2013大肠癌肝转移治疗指南
大肠癌肝转移患者血清中相关癌基因甲基化水平的检测
大肠癌肝转移患者血清中相关癌基因甲基化水平的检测齐翀;郝总;洪亮;殷庆章【摘要】目的：探讨大肠癌肝转移患者血清相关癌基因甲基化水平的变化。
方法：选择2011年9月—2013年12月因原发性大肠癌入院伴或不伴肝转移患者各32例，分别作为试验组A和试验组B。
所有患者在入院之前均未进行化疗或放疗。
另选择20例健康体检者作为对照组。
提取研究对象血清中DNA ，采用甲基化特异性 PCR法检测E‐cad、ID4、ESR1、APC或HACE基因甲基化异常。
结果：试验组A检测出19例E‐cad、ID4、ESR1、APC或HACE甲基化异常；试验组B检测出10例E‐cad、ID4、ESR1、APC或HACE甲基化异常；对照组未检测出E‐cad、ID4、ESR1、APC或 HACE甲基化异常。
3组间差异有统计学意义（P＜0．01）。
结论：血清E‐cad、ID4、ESR1、APC和 HACE基因甲基化状态联合检测有利于大肠癌肝转移的临床诊治。
%Objective:To explore the detection results of serum related gene methylation in colorectal cancer patientswith liver metastasis .Methods :From hospitalized patients with primary colorectal cancer from September 2011 to December 2013 ,32 colorectal cancer patients with liver metastasis and 32 colorectal cancer patients without liver metastasis were selected as the experimental group A (n=30) and experimental group B (n=30) , respectively . All patients did not undergo chemotherapy or radiotherapy before admission .In addition ,20 healthy subjects were recruited as the control group .DNA was extracted from serum ,and E‐cad ,ID4 ,ESR1 ,APC ,and HACE gene methylation were detected by methylation specific PCR method .Results:19 cases with E‐cad ,ID4 ,ESR1 ,APC or HACE abnormal methylation were detected in theexperimental group A ,10 cases were detected in the experimental group B ,no case was detected in the control group .There were significant differences among the three groups (P< 0 .01) .Conclusions :Detection of serum E‐cad ,ID4 ,ESR1 ,APC ,HACE gene methylation status is of great significance for clinical diagnosis and treatment of colorectal cancer liver metastasis .【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2016(023)006【总页数】3页(P798-800)【关键词】大肠癌;肝转移;甲基化;癌基因【作者】齐翀;郝总;洪亮;殷庆章【作者单位】复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科，上海 200240;复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科，上海 200240;复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科，上海 200240;复旦大学附属上海市第五人民医院普通外科，上海 200240【正文语种】中文【中图分类】R735.3+4在中国，大肠癌的发病率及死亡率逐年增高。
结直肠癌肝转移综合治疗指南解读课件
75%
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局部毁损治疗手段 强调局部治疗在NED中的价值
✓ 肯定手术是最重要的治疗手段之外，推荐了其他非手 术局部治疗方法，包括消融和放疗等
✓ ESMO将这些所有的局部毁损手段归入“局部治疗工 具箱”（Toolbox）
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我国结直肠癌肝转移综合治疗指南制定和修订
2008.05：杭州
✓卫生部临床重点学科项目资助（2008-2010） ✓结直肠癌肝转移指南工作组成立 ✓制定完成指南（草案）
第一次指南修订：中华医学会外科分会
胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗 癌协会大肠癌专业委员会
2010.04：杭州
2013.04：杭州
初始只有少部分肝转移可以手术切除
可切初除 始可切除
10-20%
80-90%
不可切除
不可切除的原因包括： •肝脏疾病解剖学特点 •肝脏疾病程度 •有不可切除的肝外转移灶
13 Yoo PS,et al.Clin Colorectal Cancer.2006;6(3):202-7
扩大转移灶手术适应症 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
治愈性治疗（手术）
时间
Eric Van Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221
可以手术切除的肝转移患者 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 长期生存与III期患者相当
生存率
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
大肠癌肝转移患者的治疗分析
【 关键词 】 大肠癌肝转移 ； 转移灶切除 ； 栓塞化疗 ； 射频消融
中图分类号 Ｒ ７ ３ ５ ． ３ 文献标识码 Ｂ 文章编号 １ ６ ７ ４ — ６ ８ ０ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ３ ６ — ０ １ ４ ２ — ０ ２
经验体会 Ｊ ｉ ｎ ｇ ｙ ａ ｎ ｔ ｉ ｈ ｕ ｉ 《 中 外 医 学 研 究》 第１ １ 卷 第３ ６ 期（ 总 第２ ２ ４ Ｒห้องสมุดไป่ตู้， ￣ ］ ） ２ ０ １ ３ 年１ ２ 月
大 肠癌 肝 转 移 患者 的治 疗 分 析
林贵海①
【 摘要 】 目的 ：探讨大肠癌肝转移 患者有效 的治疗方法 。方法 ： 选取２ ０ ０ ７ 年５ 月一 ２ ０ １ ２ 年９ 月在笔者所在 医院诊治 的大肠癌肝转移患者 ３ ６ 例，
表１ 四组患者治疗后生存率比较 ％
１ ． ２ 治疗方法
１ ． ２ ． １ 转移灶切除
采取转移灶切除患者共 １ ５例 ，其 中单纯切
除患 者 ７例 ，肝动脉栓 塞化疗致转 移灶缩小 或局 限后 行两步切 除患 者 ８例。患者切 除方式是不 同的 ，其 中单 纯切除组 在原发
灶切除术后 ２ － ３周 ，栓塞化疗切除组在术 后 ２ － ６个月。 １ ． ２ ． ２ 肝动 脉栓塞灌 注化疗 首 先对患者进 行麻醉 ，观察肝动 脉 主要分支 、肝 内病灶及 门静脉主 干的血流情况 。然后对病灶
３ 讨 论
大肠癌 肝转 移 已经 成为导致 大肠 癌患 者死亡 的主 要原 因 ，
Ａ ｓ ｂ ｕ ｎ等 报道大肠癌患者存 在 ３ ５ ％发生转移 ，其 中 １ ０ ％一 ２ ０ ％ 就诊 时 已有 了肝转移 。若患有 大肠癌病 者不采取积极 治疗 ，则
直肠癌发生肝转移还能治吗,治疗方法
直肠癌发生肝转移还能治吗，治疗方法直肠癌发生肝转移是直肠癌晚期的表现之一，治疗难度较大。
但如果早期发现并及时治疗，仍有治疗的可能性。
治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、介入治疗等，此外还需要注意的事项有营养支持、减轻疼痛、心理疏导等方面。
一、治疗方法1.手术切除对于肝转移比较单发而且结节较小的患者，可以考虑手术切除。
手术切除对于局限于肝脏的转移效果较好，可以获得比较长的生存时间。
手术切除的情况下，要求患者身体状况较好，手术前需要进行全面的评估。
2.放疗对于不能手术切除的患者，可以考虑单独的放疗。
放疗主要是利用辐射破坏癌细胞的生长，控制癌细胞的扩散。
放疗可以联合化疗并使用，但这种方法对于治疗晚期癌症效果较差。
3.化疗化疗是以药物为主要手段进行的治疗方法。
可以选择一种或多种药物进行治疗，以达到控制肿瘤、缓解症状、延长生存时间的目的。
4.介入治疗介入治疗是通过导管将化疗药物或放射性物质直接注入肝脏的肿瘤内或肝动脉进行治疗。
这种治疗方法可以最大限度地减少化疗药物对正常组织的破坏，同时又能够保持治疗的疗效。
介入治疗一般需要经过专家评估之后才能选择。
二、注意事项1. 营养支持患者在治疗期间需要保持良好的营养状况，以增强身体抵抗力。
可以采用口服营养补充剂、静脉输液等方式来满足患者的营养需求。
同时也需要注意控制食物的热量摄入，以防止体重过度增加。
2. 心理疏导患者在治疗期间可能会面临很多心理压力，如恐惧、焦虑、抑郁等。
朋友、家人、医生的支持和理解对患者的恢复非常重要。
可以寻求心理医生的帮助，进行心理疏导。
3. 减轻疼痛治疗期间可能会出现疼痛，如肝脏内的钝痛、神经痛等。
可以使用镇痛药物来缓解疼痛，同时定期进行疼痛评估，以适当调整药物剂量。
4. 健康生活方式治疗期间需要尽量保持健康的生活方式。
可以适当增加运动量，保持良好的睡眠和饮食习惯，以提高身体免疫力，并改善治疗效果。
5. 定期随访治疗期间需要定期到医院进行随访，以及时了解治疗的效果，调整治疗方案，避免治疗的延误。
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。
５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。
因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。
目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。
受卫生部临床重点学科项目资助。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。
由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。
凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。
(2013年版)结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读
概述
未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9月, 无法切除患者的5年生存率接近0。而肝转移灶能 完全切除患者的中位生存期为35月, 5年生存率可 达30%~ 50%。
研究表明, 有一部分最初肝转移灶无法切除的患 者经治疗后可以变为可切除病灶｡
概述
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗 水平, 受卫生部临床重点学科项目资助, 中华医 学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科 学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年 起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗 指南》，并于2010年进行了修订，2013年4月, 进 一步总结国内外先进经验和最新研究进展, 再次 修订了本《指南》｡
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安全的
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患者，选择 Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期手术，存在争议。 美国的治疗指南提出：若可以完整切除肝转移灶 且切缘>1cm，切口适应肝切除，肝切除量<50%， 则建议行Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转 移灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段手术。
多学科团队在结直肠癌肝转移诊治 中的作用
对于肿瘤性疾病，多学科团队(multidisciplinary team, MDT)治疗模式是特别有效的手段。 结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝 外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的 医生。MDT的重要性：⑴更精确的疾病分期；⑵较少的治 疗混乱和延误；⑶更个性化的评估体系；⑷更好的治疗衔 接；⑸提高生活质量；⑹最佳的临床和生存获益。 MDT通过对结直肠癌肝转移的患者进行全面评估，针对不 同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治 疗方案。
大肠癌同期肝转移相关危险因素的临床分析
Ａ Ｂ Ｓ Ｔ Ｒ ＡＣ Ｔ： ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｉ ｓ ｓ ｙ ｎ ｃ ｈ ｒ ｏ —
原（ ｃ Ｅ Ａ ） 及乙型肝炎病毒表面抗 原（ Ｈ Ｂ ｓ ａ ｇ ） 水平 ， 观察患者有无肝转移及转移灶的部位 、 数 量及大小 。结 果
术前 同时应用 Ｂ
超和Ｃ Ｔ检查 对于直径 大于 １ ｃ ｍ 病灶 的检测率显著高 于单独使用 Ｃ Ｔ或 Ｂ超 的检测率 ； 左半结肠癌发生同期肝转移较多 ； 有原 发灶周 围淋 巴结者肝转移发生率显著高于未出现周 围淋 巴结转移 者 ； 血清 Ｃ Ｅ Ａ＜５／ ￣ ｇ ／ Ｌ者 同期肝 转移发 生率显著低 于血清
李晓伟 ， 俞 文渊 ， 王
摘 要 ：目的
鹏， 沈 宇
（ 江苏盛泽 医院 普外科 ， 江苏 吴江 ， ２ １ ５ ２ ２ ８ ）
分析大肠癌同期肝转移的相关临床危险因素。方法 回顾性分析 ８ ５例大肠癌患者的ｌ 临床资料 ， 其 中发生
同期肝转移 １ ９例 。所有患者术前均行计算机断层扫描（ Ｃ Ｔ） 、 腹部 Ｂ超及 结肠镜检查 ， 检 测血清 甲胎 蛋 白（ ＡＦ Ｐ） 、 血 清癌胚抗
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南V2013
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013)中华医学会外科学分会胃肠外科学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组ﻫ中国抗癌协会大肠癌专业委员会(执笔整理: 许剑民任黎)肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[１-2］｡结直肠癌肝转移（coｌorectal ｃancer lｉｖer ｍetastases)是结直肠癌治疗的重点和难点之一｡有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另有15％~２5%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%~90％)的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]｡结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1］｡未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.９月, 无法切除患者的5年生存率接近０[8-９], 而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为3５月,5年生存率可达３０%~ 50%[10－14]｡研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]｡因此, 应通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗,以预防结直肠癌肝转移的发生, 提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[１5-1６]｡为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平, 受卫生部临床重点学科项目资助,中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组､中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2００８年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（《指南》), 并于2010年进行了修订(见本刊2０1０年第6期), 以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗｡２01３年4月, 进一步总结国内外先进经验和最新研究进展, 再次修订了本《指南》｡(注: 本《指南》对结直肠癌肝转移的诊断､预防､外科手术和其他综合治疗提出的建议, 请各地医院根据实际情况予以应用｡本《指南》中出现的推荐级别､循证医学证据分类的界定,详见附录一)第一部分诊疗指南一､结直肠癌肝转移的诊断与随访㈠结直肠癌肝转移的定义按照国际通用分类方法: 同时性肝转移(synｃhronｏus lｉver meｔasｔasｅs)是指结直肠癌确诊时发现的､或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移(ｍetachｒｏnoｕs livｅr meｔasｔasｅs）｡由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此，本《指南》按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面进行阐述｡㈡结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者, 除血清CＥA和CA１９-９检查以及病理分期评估外, 应常规进行肝脏超声和(或）增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生, 对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFＰ和肝脏MRＩ检查［17-1８]（1ａ类证据, Ａ级推荐)｡PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用[１9-2０］（2a类证据, Ｂ级推荐)｡肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据,C级推荐)[21］｡结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]｡对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3ａ类证据，B级推荐)｡㈢结直肠癌原发灶根治术后的随访结直肠癌根治术后, 应对患者密切随访［23－26],了解有无肝转移的发生｡１．每3~6个月进行1次病史询问､体格检查和肝脏超声检查,持续２年, 以后每6个月１次直至满5年｡2. 每3~6个月检测1次CEA和ＣA19-9等适当的肿瘤标记物，持续２年, 以后每６个月1次直至满５年[２7］(1a类证据, A级推荐)｡３.ＩI期和IIＩ期的结直肠癌患者, 建议每年进行１次胸､腹和盆腔增强CT扫描，共3~5年[28](１b类证据, A级推荐)｡怀疑肝转移的患者应加行ＭＲI检查, ＰET－CＴ扫描不作常规推荐｡4.术后１年内应进行电子结肠镜的检查, 若发现异常, 需在１年内复查[29]｡否则，术后第3年复查, 以后每5年1次｡如果患者发病年龄小于50岁, 则应适当增加电子结肠镜的检查频度｡对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者, 应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查[29](1a类证据, A 级推荐)｡㈣结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除(Ｒ0)术后, 对患者也应进行密切的随访, 了解有无肝转移复发｡１.根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内每３个月随访血清CEA和ＣＡ1９-9等肿瘤标记物,以后3~5年内每6个月随访1次(１a类证据, Ａ级推荐)｡2.术后2年内每３~６个月进行１次胸､腹和盆腔增强CT扫描，以后每6~１2个月进行1次，共5年[28］（1ａ类证据,A级推荐）｡不推荐常规ＰET-CＴ扫描｡３．其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行｡㈤结直肠癌及其肝转移的相关基因检测1.KRAS检测: 推荐在所有结直肠癌肝转移的患者中进行ＫRAS第2外显子12和１3密码子的检测｡结直肠癌原发灶和转移灶的KRＡS基因状态大多无差别[3０-３２](1ａ类证据, A级推荐)｡２.BＲAF检测: 建议在KRAＳ基因野生型的结直肠癌肝转移患者中进行检测, 作为预后的预测指标［３３-34]（1b类证据,A级推荐）｡3.ＵGT1A１检测: ＵGT１A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性｡非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化疗, 可能会增加IＩI度以上骨髓抑制以及腹泻的风险｡二､结直肠癌肝转移的预防㈠结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法［35]｡也是预防肝转移发生的重要环节｡1．结肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段､周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜､主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异｡2. 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段､周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结｡直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除(tｏtaｌmeｓorecｔaｌexｃｉsｉon, ＴME）原则｡3．术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除｡㈡结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗术前通过新辅助治疗杀灭无法被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移［3６-37］｡1．中低位直肠癌的新辅助治疗(注: 高位直肠癌, 即肿瘤下缘距肛缘１2cm以上者, 其新辅助治疗参照结肠癌): ⑴联合放化疗或放疗:直肠为腹膜间位器官, 位置相对固定,周围空间狭小, 故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少｡建议术前诊断为T３及以上或任何T而淋巴结阳性的直肠癌, 在不伴有出血､梗阻､穿孔以及其他远处转移等情况时应用［３８-41]｡①联合放化疗：总剂量45～54 Gy的放疗，采用常规分割剂量(通常每周5 d, 共5周), 并应用以氟尿嘧啶(5－FU）或卡培他滨为主的化疗｡放化疗治疗结束后4~8周行直肠癌根治性手术[4０，4２](1a类证据，A级推荐)｡术前放疗与化疗联合, 能利用各自的优势达到更好的治疗效果[４３］｡放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移, 还能提高放疗的敏感性｡术前放化疗可使TME手术更易实施, 减少远处转移的概率, 取得更佳的预后: 对于IＩ期有局部浸润的直肠癌患者, 可降低T分期, 对于III期患者则不仅可以降低Ｔ分期, 更可作用于局部淋巴结, 降低Ｎ分期[41,44-46]｡②单纯短程放疗: 也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程(5 d）总剂量2５Gy的放疗[４１, 47－49]｡并于放疗后１~7 d行根治性手术｡但短程放疗不能降期, 同时还将增加手术操作难度和吻合口瘘的机会,应予以重视[５0］(2b类证据,Ｂ级推荐)｡⑵肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：术前分期III期，且不伴有出血､梗阻或穿孔等, 在有条件的单位可考虑应用｡5-FＵ(或5-FU前体药物)并可联合奥沙利铂，经肝动脉､肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~1０ｄ施行根治性切除术｡目前的临床。
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中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期指南与共识文章编号：1005-2208（2013）08-0635-10结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）中华医学会外科学分会胃肠外科学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】结直肠癌肝转移；诊断；综合治疗Keywords colorecta cancer liver matastases;diagnosis;comprehensive treatment第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（colorecta cancer liver matastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活率接近0，而肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～50%。
研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除者经治疗后可以变为可切除病灶。
因此，通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年存活率。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（简称《指南》），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
2013年再次总结国内外先进经验和最新进展，修订本《指南》。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录1）1结直肠癌肝转移的诊断与随访1.1结直肠癌肝转移的定义按照国际通用分类方法，同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。
由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异。
因此，本《指南》按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
1.2结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规检查对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝脏超声和（或）增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人可加行血清AFP和肝脏MRI检查（1a类证据，A级推荐）。
PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（2a类证据，B 级推荐）。
肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）。
结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。
1.3结直肠癌原发灶根治术后的随访结直肠癌根治术后，应对病人密切随访，了解有无肝转移的发生。
（1）每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年。
（2）每3~6个月检测1次CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a类证据，A 级推荐）。
（3）Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌病人，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级推荐）。
怀执笔：许剑民，任黎通讯作者：许剑民，复旦大学附属中山医院普外科（200032），E-mail：xujmin@ ··635中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期疑肝转移的病人应加行MRI 检查，PET-CT 扫描不作常规推荐。
（4）术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；否则术后第3年复查，以后每5年1次。
如果病人发病年龄＜50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。
对于行结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的病人，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查（1a 类证据，A 级推荐）。
1.4结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，对病人也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。
（1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物，以后的3~5年内每6个月随访1次（1a 类证据，A 级推荐）。
（2）术后2年内每3～6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT 扫描，以后每6~12个月进行1次，共5年（1a 类证据，A 级推荐）。
不推荐行常规PET-CT 扫描。
（3）其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。
1.5结直肠癌及其肝转移的相关基因检测1.5.1KRAS 检测推荐在所有结直肠癌肝转移的病人中进行KRAS 第2外显子12、13密码子的检测。
结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS 基因状态大多无差别（1a 类证据，A 级推荐）。
1.5.2BRAF 检测建议在KRAS 基因野生型的结直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预后的预测指标（1b 类证据，A 级推荐）。
1.5.3UGT1A1检测UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。
非野生型的UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。
2结直肠癌肝转移的预防2.1结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手术是迄今为止对于结直肠癌最有效的治疗方法，也是预防肝转移发生的重要环节。
结肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区。
具体手术方式依照肿瘤部位不同而异。
直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。
直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME ）原则。
术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或清扫。
2.2结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗术前通过新辅助治疗杀灭无法被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移。
2.2.1中低位直肠癌的新辅助治疗（注：高位直肠癌，即肿瘤下缘距肛缘12cm 以上者，其新辅助治疗参照结肠癌）（1）联合放化疗或放疗直肠为腹膜间位器官，位置相对固定、周围空间狭小，故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。
建议术前诊断为T3期及以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有出血、梗阻、穿孔以及其他远处转移等情况时应用。
①联合放化疗：总剂量45～54Gy 的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5d，共5周），并应用以5-FU 或卡培他滨为主的化疗。
放化疗治疗结束后4～8周行直肠癌根治性手术（1a 类证据，A 级推荐）。
术前放疗与化疗联合应用能利用各自的优势起到更好的治疗效果。
放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”，预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感性。
术前放化疗可使TME 手术更易实施，降低远处转移率，取得更佳的预后。
对于Ⅱ期有局部浸润的直肠癌病人，可降低T 分期；对于Ⅲ期病人则不仅可以降低T 分期，更可作用于局部淋巴结，降低N 分期。
②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5d ）总剂量25Gy 的放疗，并于放疗后1～7d 行根治性手术。
但短程放疗不能降期，同时还将增加手术操作难度和发生吻合口瘘的机会，应予以重视（2b 类证据，B 级推荐）。
（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗术前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻或穿孔等，在有条件的单位可考虑应用。
5-FU （或5-FU 前体药物）可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后7~10d 施行根治性切除术。
目前的临床试验已取得初步结果，该方案虽不能明显降期，但对预防肝转移有一定的帮助，可在临床研究中予以关注，不作为常规推荐。
（3）全身化疗术前判断为Ⅲ期的病人，如无出血、梗阻或穿孔等情况时也可应用术前化疗。
可用的方案有FOLFOX、卡培他滨单药或5-FU/LV，但目前尚无明确的循证医学证据，不作为常规推荐。
2.2.2结肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，不作常规推荐。
对于术前全身化疗、肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗等方法，应进一步进行临床研究。
2.3无转移结直肠癌病人术中门静脉化疗、腹腔化疗该治疗方案疗效尚缺乏循证医学数据，不作为常规手段推荐，临床研究可关注。
2.4无转移结直肠癌病人根治术后的辅助治疗（1）术后辅助化疗对于Ⅲ期以上结肠癌，T3以上或任何T、淋巴结阳性的直肠癌病人能延长5年无病存活率及总存活率。
因此，上述结直肠癌病人在手术治疗后应进行6··636中国实用外科杂志2013年8月第33卷第8期个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类证据，A级推荐）。
Ⅱ期无转移高危因素的病人，术后辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果，故建议接受临床观察和随访（1b类证据，A级推荐）。
但对于高危Ⅱ期病人［T4、组织分化差（MSI-H病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<12枚］应予以辅助化疗，方案同Ⅲ期病人（2a类证据，B 级推荐）。
（2）T3及以上和任何T、淋巴结阳性的中低位直肠癌病人，如术前没有进行放化疗，术后辅助放疗能提高3年无病存活率及降低局部复发率。
但对于能否减少结直肠肝转移方面的研究有限，与辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证。
术前接受过放疗或联合放化疗的病人，术后也应接受辅助治疗。
3多学科团队在结直肠癌肝转移诊治中的作用对于肿瘤性疾病，多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗模式是特别有效的手段。
因此，建议所有结直肠癌肝转移的病人均应进入MDT治疗模式（1a类证据，A 级推荐）。
结直肠癌的MDT以病人为中心，成员应包括胃肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的医生。
尽管目前有关MDT的报道仍较少，但其重要作用已经显现：（1）更精确的疾病分期；（2）较少的治疗混乱和延误；（3）更个性化的评估体系；（4）更好的治疗衔接；（5）提高生活质量；（6）最佳的临床和生存获益。