狭窄性腱鞘炎治疗进展

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中药熏洗 狭窄性腱鞘炎属祖国医学“痹证”范畴。多因劳损，风寒湿邪阻滞，痹阻不 通，不通则痛。而中药熏洗疗法利用活血化瘀、通络止痛的药物，通过加水 煮沸后熏洗患处可使局部组织温度增高，毛细血管扩张，加快血液循环，增 加局部血流量，加速清除代谢的瘀积产物，温通静脉，加快血液回流，从而 起到抗炎、消肿的作用，同时中药的有效成分直接作用于患部，能祛风除湿、 温经散寒、通经止痛，促使局部炎症和瘀血吸收、肿胀消退、疼痛缓解。 马文龙等 用外洗药：苏木、丹参、红花、乳香、没药、羌活、威灵仙、五加 皮等，加水2000mL，煮沸15min后熏洗患处，2 0：／d，30 min／次，7d为 1个疗程来治疗I期手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎63例，总有效率为96．8％ 。 用小切口手术定点松解法结合外洗药泡洗¨ 治疗Ⅱ、Ⅲ期屈指肌腱狭窄性腱 鞘炎，先用小切口手术定点松解法，术后14d用熏洗中药方熏洗同时患指做适 当功能活动和手法按摩，38例Ⅱ、Ⅲ期屈指肌腱狭窄性腱鞘炎均治愈，无1例 复发，总有效率为100％ 。 值得注意的是在熏洗治疗之前，一定要观察手术切口是否愈合，未完全合的 患者切勿行熏洗治疗，以免切口感染。
• 婴幼儿扳机指如果超过3～6个月未得到有效的治 疗，则可以出现患手拇指末节掌侧的关节囊、掌 板及侧副韧带出现不同程度的屈曲位挛缩，严重 影响拇指末节的伸屈功能， • 如果超过6～12个月仍未得到有效治疗，则可以出 现患手拇指发育障碍，外观上明显细小及更加严 重的拇指末节屈曲位挛缩，这将导致婴幼儿拇指 严重的功能障碍。 • 婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎患者如果在临床 上出现绞索或弹响的症状，则表明已无自愈的可 能 ，应早期手术治疗，避免影响患儿拇指的功能 及发育。
• 封闭 • 1958年Howard首次用类固醇药物鞘内注射治疗，公认的一种有效的 治疗方法。 • 目前临床多用曲安奈德配合利多卡因来治疗。 • 周京萍应用醋酸曲安缩松0．5mL加2％利多卡因液2mL混合液治疗80 例，治愈率达97％ ，有效率达100％ ，无复发。 • 杨家贵 用2％盐酸利多卡因注射液4mL加醋酸泼尼松龙注射液45mg混 合均匀治疗腱鞘炎276例，总有效率为98．32％。 • 局部封闭疗法虽然操作简单，但临床也可见治疗失败的案例，多因封 闭时进针位置不准确引起。 • 有报道局部封闭治疗会导致患指坏死、迷走神经晕厥。 • 要求临床医生一定要熟悉局部解剖，而且操作时一定要重视第1次进 针后的回抽步骤，防止误入血管。 • 兰斌等 在超声引导定位下用曲安奈德行封闭治疗，有效率100％ ，与 传统封闭治疗相比，更加准确、安全，且疗程明显缩短。
临床分型
• 孙康等按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其分为I度一 Ⅲ度。 • I度：患指仅表现为晨僵，局部疼痛及触痛，无弹 响及交锁； • II度：局部除疼痛外，尚可扪及腱鞘的肿胀与结节， 可独立完成伸屈功能； • III度：Ⅱ度症状进一步加重，局部结节增大，出 现频繁的交锁与弹响，患指需藉外力完成伸屈动 作。 • 耿虹等 进行病理学研究，将狭窄性腱鞘炎分为： 轻微病变型、组织增生型、钙盐沉着型。
• 婴幼儿没有明确的主诉，查体时不能与医生主动配合，因此在临床上 主要表现为不愿意用患手活动或玩耍，这是与成人狭窄性腱鞘炎的一 个主要区别心。
临床表现
二、桡骨茎突狭窄性 腱鞘炎 1.桡侧疼,渐重,无力 2.局限性压疼,痛性结 节 3.Finkelstein Test (+)（握拳尺偏试验）
治疗
外敷药物、 理疗、 局部封闭、 中药熏洗、 针灸推拿、 针刀治疗、 小切口手术疗法、 传统手术疗法等。
针对该病的治疗，目前仍有以下几个问题： (1)目前为止仍未有针对本病的一个明确的诊治指南，临床 上医生只能凭借经验进行诊断、治疗； (2)临床上进行封闭治疗，有选用醋酸曲安缩松加利多卡因、 有利多卡因加醋酸泼尼松龙，在选用什么药物、药物配 比多少、注射剂量的问题上，都是遵循前人的经验，也 没有进行这方面的大样本的病例研究； (3)小切口手术疗法和针刀治与疗传统手术治疗相比，手术 视野小甚至盲操作，是否能在B超或者其他仪器的引导、 定位下进行更精确的操作，以求更好的治疗效果； (4)腱鞘炎是过度活动导致的无菌性炎症，在治疗中长期的 制动或者手术会导致周围软组织粘连挛缩或者疤痕组织 增生，在功能锻炼和休息制动之间如何找到一个平衡点。 以上的一些问题，均有待临床医生在临床治疗过程中进一 步的研究。
• 婴幼儿一经确诊，如出现嵌顿或绞索经1—2个月 观察无明显好转即应早期手术治疗，以免影响患 指的功能与发育。 • 同时术中应将切开的腱鞘部分切除，以防止再次 形成狭窄，影响手术效果。 • 绞锁的患儿在6个月内有自愈的可能，对已出现绞 锁和弹响的患儿应早期手术治疗， 以免影响手指 的发育。 • 手术时应避免误伤肌腱两侧的指血管和指神经， 这是最重要的注意事项。 • 婴幼儿先天构，腱鞘和 指骨形成了弹性极小的“骨一纤维性 隧道”，目前有研究‘认为病变局部 的骨性突起加大了肌腱与骨的摩擦， 容易造成局部腱鞘、骨膜充血水肿， 形成局部狭窄； • 二是长期反复的活动，引起肌腱与腱 鞘过度摩擦，使腱鞘局部充血、水肿、 增厚，从而造成腱鞘局部狭窄，卡压 肌腱。 • 三是先天性屈指肌腱腱鞘透明变性增 厚，胶原纤维排列紊乱，胎儿期拇长 屈肌腱外形畸变、籽骨肥大或韧带肥 厚所致，肌腱表面结节性软骨样变。 • 其他某些疾病: 产后妇女，类风性关 节炎等。
• 针刀疗法 • 最早是由朱汉章先生创立，具有简、便、廉的优 点。 • 临床发现针刀治疗会造成肌腱断裂、术后肌腱严 重粘连和周围神经损伤，以及感染等严重并发症。 • 如果对病变局部相关解剖不是很熟悉，加之操作 方法不当，都会造成严重不良后果。 • 相反，如果临床医师熟悉局部解剖学关系，操作 正确，则针刀同样可以获得很好的治疗效果。
临床表现
一、弹响指和弹响拇 1.起病缓慢 2.初时:晨僵 活动后消失 疼痛 3.延长: 弹响伴疼痛 严重指屈曲 不敢活动 4. 自述疼痛在近节指间关节. 5.查体可在远侧掌横纹处发现痛 性结节. 6.屈伸关节发现结节上下移动， 并有弹拨、弹响.
临床表现
• 二、婴幼儿先天性狭窄性腱鞘炎 • 拇指主动或被动屈伸活动： 拇指末节绞索或有弹响 伴有疼痛 掌指关节掌侧有结节 明确的压痛。
• 小切口手术疗法 • 随着微创理念的风靡，越来越多的临床医生选择小切口的治疗方案， 相比传统的手术方式，小切口手术疗法具有切口小、治疗周期短、恢 复快等优点。 • 要求操作者定位准确，并且要沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割， 彻底切开松解。 • 临床大多报道均认为微创方法简单、操作便捷、创伤小、术后恢复快， 但微创相比传统的手术方法，盲目性较高，一旦对局部解剖不熟悉、 加之操作不熟练，很容易损伤腱鞘周围的组织。 • 也有临床报道在一些精确定位方法的帮助下再进行手术治疗，这样既 明显改善了微创暴露不清的缺点，也让微创手术方法更加安全。 • 章亚东等 采用自制腱鞘松解器在内镜直视下松解A1滑车的方法治疗 手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎11例，定位准确，治疗效果满意，未见神经 或者腱鞘周围组织损伤。
结束语
• 腱鞘炎是临床常见病、多发病，虽然其病变范围 较小，但给病人的生活带来极大不便，患者早期 症状轻时大多未予重视，不能及时就诊治疗，待 病情加重，局部活动受限才来医院就诊。 • 目前临床治疗该病的方法较多，早期症状较轻者， 建议采用无创治疗方案，如外敷药物、理疗、打 封闭、中药熏洗、针灸推拿等，症状加重或者无 创治疗效果不佳者，局部活动受限伸直不能伸直 或者屈曲时，可选择有创治疗，如小切口手术疗 法或者传统手术疗法。
狭窄性腱鞘炎治疗进展
东莞市塘厦医院 王旭东 2014年4月30日
概述
• 成人狭窄性腱鞘炎是手外科临床常 见病，多见于女性患者，男女比例 大约1:7-8,尤其是家庭妇女和手工 操作者。狭窄性腱鞘炎常发生于桡 骨茎突处、屈指肌腱掌指关节处、 桡侧伸腕肌腱以及四肢肌腱凡经过 “骨－纤维隧道”处均可发生腱鞘 炎。发生在手指的又叫弹响指、弹 响拇、扳机指。频度: 中、环多见、 示 、拇次之 。 • 狭窄性腱鞘炎发生于小儿者称之为 先天性狭窄性腱鞘炎，又称为扳机 指。它是婴幼儿特有的一种先天性 疾病。
治疗
局部外敷药物 • 初期临床多使用外用抗炎药物治疗，外用 药皮肤穿透性好，容易到达病变部位，且 保持有效的治疗浓度，能发挥抗炎止痛作 用。 • 扶他林乳胶剂，1周能明显改善患者临床 症状与体征，总有效率达86．67％ 。 • 奇正消痛贴膏。
• 理疗 • 热水浸泡治疗早期轻度狭窄性腱鞘炎。 • 超声波疗法 ：治疗时间1 次／d，10次为1 疗程； • 间断电流疗法：1次／d，5—10次为1疗程。 • 红外偏振光治疗仪照射治疗 • 超短波治疗机治疗每日2次，每次40min， 20d为1个疗程。
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针灸推拿 狭窄性腱鞘炎患部多为气滞血瘀证，脉络不通，不能濡养，筋膜干涩，活动 时间疼痛更甚，功能受限。利用针灸推拿方法，可活血化瘀、舒经活络、解 除粘连，促进血循环，使筋柔和舒展，滑利关节，且效果明显，是一种很好 的治疗方法。 程静等 利用针灸治疗狭窄性腱鞘炎78例，有效率达100％ 。 有报道 用电针治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，患者采取仰卧位，在病灶上找疼 痛最集中、敏感点周围分别刺2针，针刺0．3—0．5寸，用补法，加电针， 每天1次，每20min，2周为1个疗程，总有效率为100％ ．该方法取穴少、易 于掌握，且无不良反应。 赵福学 以循经按摩的方法治疗为主，配合指揉、点穴、拔伸等手法，治疗 “弹响指”有效率为100％ 。 卢数等 ]运用超关节推拿法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，推拿部分以发病关节 为中心，从病变近端的上关节处为起点超过发病关节处远端为止，治疗总有 效率达98％ ，随访时也未见明显复发，治疗后腕关节活动度明显改善。也有 报道运用针灸结合推拿手法来治疗腱鞘炎， 饶康怡等 用针刺配合穴位按摩治疗27例指屈肌腱鞘炎，总有效率为100％ ， 根据患指循经远部选取1—2个穴位，局部选取1—2个穴位，在穴位上施以针 刺使其舒筋活络、通经止痛，并配合点揉穴位按摩法，则能使经脉通畅、气 血畅行、肿结消散。