利益冲突审查表
供应商利益冲突申报表
附件2：
供应商利益冲突申报表
供应商名称：
申报内容包括：
1）万科在职员工或其直系亲属于乙方公司或其关联单位处直接或变相持股（注：公开市场股票投资不属于乙方协议披露义务）、控制、任职、兼职、借贷资金或获取其它利益的情况；
2）两年内万科离职员工或其直系亲属于乙方公司或其关联单位处直接或变相持股（注：公开市场股票投资不属于乙方协议披露义务）、控制、任职或兼职的情况；
3）乙方法定代表人、股东、实际业务控制人、对接人两年内以其他公司名义参与万科业务合作的情况。
利益冲突申报：
1、
2、
3、
……
（如条目较多，请添加附件）
供应商加盖公章
日期：年月日。
初始审查评审表(知情同意)模板
（二）研究者承诺在开始研究之前，在治疗窗的分段时间内，尽力联系患者的合Hale Waihona Puke 代表人，并有证明努力尝试联系的文件记录
（三）一旦病人的状态许可，或找到其合法代表人，应告知所有相关信息，并尽可能早地获得其反对或继续参加研究的意见
审查意见
同意
修改后同意
不同意
提交会议审查
建议（非“同意”情况下填写）：
年度/定期跟踪审查频率
（八）能识别受试者身份的有关记录的保密程度，并说明必要时研究项目申办者、伦理委员会、政府管理部门按规定可以查阅参加研究的受试者资料：□是□否
（九）如发生与研究相关的损害时，受试者可以获得的治疗和相应的赔偿：□是□否
（十）说明参加研究是自愿的，可以拒绝参加或有权在研究的任何阶段随时退出研究，而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不会受到影响：□是□否
如果用于遗传学方面的研究，需明确告知□是□否
四、知情同意的过程
（一）知情同意的表述应通俗易懂，适合该受试者群体理解的水平：□是□否
（二）招募受试者过程没有胁迫和不正当的影响：□是□否
（三）受试者或其合法代表有足够的时间和机会提问，并且得到令其满意的答复：
□是□否
（四）受试者本人或其合法代表，以及负责知情同意讨论的人应签署书面知情同意书并各自注明日期：□是□否□不适用
□3个月□6个月□12个月
主审委员签名
年月日
（二）免除知情同意不会对受试者的权利产生不利影响：□是□否
（三）不免除知情同意，研究无法实际开展：□是□否
（四）不涉及后续随访或再次获取受试者信息：□是□否
（五）研究项目不涉及个人隐私和商业利益的：□是□否
（六）如涉及既往研究数据的二次使用，本次研究须符合原始知情同意的条件：□是□否
利益冲突申报表
利益冲突申报表
姓名部门职位
入职日期申报日期
本人保证已仔细阅读《关于关键岗位人员利益冲突回避及申报的通知》，并明白其一切内容，本人与亲属及其他特定关系人直接或间接存在或可能存在与公司的利益冲突的，已作全部、完整申报，否则，本人愿意接受公司对本人作出的任何处分或无条件解雇
申报人（签名）：
◆上述内容由申报者填写
利益冲突申报复函
致：（申报者）
你于年月日呈交的《利益冲突申报表》经已收悉，督查办公室对你的处理意见：
审查人（督查办公室）日期
◆上述内容由督查办公室填写。
利益冲突调查表说明
说明
根据公司现有众多可能发生冲突的对象和范围特点，主要涉及内容在此：
亲友指：
1、本人上下三代直系或近亲属和旁系亲属（含姻亲形成的），直或近亲属主要指配偶、兄弟姐妹、父母以及姻亲形成的，旁系指表或堂兄弟姐妹、及上代辈或晚辈，以及形成的下一代旁系亲属。
2、原同事、同学，6个月以上男女朋友关系。
3、好友类别需申报在原进入公司前形成的，进入后形成的可以不申报。
利益冲突：
1、外部利益冲突：是指员工与和本公司有竞争或有业务往来的任何个人和组织存在义务、亲属关系或其它特殊利害关系，这些关系可能在员工履行本公司职责时影响员工对问题的判断或决定，导致产生实际的或潜在的利益冲突的情况。
2、内部利益冲突：是指二个或以上的员工在公司相互检查或制约的岗位上或
存在直接报告关系的岗位上有亲属或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履
行职责时影响员工对事件判断的公正性、客观性，导致产生实际的或潜在的利益
冲突的情况。
外部利益方面：
1、与客户三星相关的销售、与供应商采购及其他服务维修保养供应商
2、与公司合作商，如：总务食堂、保安，以及人事派遣、中介等
3、政府利益或任职
内部利益方面：
1、人事，如上下级管理或间接管理、工资增加或晋升等，不限于此
2、财务，如：其他向财务报账，申请费用，不限于此
3、仓库，如：参与出货或收货，不限于此
4、营业、采购，如：参与出货或收货，不限于此
5、开发，如：技术保密性质。
不限于此。
4. 利益冲突申报表
利益冲突申报表Declaration of Conflict of Interest甲部Part A–由申报人填写To be completed by Declaring Staff本人已细阅纪律守则内利益冲突所制订的政策，并明白其内容。
本人或本人的家庭成员、亲属或友好直接或间接拥有与伟能集团利益有冲突或与公司有业务往来的业务、合伙公司或机构的个人或财务利益，现申报如下：I have read and understood the VPower Group’s policy regarding conflict of interest as set forth in VPower’s Code of Conduct. To the best of my knowledge and belief, I declare below the personal and financial interests, direct or indirect, which myself, members of my family, relatives, or close personal friends have in any corporation, partnership or organization which competes with VPower or with which VPower has business dealings:公司/机构名称、有关人员姓名和职衔Name of Company, Name and Title of Concerned Person :__N/A________________________________________________与伟能集团关系(供货商/客户/竞争对手/其他) ：Relationship with VPower Group (Supplier/Customer/Competitor/Others):_N/A______________________________________________________________________________________与申报人关系(家庭成员/亲属/其他) ：Relationship with Declaring Staff (Family members/Relatives/Others):___N/A__________________________________________________________________________________ __可能引起的利益冲突：Possibility of Conflict of Interest:_N/A_______________________________________________________________________________________申报人资料Declaring Staff’s Information公司Company Name ___V POWER__________ 工作地点Office Location ____BURMA________姓名Name ____XU RONG LIN_______ 职位Title ____loading assistant___________________部门Department _____________________ 日期Date __05-aug-2020____________________签署Signature ______________________________利益冲突政策1目的利益冲突会导致诚信破坏，引致贪污贿赂或诈骗。
临床试验初始审查评审表(研究方案)模板
（四）是否涉及弱势人群？□否□是如是，是否有合理理由并采取额外保护措施？□是□否
（五）激励与补偿是否合理？□是□否
四、受试者的医疗和保护【仅适用于干预性试验】
（一）研究者能否胜任受试者的医疗与保护？□是□否
（二）研究过程中受试者是否获得适当的医疗与保护？
临床试验初始审查评审表（研究方案）模板
项目名称
方案
版本号：日期：
研究者
主审委员
主审委员声明
作为审查人员我与该研究项目之间不存在影响独立、公正评审的利益冲突。
审查要点
一、研究的科学设计与实施
（一）研究是否具有科学和社会价值？ＪÇ□否
（二）研究是否有充分的依据？□是□否
（三）研究目的是否清楚？设计是否能够回答研究问题？□是□否
B.受试者的受益：□有直接受益的可能□没有直接受益
C.社会的受益：□有直接受益的可能□间接受益□无受益
（二）对受试者在研究中可能承受的风险是否有充分/合理的预防和应对措施？□是□否
（三）风险相对于受益是否合理？□是□否
（四）研究是否存在社会舆论风险？□是□否
三、受试者的招募
（一）受试者的选择是否公正？□是□否
□高风险是指研究对象健康/生理、经济、法律、精神心理等任一方面会遭受严重的或持续损害，可包括但不限于药物/医疗器械/医疗新技术及手术方式首次人体试验、涉及遗传物质改变或调控遗传物质表达的基因治疗，如基因编辑或调控技术；干细胞、体细胞技术等可能导致机体功能出现严重紊乱的研究；或涉及创伤性检查可能造成重大影响或损害等。
七、特定疾病人群、特定地区人群/族群的考虑（若不涉及请跳过）
（一）研究与该人群特点的相互影响是否妥善处理？□是□否
RBA(原EICC)员工利益冲突管理程序+表格
5.4.4由列入利益冲突调查对象的员工填写《利益冲突申报表》，行政部负责人应对员工填写的《利益冲突申报表》进行审核，如有疑问应及时与当事人核实。
5.5利益冲突处理
5.5.1对存在潜在利益冲突的人员，行政部应当与其所在部门共同制定预防措施(包括回避、调离等)，报单位负责人批准执行。
3.2内部利益冲突：是指二个或以上的员工在公司相互检查或制约的岗位上或存在直接报告关系的岗位上有亲属或其他特殊利害关系，这些关系可能在员工履行职责时影响员工对事件判断的公正性、客观性，导致产生实际的或潜在的利益冲突的情况。
4、权责
4.1行政部负责编制和修订本程序，组织实施利益冲突的调查和分析，监督公司各单位的利益冲突管理情况，并对潜在的或实际发生的利益冲突提出处理建议。
5.5.2对于已经发生利益冲突给公司造成损失者，由行政部进行调查，并根据情节的轻重和公司有关规定处理，可扣发奖金或作为违纪辞退处理，对严重损害公司利益者须追究其相应法律责任。
5.5.3对于故意瞒报利益冲突调查信息者，一经查出或被他人举报后，公司将对当事人采取包括调离岗位、扣发奖金或以违纪辞退的处理。
5.6数据管理
5.6.1利益冲突调查资料和分析报告属于公司机密文件，非行政部负责人、单位负责人及其授权人不得查阅有关资料。
6、控制重点
(无)
7、参考文件
(无)
8、使用表格
8.1利益冲突调查表
8.2利益冲突申报表
附件1：
利益冲突调查表
员工姓名：员工编号：
岗位(职位及级别)：工作地点：
作为公司的一个员工，公司希望你避免利益冲突。公司将利益冲突分为外部利益冲突和内部利益冲突两类，其定义为：
作者的利益冲突公示表-中华眼科学文献
作者的利益冲突公示表-中华眼科学文献
背景
为了保证学术研究的公正性和透明度，本文公示了作者在编写《中华眼科学文献》一文中的利益冲突情况。
作者信息
- 姓名：[作者姓名]
- 职称：[作者职称]
- 单位：[作者所属单位]
利益冲突情况
在编写《中华眼科学文献》一文过程中，作者声明以下利益冲
突情况：
1. 研究经费来源：本文的研究经费来源于[经费来源名称]，该
来源对本文的研究设计、数据采集、分析和解释等方面没有任何影响。
2. 专利持有：作者[作者姓名]持有以下相关专利：[专利名称]。
然而，该专利与本文的研究内容无关，不会对研究结果产生影响。
3. 商业利益：作者[作者姓名]在与本文相关的公司或组织中担任[职务/角色]，但该公司或组织对本文的内容没有任何控制权，不会对研究结果产生影响。
4. 行业咨询：作者[作者姓名]可能会在与本文相关的行业咨询中提供咨询服务，但这些咨询活动与本文研究的客观性和可靠性无关。
结论
作者在编写《中华眼科学文献》一文过程中，尽力避免利益冲突的干扰，保持独立性和客观性。
以上公示的利益冲突情况是真实的，旨在增加学术研究的透明度和公正性。
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在民事诉讼、仲裁案件中，律师事务所律师担任一方当事人的代理人，而同一律师事务所
的其他律师是该案件中的对方当事人。
曾经处理或审理过某一案件的政府官员、审判员、仲裁员，成为律师后又代理同一案件的
诉讼、仲裁、执行、申诉、再审。
同一律师事务所律师在对抗性案件或非诉讼案件中结束与一方当事人的委托关系后，在同
一案件后续审理或处理中又接受对方当事人委托的。
事人在对抗性案件或非诉讼业务中对方当事人的代理人。
在民事诉讼、仲裁案件中，律师事务所律师担任一方当事人的代理人，而同一律师事务所
的其他律师是该案件中对方当事人的近亲属。
律师事务所律师在结束代理当事人的对抗性案件或非诉讼业务的半年之内，同一律师事务
所其他律师担任该当事人在对抗性案件或者非诉讼业务中对方当事人的代理人。
律师事务所律师代理当事人的对抗性案件或非诉讼业务，而该律师的近亲属是对方当事人
的高级管理人员、律师，或与对方当事人的高级管理人员、律师有利害关系。
律师事务所与当事人存在法律服务关系，在某一对抗性案件中该当事人未要求该律师事务 所担任其代理人，而该律师事务所其他律师担任该当事人在该案件中对方当事人的代理 人。 承办律师曾在某公司担任中层以上管理职务，转入律师事务所后一年内即担任该公司在对 抗性案件或者非诉讼业务中对方当事人的代理人。 除通过证券交易所进行交易持有某公司股份外，承办律师为某公司的股东，又担任该公司 在对抗性案件或者非诉讼业务中对方当事人的代理人。 同一律师事务所接受正在代理的对抗性案件或非诉案件当事人的对方当事人所委托的其 他法律业务。 同一律师事务所代理当事人的对抗性案件或非诉讼业务，又违反与当事人的约定代理该当 事人主要竞争对手的对抗性案件或非诉讼业务。
利益冲突审查表 （民事诉讼）
案 由：XXXXX 有限责任公司 当事人：XXX
编
号：（ ）XX 民字第 XXXX 号
对方当事人：XXXX
在对抗性案件（民事、行政诉讼和仲裁案件）中，同一律师事务所的律师同时担任双方当
事人的代理人，或者在非诉讼业务中，除双方当事人共同委托外，同一律师事务所的律师
同时担任利益冲突的双方当事人的代理人。
同一律师在结束代理当事人的对抗性案件或非诉讼委托业务后半年之内，又担任该当事人
在对抗性案件或非诉讼业务中对方当事人的代理人。
律师在代理某当事人的对抗性案件或非诉讼业务期间，转所至另一律师事务所，但该当事
人仍为原律师事务所的客户，该律师在转入的律师事务所担任该当事人在同一对抗性案件
或非诉讼业务中对方当事人的代理人，或者在半年内该律师在转入的律师事务所担任该当
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有□ 无
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有□ 无 有□ 无 有□ 无 有□ 无