肺炎-CAP等
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CAP和COPD的病情评估-文档资料
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CURB-65评分
因素
分值
意识障碍
+1
BUN>7mmol/L
+1
呼吸频率>30次/分 +1
低血压（SBp<90mmHg +1
或DBp<60mmHg）
年龄>65岁
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CURB-65评分
CURB-65各字母的意义：C：Confusion； U：Uremia；R：Respiratory；B：Blood pressure；
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谢谢！
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感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时 间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少;
X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
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因素 人口学因素 男性 女性 定居于养老院
合并症 肿瘤 脑血管疾病 充血性心力衰竭 慢性肾脏疾病 慢性肝病
1 2 3 4 5 我睡眠很不好 1•. 2 3 4 5 我一点精力都没有 •14
CAT评估的临床意义
患者根据自身情况，对每个项目做出相应 评分（0-5），CAT分值范围是0-40。得分 为0-10分的患者被评定为 “轻微影响”， 11～20者为“中等影响”，21～30分者为 “严重影响”，31~40分者为“非常严重影 响”。 患者CAT评估测试≥2分的差异或改 变量即可提示具有临床意义。
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排除标准
并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性 疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒 细胞润浸症，肺血管炎等。
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病情评估
重症cap评估标准
重症cap评估标准重症肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）是指在社区中感染得到的肺炎，通常由细菌、病毒或其他病原体导致。
对于重症CAP患者，他们需要接受更加积极的治疗和监护。
因此，评估重症CAP的严重程度非常重要，以便及时采取适当的治疗措施。
下面将介绍一种常用的评估标准——CURB-65评分法，它是根据五个指标来评估患者是否属于重症CAP。
CURB-65评分法的五个指标分别是Confusion（意识状态改变）、Urea（尿素氮）、Respiratory rate（呼吸频率）、Blood pressure（血压）和年龄65岁以上。
下面将逐一介绍这五个指标。
Confusion是指患者的意识状态是否改变。
衡量意识状态的指标可以是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS）或其他能够客观反映患者意识状态的标准。
意识状态的改变可能是重症CAP的表现之一，因为感染会对中枢神经系统产生影响。
Urea是指血液中尿素氮的浓度，它是衡量肾脏功能的指标之一。
由于重症CAP会导致全身炎症反应，使肾脏受损，因此尿素氮的升高可能意味着重症CAP的存在。
Respiratory rate是指患者的呼吸频率。
呼吸频率的增加可能是患者呼吸系统受到感染的表现。
正常成年人的呼吸频率通常在每分钟12-20次，如果超过这个范围，可能意味着肺部感染的存在。
Blood pressure是指患者的血压。
低血压可能是感染引起的休克的表现，休克是一种严重的病理状态，需要迅速采取治疗措施抢救患者。
因此，血压是重症CAP评估中不可忽视的指标之一。
年龄65岁以上是指患者的年龄是否超过65岁。
由于老年人的免疫系统功能下降且常伴有多种慢性疾病，他们更容易受到重症CAP的威胁。
因此，老年人属于重症CAP的高危人群。
通过对上述五个指标进行评估，我们可以根据患者的情况来判断他们是否属于重症CAP。
CURB-65评分法根据患者得分来决定他们应该接受何种治疗措施。
CAP肺炎
③血肌酐(SCr)>106 u mol／L或血尿素氮(BUN)>7.1
mmol／L；④血红蛋白<90g／L或红细胞压积(HCT)<30 ％；⑤血浆白蛋白<25 g／L；⑥有败血症或弥漫性血 管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、 凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、 血小板减少；⑦胸部X线检查显示病变累及>1个肺叶、 出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液
CAP的病原学诊断
痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱
口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查 分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝 杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进 行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡 灌洗液)标本进采集:采集间隔2—4周急性期
及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原 体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定
检测结果诊断意义的判断
确定①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度
≥105 CFU／mL(半定量培养++)，BALF标本≥104 CFU／mL(+～ ++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103 CFU／mL(+)； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4 倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试 验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1： 32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈≥4倍变 化(增高或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)
社区获得性肺炎诊治进展
以上1～4项中任何1项加第5项，并且除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。
（二）CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
(1)年龄≥65岁。
4．需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素的A组和有铜绿假单胞菌感染危险因素的B组。
（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
3.出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
4.CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
（三）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率<100次/min；平静时呼吸<24，24次/min；收缩压>90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×10 9 /L或<4×10 9 /L，或中性粒细胞计数<1×10 9 /L ； ②呼吸空气时Pa0 2 <60mmHg,Pa0 2 /Fi0 2 <300,或PaC0 2 > 50mm Hg；③血肌酐>106 μ mol/L或血尿素氮BUN>7.1mmol/L；④血红蛋白< 90g /L或红细胞压积 HCT <30%。 ⑤ 血浆白蛋白< 25g /L； ⑥ 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
（二）CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。
(1)年龄≥65岁。
4．需入住ICU的重症患者：可分为无铜绿假单胞菌感染危险因素的A组和有铜绿假单胞菌感染危险因素的B组。
（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。
3.出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
4.CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
（三）出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率<100次/min；平静时呼吸<24，24次/min；收缩压>90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×10 9 /L或<4×10 9 /L，或中性粒细胞计数<1×10 9 /L ； ②呼吸空气时Pa0 2 <60mmHg,Pa0 2 /Fi0 2 <300,或PaC0 2 > 50mm Hg；③血肌酐>106 μ mol/L或血尿素氮BUN>7.1mmol/L；④血红蛋白< 90g /L或红细胞压积 HCT <30%。 ⑤ 血浆白蛋白< 25g /L； ⑥ 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少； ⑦ X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
社区获得性肺炎CAP课件
CAP的预后与转归
预后影响因素
年龄
基础疾病
老年人和儿童CAP的预后通常较差，因为 他们的免疫系统较弱。
患有心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 等基础疾病的患者，CAP预后较差。
并发症
病原体类型
如脓胸、心脏疾病等，会影响CAP的预后 。
某些病原体如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷 伯菌等，可能导致更严重的肺炎，影响预 后。
发热
多数患者会出现发热，多为低 热或中度发热，少数患者可出 现高热。
诊断标准
01
02
03
04
症状
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 等。
体征
肺部听诊可闻及湿啰音或干啰 音。
影像学检查
胸部X线或CT检查显示肺部有 炎症性病灶。
实验室检查
白细胞计数升高或降低，中性 粒细胞比例升高。
鉴别诊断
其他肺部感染
如肺结核、肺脓肿、支气管扩张等。
社区获得性肺炎CAP课件
目录
• 社区获得性肺炎概述 • CAP的临床表现与诊断 • CAP的治疗 • CAP的预防与控制 • CAP的预后与转归
01
社区获得性肺炎概述
定义与分类
定义
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院 外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。
分类
CAP可以根据病原体类型、病情严重 程度等进行分类。常见的分类方式包 括按照病原体类型分为细菌性肺炎、 病毒性肺炎、支原体肺炎等。
发病机制与病理生理
发病机制
CAP的发病机制主要包括细菌、病毒等病原体的感染，以及 机体免疫系统的反应。不同病原体感染引起的发病机制有所 不同。
病理生理
CAP的病理生理主要表现为肺组织炎症反应，包括肺泡壁水 肿、炎性细胞浸润等，导致肺通气和换气功能障碍。随着病 情加重，可能出现肺实变、胸腔积液等并发症。
预后影响因素
年龄
基础疾病
老年人和儿童CAP的预后通常较差，因为 他们的免疫系统较弱。
患有心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 等基础疾病的患者，CAP预后较差。
并发症
病原体类型
如脓胸、心脏疾病等，会影响CAP的预后 。
某些病原体如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷 伯菌等，可能导致更严重的肺炎，影响预 后。
发热
多数患者会出现发热，多为低 热或中度发热，少数患者可出 现高热。
诊断标准
01
02
03
04
症状
咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 等。
体征
肺部听诊可闻及湿啰音或干啰 音。
影像学检查
胸部X线或CT检查显示肺部有 炎症性病灶。
实验室检查
白细胞计数升高或降低，中性 粒细胞比例升高。
鉴别诊断
其他肺部感染
如肺结核、肺脓肿、支气管扩张等。
社区获得性肺炎CAP课件
目录
• 社区获得性肺炎概述 • CAP的临床表现与诊断 • CAP的治疗 • CAP的预防与控制 • CAP的预后与转归
01
社区获得性肺炎概述
定义与分类
定义
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院 外罹患的感染性肺实质炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。
分类
CAP可以根据病原体类型、病情严重 程度等进行分类。常见的分类方式包 括按照病原体类型分为细菌性肺炎、 病毒性肺炎、支原体肺炎等。
发病机制与病理生理
发病机制
CAP的发病机制主要包括细菌、病毒等病原体的感染，以及 机体免疫系统的反应。不同病原体感染引起的发病机制有所 不同。
病理生理
CAP的病理生理主要表现为肺组织炎症反应，包括肺泡壁水 肿、炎性细胞浸润等，导致肺通气和换气功能障碍。随着病 情加重，可能出现肺实变、胸腔积液等并发症。
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎【诊断】首先要明确肺炎的诊断。
Cap指院外肺实质（包括肺泡壁，即广义的肺间质）的感染性炎症，包括病原体感染引起的肺炎，潜伏期明确，入院后平均潜伏期内。
简言之，在住院48小时内和住院前为肺部炎症。
cap的临床诊断依据包括：① 近期咳嗽、咳痰，或原发性呼吸道疾病症状加重，痰脓；有或没有胸痛。
② 发烧③ 肺部实变和/或湿罗音的迹象。
④白细胞>10×109/L或<4×109/L，有或无核左移。
⑤ 胸部X线检查显示有或无胸腔积液的斑片状或斑片状浸润阴影或间质改变。
除肺结核、肺肿瘤、非传染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等外，上述第1-4项加第5项中的任何一项均可建立临床诊断。
重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的cap诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③pao2<60mmhg,氧合指数(pao2/fio2)<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmhg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;⑥少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
hap中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
2001年美国胸科学会（ATS）制定的重症肺炎诊断标准：主要诊断标准① 需要机械通风；② 肺部病变的扩大≥ 50%在入院后48小时内；③ 少尿（<400ml/天）或非慢性肾功能衰竭患者的血清肌酐>177μmol/l（2mg/dl）。
次要标准：① 呼吸频率>30次/分钟；② PaO 2/FIO 2<250③ 双肺或多叶病变；④ 收缩压<12kpa（90mmHg）；⑤ 如果舒张压<8KPa（60mmhg）符合一个主要标准或两个次要标准，则可诊断为重症肺炎。
社区获得性肺炎(CAP)1
间质性肺炎的X线表现 15
双肺中下叶细网格状影
2021/1/24
非典型肺炎 16
非典型肺炎是相对典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。 症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。 非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。 症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。 一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup1p/l224)/.2S02271
28 检查指征
ICU收治的患者 门诊抗菌素治疗失败
空洞型肺炎 白细胞减少症
酗酒
细菌学检查的指征
血培养 x
x x x
痰培养
x x
尿军团菌抗 尿肺炎链球菌抗
体
体
30
抗菌素治疗策略 31
分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup1p/l224)/.2S02271
社区获得性肺炎(CAP)诊治指南
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup1p/l224)/.2S02271
26 社区获得性肺炎抗生素选用 1/24/2021
细菌学检查的评价 27
门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
次要标准（满足三项即可）
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度）
非ICU-住院患者 ICU患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
合并COPD的CAP患者病情更严重
与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患 者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为 严重
P＜0.01 PSI评分 P＜0.01
动脉血氧分压/吸入氧浓度
n=212
n=1167
n=212
n=1167
2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者
老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III 级
非老年组(n=25) 老年组(n=35)
患者比例(%)
PSI评分
一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分 析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁
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CAP的诊断
胸片（正侧位）：
提示特殊病原体或状态，如肺脓肿和结核病； 鉴别诊断并明确有无气道阻塞、胸腔积液；
评估病情严重程度
11
CAP的诊断
12
胸部CT
13
CAP的诊断
血清学检验：
血培养、电解质、肝肾功能、血气分析
痰直接涂片：
不能检测非典型性致病菌和混合感染，也使治疗缺乏 针对性而影响预后； 但对某些肺部感染包括分支杆菌属、地方性真菌、军 团菌（直接荧光染色）和卡氏肺囊虫病引起的感染具
静脉使用-内酰胺类（头 孢呋辛、头孢噻肟、头孢 曲松、氨苄西林/舒巴坦、 高剂量氨苄西林）+静脈 或口服大环内酯类或强力 霉素，或单用抗肺炎链球 菌氟喹诺酮类 IV 3代头孢+New
fluoroquinolone
24
3、住院非ICU
b、无心肺病史和其他危险因素
4
病原学
50%的CAP不能通过快速诊断的方法 明确病原体 没有一种可适用于一切病原体的检测方 法 CAP往往合并细菌和非典型病原体或病 毒感染。
（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军 团菌等，根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平 明显升高而诊断。）
5
CAP常见病原菌(国外)
CAP主要病原菌
56
右下肺癌 X线正位片
↑
57
58
治 疗
1.抗菌药物治疗 2.支持治疗
3.并发症的处理
4.感染性休克的治疗
59
弗莱明发现青霉素
Alexander Fleming (1881-1955)
1928年，于伦敦圣玛丽医院
60
1.抗菌药物治疗
首选：青霉素G
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感
染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万
（一）症状
常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰 、胸痛（五联征）
39
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音， 病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征
32
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
33
病因和发病机制
肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患 、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡 内繁殖 该菌的致病力是荚膜(多糖)的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
症状 体征 血常规 胸片
病原学
45
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
46
1.金黄色葡萄球菌肺炎
47
2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）
临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分 布，以肺下野为多见，有的从肺门附近 向外伸展
具备上述情形之一尤其是两种情形并存时，
若条件允许建议住院治疗
19
入住ICU的指征
1. 2.
3. 4.
主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润 增多>50% 脓毒性休克 急性肾衰 (或4小时 尿量<80ml，血 Cr>2mg/dl)
1. 2. 3. 4.
5.
次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2<250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压<60mmHg
40
并发症 1、感染性休克
2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸
3、肺脓肿
41
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒 颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测
42
X线检查
右中叶肺炎 正位片
43
右中叶肺炎 右侧位片
44
诊 断
34
肺炎链球菌电镜图片
→
35
肺炎链球菌显微镜图片
→
36
病理
分期
充血水肿期
红色肝样变期
灰色肝样变期
溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留 纤维斑痕；少数病例由于机体反应性差，纤 维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎
37
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
38
临床表现
古霉素等
疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉 用药改为口服，维持数日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ61
2.支持疗法
卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等
62
3.并发症的处理
若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能 有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感 染、药物热或并存其它疾病
怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
63
4.感染性休克的治疗
铜绿假单胞菌+ 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G - 杆菌 金葡菌 肺炎支原体、衣原体 呼吸道病毒 混合感染 结核菌、真菌
IV 抗假单胞菌-内酰胺类
（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺 培南、美洛培南、哌拉西林/ 他唑巴坦）+环丙沙星， IV 抗假单胞菌-内酰胺类+氨
基糖苷类+静脉用大环内酯类
（阿奇霉素）或静脉非抗假单 孢菌类+氟喹诺酮类
27
治 疗
发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率 根据指南合理使用抗生素 足疗程使用抗生素 阿奇霉素7~10d、抗肺炎链球菌的氟喹诺 酮类7d 肺炎链球菌感染治疗7~10d，肺炎支原体/ 肺炎衣原体治疗10~14d 长期使用激素者疗程要大于14d
-内酰胺类（口服头孢
呋辛、高剂量阿莫西林、
阿莫西林/克拉维酸），
或肠外应用头孢曲松随 后口服头孢泊肟）+大 环内酯类，或单用氟喹 诺酮类
23
3、住院非ICU
a. 有心肺病史和/或其他危险因素
肺炎链球菌（包括DRSP） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体、衣原体 混合非典型性致病菌 肠道G - 杆菌 呼吸道病毒 杂菌 吸入（厌氧菌）、病毒、军 团菌属、结核菌、真菌、卡 氏肺囊虫
补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收 缩压>90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强 而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱
7
我国CAP致病原的构成（上海）
黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003:3:321-324
8
临床表现
症状 畏寒、发热、咳嗽、胸痛、脓性痰、呼吸 困难、呼吸急促
体征
9
CAP的诊断
诊断依据
1.
2.
3. 4. 5.
新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 10
肺炎链球菌 肺炎支原体/肺炎衣原体 （单独或混合感染） 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 杂菌 军团菌 结核分支杆菌 地方性真菌
新一代大环内酯类 （阿奇霉素、克拉 霉素）或多西环素
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2、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素
耐药肺炎链球菌（DRSP） 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合感染 肠道G - 杆菌 厌氧菌 呼吸道病毒 军团菌属 结核杆菌、卡氏肺囊虫 真菌
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临床病程
美国胸科学会(ATS)关于CAP的治疗指南认为，绝大 部分CAP经治疗后3天能获得临床改善，这时可考虑转 换为口服抗生素治疗（序贯治疗）
指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间
隔8小时测定2次），WBC↓。当开始口
服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会
问题可以出院
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初始治疗无效的处理
在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基 础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应或病情在 24h内恶化应考虑以下4种原因：
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 混合非典型性致病菌 呼吸道病毒 军团菌属 杂菌 结核菌、真菌、卡氏肺囊虫
静脉单用阿奇霉素; 如 大环内酯类过敏或不能 耐受改用多西环素和内酰胺类（头孢2）； 或单用抗肺炎链球菌氟 喹诺酮类
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4、入住ICU
a、无铜绿假单胞菌感染的危险因素
N<1109/L, Hb<9mg/dl, HCT<30% 动脉血PH<7.35, PaO2<60mmHg和/或 Paco2>50mmHg 肾功能Cr>1.2mg/dl , BUN>20mg/dl
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CAP住院治疗指征（续）
5. 6. 7.
感染灶累及多叶或伴有空洞、胸水等 有败血症、代谢性酸中毒、凝血功能异常 社会因素：如缺少稳定家庭负责任的护理者， 至少留观24~48小时