胫骨pilon骨折的手术治疗进展
胫骨pilon骨折的手术治疗进展
发表时间：2013-10-23T14:50:18.187Z 来源：《医药前沿》2013年第28期供稿作者：李俊[导读] 同对指导患者自行锻炼，辅以外用中药制剂等降低晚期并发症(关节强直和创伤性关节炎)的发生率。李俊（墨江县人民医院云南墨江 654800）【摘要】目的回顾分析了治疗胫骨pilon骨折的手术方式、手术时机。讨论影响胫骨pilon骨折手术疗效的相关因素。方法 2009～2012年
手术治疗胫骨pilon骨折24例，其中合并腓骨骨折10例，伤后利用石膏及跟骨牵引临时固定7～12d，平均8.2d，行手术治疗，根据Ruedi-Allgower骨的分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，6例行有限切开固定并辅以石膏外固定，2例固定腓骨后，使用外固定架固定，16例切开复位钢板内固定，术后平均随访24个月。结果根据Mazur评分系统评估手术疗效。24例患者，优4例，良10例，可7例，差3例。术后创面不愈合3例，感染2例，关节退行性变6例。结论骨折类型，手术时机的选择，胫骨关节面的复位质量，腓骨骨折的复位及固定，松质骨充填，影响手术的疗效。
【关键词】胫骨骨折骨折内固定术骨切开术腓骨【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）28-0123-02 Pilon骨折指波及踝关节的胫骨下1/3骨折，常合并腓骨骨折，随着现代工业的发展，坠落伤、交通事故伤不断增多，暴力造成的胫骨pilon骨折也随之增多，该骨折常伴有胫骨负重关节及软组织不同程度的损伤，术后并发症多，笔者通过手术治疗的pilon骨折回顾，拟分析影响pilon骨折手术后疗效的因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组24例，男18例，女6例，年龄16～63岁，平均38.4岁，左13例，右11例，坠落伤15例，交通伤5例，砸伤3例，其他损伤1例。根据Ruedi-Allgower分型标准[1],Ⅰ型2例（无明显移位），Ⅱ型9例（关节面骨折块移位，但无粉碎），Ⅲ型13例（有移位并伴有下干骺端或关节面粉碎性骨折）。
1.2 手术方法
1.2.1 胫骨固定 24例患者有22例行胫骨骨折内固定治疗，Ⅱ型9例，其中2例螺丝钉内固定后辅以石膏托外固定，7例行解剖型钢板内固定，Ⅲ型13例选用外固定架固定4例，9例行解剖钢板固定并取自体髂骨移置6例。
1.2.2 腓骨固定 24例中有16例合并有腓骨骨折，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，对7例骨折线位于下胫腓联合以上者，3例用加压钢板固定，4例用1/3管状板固定，9例骨折线位于下胫腓联合以下者，3例选用克氏针固定，2例用螺丝钉固定，2例选用腓骨远端解剖固定，2例未处理。
2 结果
2.1 手术疗效评定
术后随诊16～38个月，平均24个月，术后开始功能锻炼的时间因固定方式不同而早晚不一，采用坚强内固定者术后3d开始功能锻炼，螺丝钉固定辅以石膏托外围定者6～8w，去除石膏托后进行功能锻炼。采用外固定支架者一般在术后8～10个月拆除外固定架后方可行功能锻炼。根据Mazur[2]踝关节功能评分系统标准：优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度达正常的3／4。可：65～86分，活动时疼痛，活动度为正常的1／2。差：＜65分，行走或静息痛，跛行踝关节肿胀活动度为正常的1／2。
2.2 手术疗效评定结果
优4例，其中1型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；良10例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例；可7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；差3例为Ⅲ型。
本组有3例因伤后软组织损伤严重致术后出现创面，在术后2w行植皮覆盖创面，2例开放性骨折术后发生感染，给予清创，联合应用抗生素将感染控制，本组6例患者发生踝关节退行性变，主要因Ⅲ型骨折手术复位后关节面不平而发生刨伤性关节炎。
3 讨论
由高能量暴力造成的pilon骨折是复杂的胫骨下端骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的碎裂及关节软骨、软组织的严重损伤，临床上处理困难，并发症多，疗效常难以令人满意。
3.1 骨折类型
骨折类型的严重程度不仅直接反映关节面的骨折情况，也间接反映了周围软组织的损伤情况，更是影响预后的主要因素。Ruedi和Allgower首先对胫骨pilon骨折进行了系统的分型，并报告了运用切开复位内固定的方法治疗胫骨pilon骨折，获得75％以上的优良率，虽然以后又有Lauge-Hansen[3]及Kellam[4]等人对于pilon骨折分别作了不同的分型，目前应用最为广泛的仍然是Ruedi—Allgower分型：根据骨折粉碎程度和关节面的连续性将骨折分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型。I型：关节面劈裂骨折没有移位；Ⅱ型：关节面骨块移位，但无粉碎；Ⅲ型：骨折块粉碎并移位。
3.2 治疗方法
对胫骨pilon骨折的治疗争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间选择，pilon骨折的治疗方案[1]包括：①腓骨的解剖复位内固定；②胫骨关节面的解剖复位及干骺端植骨以维持关节平整；③胫骨的固定。
腓骨骨折的固定对pilon骨折治疗十分重要[1,4]，腓骨复位的目的：①恢复肢体的解剖学长度；②利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到复位，术中为了能使腓骨得到固定同时又能充分显露胫骨关节面，两切口之间距至少大于7cm，以保证皮肤获得足够血液供应，减少切口间皮肤坏死机率。
胫骨关节面的复位：为了提高胫骨pilon骨折的治疗效果，应提高骨折断端的复位质量，但过多地强调骨折端的解剖复位，忽视对软组织的保护，会增加皮肤坏死，甚至感染的发生率，对于胫骨关节面的复位应注意以下几个方面问题：①在合并腓骨骨折时，胫骨外侧关节面的骨折块常由于下胫腓韧带的牵拉发生进一步移位，容易造成复位困难，可以先复位腓骨、胫骨外侧面，关节面随着腓骨的复位而恢复到正常解剖位置；②由于骨折后胫骨干骺端发生压缩粉碎，手术中缺乏明显的复位标志，可以利用距骨顶作为参照标志，也可以利用C臂和x线检查以证实关节面的复位情况。
【指南】胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识
胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识 来源：中华创伤骨科杂志 2015年第17卷第1期 制定者：中华创伤骨科杂志编辑委员会 胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。 日前对于胫骨平台骨折的诊断和治疗还存在诸多争议。为规范胫骨平台骨折的诊断和治疗，帮助创伤骨科医生正确处理胫骨平台骨折，特根据胫骨平台骨折患者的临床特点，基于多中心研究结果和国内外研究进展，重点围绕术前评估、诊断、治疗及术后康复，编写了“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识”，提出胫骨骨平台骨折规范合理的诊疗建议。 一、流行病学特点与致伤机制 流行病学特点 胫骨平台骨折约占全身骨折的1~2%，在老年人骨折中约占8%。胫骨平台骨折多发生于青壮年，以40~50岁患者居多，男性与女性患者分别占72.9%和27.1%，男女比为3:1。致伤原因中，交通伤最多，占46.7%，压砸伤和高处坠落伤分别占31.1%和18.7%；单髁骨折约占60%，由于膝关节存在生理外翻角，损伤机制义以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%，双髁骨折约占30%~35%。胫骨平台骨折常合并半月板(57%)和前交叉韧带损伤(25%)，后交叉韧带(5%)、外侧副韧带(3%)以及内侧副韧带损伤(5%)则相对少见。
损伤机制 胫骨平台骨折常由内、外翻暴力、轴向暴力或内、外翻暴力合并轴向暴力引起，骨折形态与受伤机制密切相关。通过骨折块的大小及其移位方向和程度，可大致判断损伤暴力的大小及方向。膝关节伸直时受到单纯外翻暴力可导致外侧平台骨折，受到内翻暴力时可致内侧平台骨折；膝关节屈曲或半屈曲时受到轴向应力，常导致平台后侧冠状面骨折；屈曲90度时后侧常呈压缩骨折，屈曲30度与60度时后侧常为劈裂骨折。膝关节屈曲时，垂直暴力合并外翻应力可致胫骨平台外侧和后侧骨折、合并内翻应力会导致平台内侧和后侧骨折，应力进一步增加可致双髁骨折。另一种较少的损伤机制是小腿在瞬间同定的情况下膝关节过伸，导致胫骨内外侧平台前方压缩为主的骨折，可累及平台后侧。暴力损伤可同时累及周围软组织，出现软组织肿胀。 高能量损伤引起的胫骨平台骨折(SchatzkerⅣ~Ⅵ型)通常累及内侧胫骨平台，骨折更为严重、形态更为复杂。单纯内侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ型）的损伤常较单纯外侧胫骨平台骨折更为严重，往往伴有外侧副韧带和前交叉韧带损伤，甚或出现膝关节脱位、腘动脉和神经损伤等合并损伤。 二、临床诊断 应结合病史、临床表现、局部查体和影像学检查结果来综合判断伤情，明确诊断。 病史 明确损伤瞬间暴力方向和强度、受伤部位和受伤时体位有助于判断有无合并伤和骨折损伤机制。 临床表现 ①全身表现：单纯胫骨平台骨折很少引起休克和发热。严重的开放性胫骨平台骨折、并发其他部位骨折或重要脏器损伤时亦可导致休克。开放性骨折合并感染时，可能出现高热。 ②局部表现和查体：胫骨平台骨折局部表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍。肿胀严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑；骨折移位明显或合并韧带损伤时可
胫骨平台骨折分型及治疗
一、解剖：解剖： 1、骨： ①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都就是凹陷得；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都就是凸起得。外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°得倾斜。这两点会知道临床螺钉打入得方向。 ②内外侧平台被胫骨得髁间隆起分开。髁间隆起有内外两个结节。前交叉韧带附着于前内侧结节得前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端得后侧面。 ③胫骨结节可以用来定位手术得入路。它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。 2、软骨：每侧平台都被一个半月形得纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。 二、损伤机制： 1、胫骨平台得损伤常由于： ①由外向内（造成外翻畸形，典型得保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）得侧方暴力——剪切力； ②轴向暴力——压缩力； ③轴向与侧方暴力混合。临床上产生最常见得劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有得劈裂压缩骨折。 2、单纯得劈裂骨折更常见于年轻人。年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力得抵抗力也逐渐下降。50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。 3、暴力得大小不仅决定骨折得粉碎程度，还决定关节得移位程度，并相关周围软组织得损伤程度。例如：外翻应力导致外侧平台得骨折合并内侧副韧带与内侧半月板得损伤。 三、损伤结果： 1、ORIF在胫骨平台骨折得重要意义：
①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受得关节僵硬，理疗对其毫无作用。 ②塌陷得关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢得力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要得并发症才会避免。 2、创伤性关节炎：关节面得压缩与劈裂都会导致轴向力线得偏斜，而关节面得对合不良也会导致力线偏斜。两者还会导致关节不稳（侧副韧带损伤也会导致关节不稳）——关节对位不良、轴向力线得改变、不稳定三者可单独或同时作用，导致出现创伤性关节炎。 3、胫骨平台骨折常合并严重得软组织损伤，例如半月板、侧副韧带、交叉韧带等。 4、外侧平台骨折很少合并血管神经得损伤，而内侧平台骨折由于其强大得暴力存在，经常伴有自行复位得膝关节脱位，故常合并腓总神经与腘血管得损伤。动脉损伤很少表现为出血，通常为由于血管完全撕裂或者一个急性血栓形成所致得急性堵塞。胫骨平台骨折，尤其就是延续到骨干得骨折，会由于血肿导致骨筋膜室综合症。 四、分类： 在北美最广泛使用与接受得胫骨平台骨折分类就是Schatzker分类。一般情况下，这6类骨折严重性逐渐加重，不仅反映了增加得损伤能量，而且有更加严重得预后。 Ⅰ型：外侧平台单纯楔形劈裂骨折。 常为弯曲与轴向暴力作用得结果。常发生于年轻人，不易合并关节压缩，有时合并半月板边缘得撕裂或者半月板陷入骨折间隙内。 骨折块移位得方式有三种：骨块向外侧移位，导致关节面增宽，甚至半月板陷于其间；骨块向下移位，导致关节面不平整；骨块即有向下也有向外移位。 由于此类型常发生于年轻人，一旦移位不能接受（增宽或移位大于4毫米），均应积极手术干预。 Ⅱ型：外侧平台得劈裂与压缩骨折。 损伤机制通常同Ⅰ型，只就是患者年龄偏大，平均超过50岁。此年龄段软骨下骨较弱，受到关节冲击后除了造成劈裂或楔形骨块外还有外侧平台残留部分得关节面得压缩——可位于关节面得前侧、后侧、中央。
胫骨平台骨折的健康教育
胫骨平台骨折的健康教育 一、定义： 胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。 二、症状、体征： 外伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，因系关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者。 三、治疗方法 手术治疗 四、护理 （一）体位护理 患者仰卧，去枕，患腿抬高放于一枕上，足尖朝向正上方，并使腿的位置高或平于心脏，促进静脉回流，减缓肿胀；不得用枕头垫在膝下
使之弯曲，以免影响日后膝关节伸直角度；如果疼痛加剧，可询问医师、治疗师进行正确的体位摆放。
（二）功能训练 1、踝泵练习：患者仰卧位，患膝伸直，踝关节交替做背伸、跖屈动作，在可达到关节活动度的最末端尽量保持10-15s。注意无痛训练原则。20-30次/组，1组/20min 。作用：可促进下肢血液回流，预防静脉血栓，消除肿胀。 股四头肌静力收缩：用毛巾卷或其他可支撑物于患者足跟处垫高，踝背屈，膝关节伸直，股四头肌发力，下压毛巾，每次动作保持10-15s，再松开进行下一次动作。10-15次/组，3-5组/天。 2、术后一周内 直抬腿：患者仰卧位，健侧屈髋屈膝90度，患侧踝背屈，膝伸直，股四头肌、髂腰肌发力屈髋，使患侧下肢抬离床面至最大程度，并保持至力竭，再缓慢下放，准备进行下一次动作。15次/组，4-6组/天。 侧抬腿：患者侧卧位，健侧腿微微屈髋屈膝，进行支撑；患侧腿伸直，脚尖正向前方；患侧臀中肌发力髋外展，大腿抬离床面约30度左右；角度可以稍小，避免腰部肌肉过度代偿；保持10-15s，再缓慢下，一次结束。15次/组，4-6组/天。
胫骨平台骨折外固定支架治疗进展
胫骨平台骨折外固定支架治疗进展 胫骨平台骨折是临床上常见的复杂关节内骨折。关节面解剖复位、坚强内固定及塌陷骨折复位后植骨被认为是获得满意疗效的三要素。鉴于传统的切开复位钢板坚强内固定由于广泛的软组织剥离，造成术后感染以及骨愈合不良等，目前的治疗观念已从坚强内固定转变为生物学固定。而外固定支架的使用，体现了生物学固定的概念，亦最大程度地保护了已受伤的软组织。本文就临床常见外固定支架的治疗情况作扼要综述。 1 Ilizarov外固定支架 1.1 Ilizarov外固定支架的优点：（1）全圆环设计、笼式固定，可行多向性，多平面加压，固定牢固。骨折端断受力均匀，有利于骨折愈合；（2）钢针与圆环所形成的弹性固定模式减少了应力遮挡，弹性微动促进骨愈合；（3）骨折处无异物残留，局部组织损伤小，减少感染及骨髓炎可能，同时保护了骨折端的血运；（4）术中可一期完成清创及骨折固定，为早期恢复骨组织连续性创造有利条件；（5）手术中便于对软组织的处理，手术后便于护理，以及观察局部血运变化；（6）早期可行患肢功能锻炼。 1.2 Ilizarov外固定支架的临床应用：Watson[1]用Ilizarov方法结合现代内固定技术治疗14例高能量非典型SchatzkerⅠ型和Ⅱ型骨折，结果所有的骨折均治愈，85%的患者膝关节评分优良。没有软组织并发症的发生，显示了较好的疗效。Kumar[2]通过回顾性研究57例Ilizarov外固定架治疗的复杂胫骨平台骨折（Schatzker VI型）的结果后认为，尽管切开复位，植骨及内固定对于关节碎片严重压缩的骨折可取得比较好的效果，但Ilizarov支架应用取得的疗效并不比其他差，尤其是软组织情况差者。Tuncay[3]也认为闭合复位Ilizarov技术适合治疗胫骨平台骨折。El Barbary[4]用Ilizarov外固定架治疗30例胫骨平台骨折(SchatzkerVI型)部分结合使用微创内固定，发现伴随伤和最终的治疗结果存在正相关，最有意义的是股骨远端骨折和软组织损伤。他强调外固定支架结合内固定的应用与取得临床成功以及低死亡率相关。 Ilizarov外固定架在胫骨平台骨折的应用，较以往传统治疗方法显示了它的优势，但它是一门复杂的技术，能够熟练掌握在各种情况下的应用，并非易事。医生须有较好的生物力学基础，加上专门的培训，并严格遵守伊氏治疗法的原则，方能根据不同部位和不同类别的骨折畸形，组装上不同构型的骨外固定器灵活运用。 Ilizarov技术的成功之处在于它的外固定架生物力学性能以及牵拉成骨技术
胫骨平台骨折的分型
胫骨平台骨折的分型和治疗策略 郑水长 1 胫骨平台解剖特点 胫骨平台内侧大、外侧小，内侧低外侧高，关节面呈凹形，后倾月10度。 正中有髁间隆起，分前后两部分，为前后交叉韧带附着点。 胫骨近端主要为松质骨，关节软骨下皮质骨较股骨薄，外侧骨皮质较内侧薄。 2 致伤原因 外翻应力外髁骨折外翻畸形 垂直压力T型或Y型骨折肢体短缩，软组织损伤严重 内翻应力内髁骨折内翻畸形 伴有韧带的断裂和松弛，术中要常规探查修复。 3 胫骨平台骨折的分型
Schatzker分型最常用 AO分型学术交流通用 三柱理论近年得到公认（罗从风教授） Schatzker分型 单纯胫骨外髁劈裂骨折(I型） 外髁劈裂合并平台塌陷骨折（II型） 单纯平台中央塌陷骨折（III型） 内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折（IV型）胫骨内、外髁骨折（V型） 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折（VI型）
基于CT的胫骨平台三柱分型： 取CT上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为3个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。 4 治疗选择 不完全骨折、骨折无移位或移位<3mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗，方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。 手术适应证为关节塌陷和分离>3mm、干骺端明显移位或成角>50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。 对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术；如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。 目前临床上常根据Schalzker分型来选择内固定治疗方案
胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展
胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展 胫骨平台骨折属于高能量损伤所致的一种关节内骨折，合并软组织严重损伤等一系列并发症。倘若临床未妥善处理胫骨平台骨折，有可能造成膝关节功能障碍，晚期或引发膝关节退行性变。本文就胫骨平台骨折的诊断及治疗研究进展作一综述，希望对胫骨平台骨折的诊断及治疗有所指导和帮助。 [Abstract] Tibial plateau fracture is a kind of intra-articular fracture derived from high-energy injury with a series of complications associated with severe soft tissue injury.If tibial plateau fracture is not properly treated，it may cause the dysfunction of the knee joint，or cause the degeneration of the knee joint at later period.This article reviewed the progress in the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures，we hope it will have some help and guidance for the diagnosis and treatment of tibial plateau fractures in the future. [Key words] Tibial plateau fracture；Imaging diagnosis；Non-surgical therapy；Surgical treatment 胫骨平台骨折是关节内骨折中发生率较高的一种骨折，治疗难度较大，临床处理不当或引发关节功能障碍、创伤性关节炎及膝内外翻畸形等问题。胫骨平台骨折往往伴有软组织挫伤、开放损伤、神经血管损伤或深静脉血栓形成等合并症，均对患者康复产生不良影响[1]。随着临床诊疗技术的快速发展，胫骨平台骨折诊断与治疗也有了新的进展。笔者从胫骨平台骨折影像学诊断、非手术治疗及手术治疗的研究进展展开如下综述。 1 胫骨平台骨折的影像学诊断 临床用于检查诊断胫骨平台骨折的影像学手段较多，其中DR技术手段简单易行，成像速度较快且操作方便，成为首选方法[2]。DR技术可清晰扫查两侧平台面骨折，但对于胫骨平台后部骨折的扫查尚存在一定难度，对于关节塌陷程度及移位方向也无法予以充分显示，其图像显像可能受到各种不确定因素影响而存在成像不足的问题，影响临床诊断。临床常需通过螺旋CT多平面扫描重组及三维重建来观察评估平台劈裂塌陷的准确位置，确定塌陷范围及程度，获取具体、全面、逼真、立体的胫骨平台图像，并对骨结构空间位置变化、移位方向、骨面骨折线走行予以全面显示[3]。与DR检查相比，螺旋CT在诊断骨折分型方面优势更突出。MRI可基于异常信号将骨折部位准确显示出来，同时也可查到骨挫伤及软骨下线样骨折，并且对韧带组织及半月板损伤情况予以明确显示。因此实际条件允许的情况下应开展MRI检查，以便于更好更全面地诊断及支持治疗方案的选择，并指导术中对膝关节结构的探查处理[4]。总的来看，临床应全面评估胫骨平台骨折患者伤情，术前通过X-ray、MRI扫查及CT重建是极为必要的。骨折诊断分型对手术方案的选择及预后判断具有重要指导意义。基于X线片的Schatzker分型最常用，但对胫骨后髁冠状面骨折并未描述。罗从风等基于CT影像首先提出三柱分型，将后侧冠状位骨折归为后柱骨折，对临床治疗提供进一步
胫骨平台骨折分型与分型
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。
胫骨平台骨折手术治疗分析
胫骨平台骨折手术治疗分析 【摘要】目的：总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，提高胫骨平台骨折的治愈率，降低伤残率。方法：回顾分析本院2002年1月～2009年1月收治的153例胫骨平台骨折手术后患者资料，骨折类型按Schatzker分型［1］，其中I型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。手术采用开放复位、钢板螺钉内固定、塌陷缺损处自体或同种异体骨植骨。探讨临床分型、治疗措施与预后的关系。结果：本组153例，平均随访17个月(6～28个月)。按Merchant评分标准，优104例，良29例，可16例，差4例，优良率86.9％。结论：外科手术对移位的胫骨平台骨折治疗是十分有效的方法，术中骨折尽可能的解剖复位、可靠的内固定、术中尽可能保护和修复软组织结构、术后正确的关节功能锻炼是影响患者术后疗效的主要因素。 【关键词】骨折；胫骨平台；内固定 胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，多为高能量损伤所致。严重的损伤常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂，以及关节不稳，严重影响膝关节功能。由于致伤力的大小、方向、作用时间、伤者骨质的强度及受伤时肢体位置不同，骨折呈多种形态，可以是劈裂、压缩、粉碎骨折和单髁、双髁骨折，也可以合并半月板、韧带损伤。曾炳芳等指出，由于伤情复杂，胫骨平台骨折的变数很大，其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战［2］。2003年1月至2009年10月，我们采取开放复位高尔夫钢板、T钢板和胫骨近段锁定钢板治疗胫骨平台骨折153例，
其术后疗效满意，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料：本组153例，男89例，女64例；年龄19～71岁，平均37岁。左膝79例，右膝74例。按schazker分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。合并半月板损伤16例，合并交叉韧带起、止点撕脱9例，合并交叉韧带及侧副韧带断裂3例。 1.2手术方法：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平卧位，大腿根部置充气止血带。对I型骨折，经膝外侧小切口在C型臂X线片透视下撬拨复位骨折后骨膜外插入一4孔高尔夫型钢板，平台部置两枚螺钉，远端置一枚螺钉固定。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切开复位及支持钢板内固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口，于胫骨外侧放置高尔夫钢板、T 钢板和胫骨近段外侧锁定钢板；Ⅵ型骨折采用前内侧切口，内侧放置T钢板和胫骨近段内侧锁定钢板；Ⅴ、Ⅵ型采用前外侧和膝内侧联合切口，内、外侧分别放置高尔夫型、T钢板或胫骨近段内、外侧锁定钢板。术中对胫骨平台关节面塌陷者一定要在胫骨平台下3cm处开窗，将窄的骨膜起子插入塌陷的平台下方，缓慢轻微用力将塌陷的平台作为整体撬起顶起，使塌陷的关节面平整，并高出临近正常平台1～2mm，有学者主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约3mm，以防术后填充骨吸收，负重行走致骨折平台再次塌陷［3］，然后在空隙处植入同种异体人工骨或自体髂骨块填充、压实，再置入钢板，术中C型臂X线正、侧位透视证实，胫骨平台关节面平整，内、外侧髁骨折复位良好，
胫骨平台骨折的诊断与治疗新进展
胫骨平台骨折的诊断与治疗新进展 胫骨平台骨折是骨科临床中一种较为常见的关节内骨折，骨折如得不到及时有效的治疗，术后容很易导致膝关节创伤性关节炎和膝关节功能障碍等并发症[1]，严重影响患者膝关节功能和日常工作生活。如何选择最佳治疗方法，最大程度提高手术治疗效果、降低术后并发症，一直是困扰医师的难题。随着近年来基础研究和临床手术方法的改进，一些新的治疗方法和治疗观点为胫骨平台的临床治疗提供了新的思路，本文就近年来关于胫骨平台骨折手术治疗的最新进展做一综述，为临床骨折的治疗提供参考。 1骨折固定材料的选择 1．1骨折内固定钢板随着近年来骨折内固定技术的飞速发展，胫骨平台骨折的内固定材料选择多样化，骨折内固定的理念已经从传统的单纯强调骨折的坚强固定发展到当今的生物力学骨折固定的新理念，即要求在保持骨质生命活力的前提下，采用内固定材料固定骨折，不必完全消除骨折端间的活动性。目前用于胫骨平台骨折的骨折内固定材料，已经从传统单纯的螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖型钢板[2-3]。发展到锁定钢板以及当前的AO、BO微创骨折内固定系统[4]，但是，虽然既往的胫骨平台骨折的解剖学复位、骨折端植骨，并采用T型、L型钢板或者双钢板内固定的治疗方法，满足了胫骨平台骨折解剖学复位的三大要素，但是该治疗方法具有手术治疗创伤大，容易发生骨质缺血、坏死以及又发骨质疏松等缺点。传统的采用双侧钢板内固定的治疗方法，由于治疗术后容易出现皮肤感染以及坏死等并发症，而逐渐被临床医师所淘汰。 近年来，随着骨折内固定理念的发展以及骨折微创治疗理念和技术的飞跃发展，锁定钢板固定以及AO、BO微创内固定系统在临床治疗中得到了广泛的应用。有学者通过生物力学实验研究认为，锁定钢板内固定技术与传统的双侧钢板内固定技术在固定的整体结构强度和内侧似移位程度上没有显著统计学差异[5]。锁定钢板内固定技术，具有普通固定钢板和内固定支架的双重功能，相当于“给钢板装上锁”，固定牢固。特别是对于骨质疏松的胫骨平台骨折患者的治疗中，由于骨质疏松，传统的普通内固定钢板以及拉力螺钉把持力量显著降低，骨折固定后失败率较高[6]，而采用锁定钢板内固定技术则可以有效的弥补以上传统治疗方法的不足，锁定钢板内固定有类似于外固定支架的作用，可被看作置人体内的外固定支架，具有良好的成角稳定性和骨折的整体固定治疗效果。有临床研究表明[7]，即使对于复杂的胫骨平台骨折，微创稳定系统(LISS钢板)的治疗效果亦优于传统钢板内固定技术。骨折钢板通过皮插入，胫骨的干髓端也不需要做植骨内固定，通过LISS钢板自攻自锁螺钉和骨折钢板构成稳定的骨折把持力，为膝关节早期功能锻炼提供了一个有力的保障，也为胫骨平台骨折的临床治疗提供了一种新的治疗方法选择。AO的微创骨折内固定系统(1essinvasive stabilizationsystem，LISS)，是源于微创外科的理念和技术原则，在吸收了交锁髓内钉骨折固定技术和生物力学骨折固定技术的优点的从基础上，逐渐发展起来的一种治疗胫骨平台骨折较好的治疗方法[8]。LISS钢板的设计形状和股骨远端以及胫骨近端的解剖轮廓高度一致，在临床手术治疗过程中无需预弯和塑形，临床
胫骨平台骨折诊断与治疗
胫骨平台骨折诊断与治疗 发表时间：2012-03-20T09:58:49.107Z 来源：《中外健康文摘》2012年第2期供稿作者：任立堂王德印王培亮李连波夏虹遇恒新[导读] 目的讨论胫骨平台骨折诊断与治疗。方法根据临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。 任立堂王德印王培亮李连波夏虹遇恒新（黑龙江省鸡西市人民医院 158100） 【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0242-02 【摘要】目的讨论胫骨平台骨折诊断与治疗。方法根据临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面均有不同程度的破坏，治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性，矫正膝内翻或外翻畸形，预防创伤性关节炎的发生。【关键词】胫骨平台骨折诊断治疗 胫骨平台骨折，即胫骨上端的髁部骨折，胫骨内髁或外髁骨折的发生率不同，由于正常膝关节轻度外翻，故胫骨外髁骨折多见。2007年3月—2011年9月我科收治胫骨平台骨折56例，其中外髁占70％，内髁占12％，双髁占18％。 1 临床表现与诊断 1.1 症状和体征 骨折后膝关节肿胀、疼痛、活动受限。骨折无移位者则局部症状较轻，常需由X线摄片确诊。骨折移位者，局部症状较严重，常产生严重的血肿，渗入关节腔及其周围肌肉、筋膜和皮下组织中，造成膝关节和小腿上段严重肿胀，可伴有广泛的瘀斑。膝关节内积血明显则浮髌试验为阳性。在损伤后1～2天，由于局部严重肿胀，周围皮肤张力显著增加，常产生皮肤水疱，妨碍骨折复位和固定。另外，膝关节常呈现膝内翻或外翻畸形，以及侧向异常运动。 1.2 并发症 1.2.1 韧带损伤：据文献资料统计，合并侧副韧带损伤占4.2％～22％，交叉韧带损伤占5.8％。老年骨质疏松症病人和两侧平台骨折病人并发膝关节韧带损伤较少见。侧副韧带损伤，则损伤局部压痛明显，侧向移动试验阳性(单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧。外侧平台骨折合并侧副韧带损伤较多见。但应注意此韧带的假阳性破裂征象，因为外侧平台骨折后，已丧失骨的正常支撑力量，即使内侧副韧带无破裂，也容易呈现侧向异常活动。因此，要仔细检查，避免误诊)。交叉韧带损伤，则抽屉试验阳性，若X线片见交叉韧带下端有撕脱骨折块，便可直接诊断。 1.2.2 半月板损伤：较多见。劈裂骨折伴半月板损伤时，半月板与胫骨嵴常仍保持附着，而在关节囊附着部位发生撕裂。平台塌陷骨折或劈裂塌陷骨折可伴有严重半月板损伤，甚而随塌陷骨折向下移位，嵌入骨断面之间。 1.2.3 腓骨上端骨折：可分为挤压性和撕脱性骨折。前者较多见于外侧平台劈裂骨折或劈裂塌陷骨折，或两侧平台外翻型骨折，由于劈裂骨片向外方移位时，腓骨上端受挤压力，引起腓骨头或颈部骨折，骨片呈粉碎性，腓骨头向下移位。撕脱骨折可并发于内侧平台骨折，腓骨头是外侧副韧带的附着点，内翻张力使外侧副韧带呈现紧张，常牵拉腓骨头，产生撕脱性骨折。 1.2.4 血管神经损伤：胫骨平台骨折移位严重有可能引起腓总神经，或者腘动、静脉损伤，引起严重后果，临床上要加以重视。 1.3 影像学检查 1.3.1 X线检查：能够显示骨折部位及类型，为诊断和治疗提供依据，但在X线片上骨的结构互相重叠，关节面骨折的真实情况有时难以很好地显示，对塌陷和劈裂距离的测量不够准确，也不能显示韧带、半月板的损伤。 1.3.2 CT扫描：在诊断上具有重要的价值。Arthur根据CT检查结果将平台骨折分为6型：I型，外侧平台单纯劈裂骨折；Ⅱ型，外侧平台单纯塌陷性骨折；Ⅲ型，外侧平台劈裂塌陷性骨折；Ⅳ型，内侧平台骨折；V型，前后边缘骨折；Ⅵ型，平台粉碎性骨折。CT扫描不仅能够正确对骨折分型，而且对塌陷程度和劈裂移位距离的测量比较准确，同时还能显示半月板损伤，但不能显示没有移位的半月板损伤及半月板水平方向的裂伤。多数学者认为平台塌陷≥5mm及移位≥5mm为手术指征，因此CT对治疗方案的选择和病人预后的估计很有帮助。20世纪80年代末开始，利用先进的图像重建技术和CT扫描相结合，构成三维 CT重建。三维CT重建，能更清晰地显示胫骨平台的立体结构、骨折情况，从而能够为临床分型及治疗提供重要的依据。 1.3.3 MRI：对于检查膝关节半月板、十字韧带及侧副韧带损伤意义重大，MRI检测半月板撕裂的敏感性及特异性超过90％。对过去曾做过半月板修复的病人来说，其特异性会降低，有些医生认为关节造影术检查这类病人仍然是需要的。然而，对于那些可能需做半月板外科切除术的病人，大多数检查者为了慎重起见，仍然行MRI检查。MRI对前交叉韧带病理情况评估的准确率已达95％。令人遗憾的是，与通常对病人进行的物理检查一样，MRI不能帮助区分前交叉韧带部分撕裂或完全性断裂。MRI能精确地显示出髁间轨迹内重建的ACL，并能确定骨内通道的位置。后交叉韧带为一轻度弯曲的纤维组织带状物，在矢状位MRI系列图像中表现为粗细一致的均匀低信号结构，当韧带发生不连续或在其实质内有液体信号则表示撕裂。 2 治疗 胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面均有不同程度的破坏，治疗应力求恢复胫骨关节面的完整性，矫正膝内翻或外翻畸形，预防创伤性关节炎的发生。大多数学者指出，对于移位骨折，影响其长期效果及治疗方法选择的最主要因素是骨折移位和压缩程度。关节面骨折的可接受移位程度是一个有争议的问题。Brown等在劈裂骨折的实验模型中显示：当关节面出现3mm的台阶时，将引起关节软骨接触部位的压力明显增加。对于关节面台阶超过2mm的骨折，Tscherne建议行手术复位治疗。但是，关节面塌陷达到或小于8mm的骨折，Hohl发现通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似。Bonnett将关节面塌陷或移位超过5mm列入手术指征。大部分学者同意当塌陷或移位超过10mm时，即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征。对于稳定性骨折，如果关节面塌陷小于5mm，则采取非手术治疗，一般都能获得比较满意的结果。当关节面塌陷5～8mm时，决定非手术或手术治疗在很大程度上取决于病人的年龄及对膝关节活动的要求。如果为年长且好静的病人，适合非手术治疗；如果年轻的或爱好活动的病人，则尝试进行关节面的手术重建更为恰当。Lansiger等经过长期随访研究后提出平台骨折是否手术，并不取决于X线改变，而应注重临床表现，尤其是膝关节的稳定性。膝关节不稳不仅与平台的塌陷有关，更重要的是有无侧副韧带或交叉韧带损伤和松弛。若伸直位膝关节侧向活动较健侧增加10°以上，就为不稳，应手术矫治。手术原则是整复移位，加强内固定和早期功能锻炼。手术治疗的3个要点是：关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨。
胫骨平台骨折分型及治疗原则
胫骨平台骨折分型及治疗原则 胫骨平台骨折Schatzker分型 发表者：袁锋 胫骨平台骨折Schatzker分型 1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。( 一型） 2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。（二型） 3、单纯平台中央塌陷骨折。（三型） 4、内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。（四型） 5、胫骨内、外髁骨折。（五型） 6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。（六型） 基于 CT 的胫骨平台三柱分型： 取 CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为 3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。 不完全骨折、骨折无移位或移位 <3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗，方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。 手术适应证为关节塌陷和分离 >3 mm、干骺端明显移位或成角 > 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。
对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术； 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。 目前临床上常根据 Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。 Schatzker I 型骨折推荐使用小切口，2-3 枚直径为 6.5 或 7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好，也可使用多枚拉力螺钉崮定。 SchatzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松质骨或骨替代物后
胫骨平台骨折诊疗常规
胫骨平台骨折诊疗常规 2013-03-25 本文行家：骨科收藏 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。 Schatzker Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。老人多见，中央型为主。 Schatzker Ⅳ型：内侧压缩骨折，内翻和轴向应力损伤，外力大合并髁间棘骨折，常合并外侧韧带复合损伤、血管神经损伤，易产生脱位和内翻畸形。 Schatzker Ⅴ型：双髁骨折，高能量损伤，伸直位轴向应力。 Schatzker Ⅵ型：平台劈裂延及干骺端，骨干干骺端分离，高能量损伤，关节面塌陷粉碎，软组织损伤重，注意骨筋膜室综合症。 3.鉴别诊断：是否合并腘动静脉损伤，胫、腓总神经损伤，是否为病理骨折，是否同时合并同侧股骨、胫腓骨骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗：无移位和内外翻稳定（小于5度）的胫骨平台骨折，有指征而全身情况差不能耐受手术者采用非手术治疗，在骨牵引下早期活动关节，然后支架固定至少6周。 手术治疗：现代治疗原则：注重关节面的平整、关节的稳定性、下肢力线的恢复、软组织的保护、骨折的个体治疗、关节镜的辅助作用。合并以下情况之一可以选择手术治疗： （1）开放性骨折；