家庭病床护理文书质控评分标准201409(每份)
护理质控评价标准
1.一人一处不合要求扣2分
2.一人一项考核不合格扣
3.一人一次不合格扣1分
二、职业道德
1.以病人为中心，尊重关爱患者，无投诉。
2对特殊病人一视同仁（性病、未婚先孕等），保护病人隐私，遵守保护性医疗制度。
3.服从院、科领导安排，遵守院纪院规，不私自调班，不迟到、早退、擅离职守。
4.不利用工作之便谋取私利，不向患者索、拿、卡、要或接受患者礼物，不拿公物私用。
2.燕帽整洁，系戴高低适中，戴帽时短发不过肩，长发盘发结，口罩、鞋清洁
3.不戴戒指、手镯，不留长指甲及涂有色指甲油。
4.工作期间，站、坐、行走按行为规定执行
20
一人一处不合要求扣1分
急救物品管理质量考核标准及评分
科室：检查日期：检查人：得分：
检查标准
分
值
扣分标准
扣分
原因
扣分
六、基本要求
四、急救物品、药品做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充）。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象。
15
一项不符要求
扣2分
a)洗胃装置
1.洗胃物品齐全，洗胃机处于完好状态。
2.洗胃机清洁、无积灰，各管道及瓶用后消毒，清洁、晾干备用。
3.洗胃桶分清洁桶、污桶，有标示。
15
一项不符要求
扣2分
b)抢救包
1.各类抢救包符合要求，无污渍、无过期，外包装无破损。
2.根据科室特点备用所需抢救包。
15
一项不符要求
科室：检查日期：检查人：得分：
标准要求
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
护理质控护理文书书写质量考核评分标准
3． 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
4． 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5． 记录术中出现的特殊情况及处理经过
6．洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处
1处不符合要求扣1分
体温
单
20分
20
查
病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
3．按时按要求完成记录
4．病情观察及措施栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和科中医护理特色，有中医特色的健康教育内容，具有中医特色护理措施，具体可行
5.根据医嘱要求及时、准确记录出入量
6.护理记录与医疗相关内容一致，患者中、西医诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7．患者外出或回院有护理记录
5．药物过敏填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医嘱
单
20分
20
查
病历
1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
护理记录
30分
30
查病历，并到患者床前了解病情
1．用中文、医学术语，通用的外文缩写
2014年护理质量考核标准
一、护理安全管理质量考核标准
二、病房管理质量考核标准
三、急救护理管理质量考核标准
四、分级护理质量考核标准
五、护理文书质量考核标准
备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。
2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；
3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%
＝实得分
4、仅需要一般护理记录的病历按80分为满分计算：（80分减去扣分部分）÷80
×100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70分为满分计算。
5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1分。
六、中医特色护理质量考核
七、优质护理服务病房质量考核标准
附件：
优质病房病人满意度调查表
尊敬的病友：您好！
为了使您在住院期间得到更满意的服务，特拟定此调查表，恳请您为我们提出宝贵意见。
此问卷采用不记名方式并绝对保密，请您在下列各项符合您的意见处打“√”。
期盼您的大力协助，谢
谢您的合作！
荔枝街道社区卫生服务中心
护理部。
分级护理质量标准2014新订
分级护理质量标准2014新订分级护理质量标准2014新订项目质量标准扣分标准分级不合理扣2分/人分护理分级与病情等级和(或)自理能力等级相符并及未及时调整扣2分/人级时进行动态调整未评估扣2分，评估与病情不符扣1分合进行自理能力评估，评估分级准确理护理本、一览表、床头卡护理级别正确、标识规范一项不符合标准扣1分15分根据护理级别安排相应层级护士进行护理护士层级安排不合理扣2分执行专科护理常规护士相关护理常规或专科护理内容、措护士知晓专科护理内容并落实施未掌握扣2分/人管床护士掌握分级护理要求并落实一项未掌握或落实扣1分病管床护士掌握病情“十知道” 一项未掌握或落实扣1分情制定符合患者病情与需求的护理计划并落实无计划扣5分，不全面扣1分观未按时巡视扣1分按护理等级巡视，观察病情，有效解决护理问题察未有效解决问题扣2分与给药时间或顺序安排不合理各扣2分/用药及时准确，安排合理(时间、顺序、滴速、方法专人，滴速与药物性质、病情不符扣3分等) 科 /人，给药方法错误扣10分/人护输液通畅，无外渗，留置针、外周静脉或深静脉置管输液不畅扣1分，普通药物外渗扣2分理 (特殊药物扣5分)，留置针护理不符贴膜及时更换并标明日期、时间，护理符合要求。
危合要求扣2分，用药记录不准确扣2分重病人或特殊用药输液卡记录清晰准确50分各导管固定在位，通畅无扭曲，标识清楚，放置位置引流不畅扣2分，外观不洁扣1分，无标识扣2分，位置有误扣1分，8AM后正确，观察引流物的颜色、量、性质，及时更换倾倒一人次未更换扣2分引流液，记录正确。
按医嘱各种治疗护理到位(如口腔护理、会阴擦洗、一人一项不符合要求扣1分吸氧、雾化、鼻饲、气管切开、换药等);实际操作实际与记录不符扣2分与记录相符护理记录准确、及时，客观;病情变化随时记录，记记录不及时或不准确扣2分录与病情相符运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。
重点患者或家属对主要健康知识不知晓扣1入院指导、住院过程健康教育及出院指导分，了解不全面扣0.5分及时正确执行医嘱，严格执行护理查对与患者身份识安发生给药差错扣10分。
护理文书质量评价标准100分
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
2014.2.17护理质控检查评价标准
护理部质控检查评价标准抽查科室：时间：抽查人签名：一、基础护理：（当日住院病人总数的比例）1、护理站电脑清洁，无尘土。
2、住院患者穿病员服。
检查20%病人（）人，着装人数（）人。
3、护理标识齐全。
检查20%病人（）人，完整齐全人数（）人。
护理标识准确。
检查20%病人（）人，完整齐全人数（）人。
4、值班护士在岗统计。
值班人员（）人，在岗人数（）人。
5、护士佩戴胸卡。
值班人员（）人，佩戴胸卡人数（）人。
6、护理不良事件有（）件，分析（）件。
7、分区域分别使用专用墩布，有标识。
是（）否（）。
二、护理文件书写质量评价标准：（当日住院病人总数的比例）1、按规定打印体温单（满页打印）10%病人（）人，打印出（）人。
2、体温单标记准确。
10%病人（）人，准确（）人。
3、按规定测量、记录体温。
10%病人（）人，准确（）人。
4、体温单血压记录正确。
10%病人（）人，准确（）人。
5、体温单呼吸记录正确。
10%病人（）人，准确（）人。
6、体温单出入量记录准确。
10%病人（）人，准确（）人。
7、体温单每日有大便记录。
10%病人（）人，准确（）人。
8、体温单每周有体重记录。
10%病人（）人，准确（）人。
9、体温单术后日期记录正确。
10%病人（）人，准确（）人。
10、有过敏药物的患者，体温单上有记录。
10%病人（）人，准确（）人。
11、正确执行、复核医嘱。
10%病人（）人，准确（）人。
三、分级护理合格率：2名责任护士1、掌握所负责患者的数量：护士负责病人数（）人，护士知晓人数（）人2、掌握：床号、姓名、性别、年龄、诊断护士负责病人数（）人，护士知晓人数（）人3、住院原因、目前身体状况、临床表现护士负责病人数（）人，护士知晓人数（）人4、患者的病情观察要点护士负责病人数（）人，护士知晓人数（）人5、检查的阳性结果、主要治疗：护士负责病人数（）人，护士知晓人数（）人四、危重患者护理合格率1、.管道有标识。
管道不少于5条，检查管道（）条，有标识（）条。
护理文书书写质量检查评分标准_Microsoft_Word_文档
护理评估单
10分
1.各项填写无漏项，与实际相符，一项不合要求扣0.5分
2.药物过敏史及既往史填写不明每项扣1分
3.各种管道、批复情况填写不明每项扣1分
手术护理记录
10分
1.逐项填写，缺一项扣0.5分
2.器械清点写明具体数量并有两人签名，每缺一项扣1分
4.未按时间要求记录，未正确使用医学术语每项扣1分
5.体现专科护理特点、辩证施护措施及效果，每缺一项扣1分
6.病情记录不完整，缺乏完整性和连续性扣1分
7.出入水量总结不正确一项扣0.5分
8.手术患者缺麻醉方式、手术名称、返回病房时间、伤口情况、引流管情况等记录，每项扣1分
入院告知书
10分
1.填写不完整，缺一项扣0.5分
3.无灭菌效果指示卡一张扣1分
护理文书书写质量检查评分标准
科室：患者姓名：床号：检查者：检查时间：得分：
项
目
分值
要求及扣分细则
扣分原因
扣分
得分
体温单
15
分
1.楣栏填写不合要求每项扣0.5分
2.卷面不洁，点不圆线不直，颜色不一，每项扣0.5分
3.三测次数不合规定扣0.5分
40°以上填写不合规定，无降温标志扣0.5分
4.血压体重未按要求每周记录一次扣0.5分
5.有药物过敏未用红笔填写过敏药物名称扣1分
6.出入水量未记录或记录错误扣1分
医嘱单
10
分
1.医嘱无执行时间或签名或不合要求每项扣0.5分
2.皮试结果无记录扣1分
3.未按照滴速执行每组扣1分写不完整每项扣0.5分
2.按要求记录生命体征、病情变化等并签名，缺一次扣1分
2014年护理质量考核标准.
一、护理安全管理质量考核标准
二、病房管理质量考核标准
三、急救护理管理质量考核标准
四、分级护理质量考核标准
五、护理文书质量考核标准
备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。
2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分以下为丙级；
3、无手术护理记录的病历按90分为满分计算：（90分减去扣分部分）÷90×100%＝实得分
4、仅需要一般护理记录的病历按80分为满分计算：（80分减去扣分部分）÷80×100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70分为满分计算。
5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1分。
六、中医特色护理质量考核
七、优质护理服务病房质量考核标准
K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案
附件：
优质病房病人满意度调查表
尊敬的病友：您好！
为了使您在住院期间得到更满意的服务，特拟定此调查表，恳请您为我们提出宝贵意见。
此问卷采用不记名方式并绝对保密，请您在下列各项符合您的意见处打“√”。
期盼您的大力协助，谢谢您的合作！
荔枝街道社区卫生服务中心
护理部
世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。
不要随意发脾气，谁都不欠你的
21。
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10
字迹清晰，页面干净，无涂改，0.5分
填写栏目齐全，无漏项，0.5分
评估记录在24h内完成，不及时扣1分
根据患者情况选用合适的护理评估表，2分
评估结果与患者病情实际相符，4分
及时、准确记录医嘱或病情化，2分
家居探访撤床评估单
3
字迹清晰，0.5分
页面干净，无涂改，0.5分
填写栏目齐全，无漏项，0.5分
广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心
家庭病床护理文书质控评分标准
家庭病床号：患者姓名：撤床日期：管床护士：
项目
分值
评分标准
扣分原因
得分
首次家居探访护理评估表
24h内完成首次家居探访护理评估表,不及时扣1分
一般项目齐全（1分）,评估记录漏项、缺陷，扣1分/项
字迹清晰，页面干净无涂改，1分
评估结果与患者病情实际相符，4分
个体指导明确，1.5分
服务规范
5分
服务开展情况。无故不上门服务，不按时上门服务2分，有效投诉1分
备注：如考核过程中出现“乙级”则该项目不得分
总分值：100分。≥90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；＜75分为丙级病案。
科室评分：分科室质控员签名：科主任签名：评价日期：年月日