15
P=0.00000036
10
5
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
0
n=1752
n=1739
主要结果@ 主要结果 30d (%)
3.0 2.5 2.0
1.6
两联组
三联组
2.6
*
*
1.3 1.0 1.0 0.7 0.4 0.3 0.2 0.2 0.3 1.3
1.5 1.0 0.5 0.0 死亡 MI
ห้องสมุดไป่ตู้UTVR
SAT
MACE
主要出血
*
P<0.05
韩雅玲等,中华医学杂志, 韩雅玲等,中华医学杂志,2006;86(16):1093-96
从全身的角度看待抗长期血小板治疗
一过性缺血发作 缺血性中风 缺血性猝死 心绞痛(稳定性,不稳定性) 心绞痛(稳定性,不稳定性) 心肌梗死 间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽,
长期两联抗血小板治疗的循证医学证据
CURE study 持续服用氯吡格雷平均9个月 持续服用氯吡格雷平均 个月 心脑血管事件风险下降20% 心脑血管事件风险下降 CREDO study 持续服用氯吡格雷12个月 持续服用氯吡格雷 个月 心脑血管事件风险下降27% 心脑血管事件风险下降
Am J Cardiol 2005;96:917–921.
强化三联抗血小板治疗得出阴性结果
新的三联抗血小板治疗方案
ASA+氯吡格雷+西洛他唑
磷酸二酯酶3(PDE-3)抑制剂 磷酸二酯酶 抑制剂 抗血小板聚集 降低冠脉支架术后再狭窄
西洛他唑
治疗外周血管疾病 预防脑卒中
三联抗血小板治疗的疗效与安全性
ACS抗血小板治疗的热点问题 一,ACS抗血小板治疗的热点问题
(一) 联合抗血小板治疗的获益与风险
血栓风险 出血风险
两联抗血小板治疗改善ACS长期预后 长期预后 两联抗血小板治疗改善
CURE Study
共入选12562例UA/NSTEMI患者,随机分组 例 患者, 共入选 患者
MI/中风 心血管死亡 中风/心血管死亡 中风 Cumulative Hazard Rate 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00
是否需要更长时间的氯吡格雷治疗? 是否需要更长时间的氯吡格雷治疗? ACC/AHA STEMI指南(2004) 指南( 指南 ) ACC/AHA NSTE ACS指南(2002) 指南
多长期的治疗可达到最好的效价比? 多长期的治疗可达到最好的效价比?
长期氯吡格雷治疗的效价比
氯吡格雷1个月 年 氯吡格雷 个月~1年 [1] 个月
氯吡格雷的长期应用 指南的变迁
ACCP PCI抗栓指南(2001) 抗栓指南
金属支架植入术后,氯吡格雷持续使用 金属支架植入术后,氯吡格雷持续使用14~30d 无论是否PCI,氯吡格雷均应持续使用9个月 无论是否PCI,氯吡格雷均应持续使用9 在非出血高危患者,氯吡格雷可持续使用 个月 在非出血高危患者,氯吡格雷可持续使用12
安慰剂
试验用药 冠脉造影 (2-8 days) (2两组均开放 服用维持量 30天临床随访 天临床随访
NEJM 2005;352:1179~1189
CLARITY TIMI-28试验 试验
标准溶栓和ASA治疗 氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率 治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率 标准溶栓和 治疗
Odds Ratio
强化抗血小板治疗
预测因子
– NSTE-AMI 1.04 (0.74~1.47) 1.6 (1.2~2.2) – Diabetes – prior CABG – PCI / CABG
死 亡
主要出血事件
0 Better
1 worse
2
对高危病人行强化抗血 小板治疗提出质疑? 小板治疗提出质疑?
46%
p=0.008 6.2
5
4.0
3.6
0 全部事件* 全部事件 PCI前事件 前事件** 前事件 PCI后事件 后事件* 后事件
氯吡格雷每预治疗23人可预防一起严重血管事件! 氯吡格雷每预治疗 人可预防一起严重血管事件! 人可预防一起严重血管事件
*MI, 中风或心血管死亡 **MI或中风 或中风 JAMA. 2005;294(10):1224-32
100 80 60
95.5 96.2
两联组 三联组
63.3
*
68.3
(%)
40 20 0 ACS 多支病变 左主干 CTO
病人基线资料 *
13.4 7.1
*
10.8
(* P<0.05)
4.6
韩雅玲等,中华医学杂志, 韩雅玲等,中华医学杂志,2006;86(16):1093-96