欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订
2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南
2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国急性感染联盟目录/Directory前言疾病基础知识篇-------------------------------------------------------------------------01 诊断篇----------------------------------------------------------------------------------14 治疗篇----------------------------------------------------------------------------------24 预后篇----------------------------------------------------------------------------------40前言/Foreword疾病基础知识篇社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。
现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要病原体的耐药特点做一简要阐述。
一、CAP相关定义CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。
二、CAP流行病学特点CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。
成人特发性肺纤维化和进展性肺纤维化临床实践指南解读
成人特发性肺纤维化和进展性肺纤维化临床实践指南解读特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种主要发生在老年人群中，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征的病因不明的慢性纤维化性间质性肺炎，放射学和组织学特征主要表现为普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)，治疗方法不多，预后差。
自2000年美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)与欧洲呼吸学会(European Respiratory Society，ERS)联合发表首个IPF诊治共识以来，随着IPF随机临床试验和观察性研究的不断涌现，2011年和2018年ATS/E RS/日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society, JRS)/拉丁美洲协会(Latin American Thoracic Society, ALAT)陆续发布了关于IPF的临床实践指南。
近期，ATS/ERS/JRS/ALAT联合颁布了2022版成人IPF和进展性肺纤维化(progressive pulmonary fibrosis, PPF)临床实践指南，这版指南对IPF的放射学和组织病理学标准进行了更新，并对IPF的诊断和治疗方法等问题给出了基于循证的推荐建议，同时正式提出了除IPF以外PPF的定义。
本文重在对IPF诊治的更新以及最新PPF的定义进行解读，革旧鼎新，以指导临床诊疗。
一、IPF的高分辨率计算机断层扫描分型2018 版IPF诊断指南中定义了四种高分辨率计算机断层扫描(high-resolution computed tomography, HRCT)确定的影像学类型：UIP、很可能UIP、不确定UIP和其他诊断。
学会考虑将HRCT中UIP和很可能UIP合并，但考虑到多种原因，2022版指南仍维持了之前的分类，但对不同类型作了不同程度的修改。
解读2011年成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)
本文简略介绍了2011年成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的诊治指南（概述）的更新，新指南以循证医学为依据指导成人LRTI常见问题的处理。
新指南涉及的问题包括门诊患者、住院患者的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重（acute exacerbation of bronchiectasis，AEBX）的处理以及预防。
抗生素，CAP，AECOPD，LRTI 2011年欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（The European Society for Clinical Microbiology and infectious Diseases，ESCMID）联合发布了成人LRTI的诊治指南——“Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-Summary”，进一步更新了2005年的成人LRTI的诊治指南。
新指南为临床实践中处理成人LRTI的常见问题提供了循证医学证据。
1 LRTI的定义1.1 LRTI 多为急性病程（病程≤21 d），常见症状为咳嗽，同时伴有至少一条LRTI症状如咳痰、呼吸困难、喘息、胸痛，并除外如鼻炎、支气管哮喘等其他原因的疾病。
1.2急性支气管炎（acute bronchitis，AB），急性病程，多发生于无慢性基础肺疾病的患者，症状包括咳嗽，可为干咳或伴随其他LRTI的症状并除外其他病因（例如：鼻炎、支气管哮喘）。
1.3 流感急性病程，常伴有发热，同时常伴以下一个或多个症状：头痛、肌痛、咳嗽、咽痛。
1.4疑诊CAP 急性病程，咳嗽并伴有至少一个新出现的肺部症状，发热＞4 d或呼吸困难/呼吸急促，并且除外其他病因。
老年下呼吸道感染患者中的血清降钙素原与超敏C-反应蛋白的相关性分析
１ ２ ２ 下 呼 吸道 感 染 判 定 ．． 根 据 欧 洲 呼 吸 学 会 （ ＲＳ 、 洲 Ｅ ）欧
指 标 的 变 化 ， 讨 Ｐ Ｔ 与 ｈ— Ｒ 探 Ｃ ｓ Ｐ在 老 年 下 呼 吸 道 感 染 中 的 Ｃ
用 固相 夹 心 酶联 免疫 吸 附 法 （ Ｌ Ｓ 进 行测 定 ， 剂 由法 国 生 Ｅ ＩＡ） 试
Ｐ Ｔ） 近 年新 发 现 的 一 种 炎 性 介 质 ， 仅 可 作 为 细 菌 感 染 的 Ｃ 是 不 标 志物 ， 水 平 高 低 还 反 映 了 疾 病 的 严 重 程 度 。 作 者 收 集 了 其
检验医学与临床 ２ １ ０ １年 １ ２月 第 ８卷 第 ２ ４期 Ｉ ｂＭ ｅ ｉ， ｃｍｂ ｒ２ １ ， １８ Ｎ ．４ ｄＣｌ Ｄｅｅ ｅ ０ １Ｖｏ． ， ｏ ２ ａ ｎ・Leabharlann ・ ２９ ４７ ・
论 著 ・
老 年 下 呼 吸道 感 染 患者 中的 血 清 降钙 素 原 与 超 敏 Ｃ 反 应 蛋 白的 相 关 性 分 析 一
ｈｕ ２３ ０２１， ０ Ｃｈｉ ａ） ｎ
［ ｓｒ ｃ］ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔｏ ｉｖ ｓｉａｅｔ ｅｒｌｖ ｎ ｅｏ ｈ ｅｕ ｐ ｏ ａｃｔ ｎｎ（ ＣＴ）ａ ｄ ｔｅｈｇ ｅ ｓｔｖ — Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃｉ ｖ ｎ ｅ ｔ ｔ ｈ ｅｅ ａ ｃ ｆ ｅｓ ｒ ｍ ｒ ｃ ｌｉ ｉ Ｐ ｇ ｔ ｏ ｎ ｈ ｉｈｓ ｎ ｉｉｅＣ
ｗｈ ｌ ｓ ａ ｉｔｃ ｌｙ ｓｇ ｉｉａ ｔ ｄｆｅ ｅ ｃ ｒ ｏ ｎ ｅ ｗｅ ｎ ｔ ｅ （ 一 ４ ． ３ ， ｉ ｔ ｔ ｉａ ｌ ｉ ｎ ｆ ｎ ｉｆ ｒ ｎ ｅ ｗｅ ｅ ｆ ｕ ｄ ｂ ｔ ｅ ｈ ｍ ） ｅ ｓ ｃ ［ ７ ０ ２ Ｐ＜ Ｏ ０ ） Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｓ ｇ ｉｉａ ｔｙ ． １ ． ｎ ｌ ｓｏ ｉ ｎ ｆ ｎ ｌ ｃ ｐ ｓｔ ｅ ｃ ｒ ｅａ ｉ ｎ ｗａ ｏ ｎ ｅ ｗｅ ｎ ＰＣ ａ ｄ ｈ — ｏ ｉ ｖ ｏ ｒ ｌｔｏ ｓｆ ｕ ｄ ｂ ｔ ｅ Ｔ ｎ ｓ ＣＲＰ ｉ ｉ ｇ ｏ ｉ ， ｈ ｐ ｃｆ ｉ ｆＰ ｉ ． ｎ ｄａ ｎ ｓｓ ｔ ｅ ｓ ｅ ｉ ｃｔ ｏ ＣＴ ｅ ｅ ｍｉ ａ ｉ ｎ ｉ ｈ ｇ ｅ ｉ ｙ ｄ ｔ ｒ ｎ ｔｏ ｓ ｉ ｈ ｒ
CAP指南诊断思路
门 诊 患 者
需入 院治 疗、 但不 必收 住ICU
非 ICU 住 院 患 者
ICU
肺炎链球菌、 军团菌、病 毒
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、 有铜绿感染危险因素， 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡 需住院或入住ICU 萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279
社区
门诊 治疗 未提及确 切的病原 菌，仅推 荐对于中 重度的 CAP考虑 肺炎链球 菌和军团 菌尿抗原 测试
院内
肺炎链球菌、 混合感染、 肺炎衣原体、 肺炎支原体、 病毒、流感 A和B
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感 病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒，RSV病 毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病 毒，腺病毒，军团菌 肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、 流感病毒、RSV病毒
众多国家基于本国国情制定CAP诊治指南并不断更新
美国 欧洲 英国 中国 日本
• • • • • •
1993-ATS 1998-IDSA 2000-IDSA/CDC 2001-ATS 2003-IDSA 2007-IDSA-ATS
• 2005-ERS • 2011-ERS
• 1993-BTS • 2009-BTS • 2014-NICE
B、C、D共4级；推荐级别之分为“强”、“弱” 即1、2两级 • 目前已被WHO，美国内科医师学会，美国胸科学
血清降钙素原(PCT)检测在煤工尘肺合并下呼吸道感染中的早期判断价值
血清降钙素原(PCT)检测在煤工尘肺合并下呼吸道感染中的早期判断价值宋晓【摘要】Objective To evaluate the role of serum calcitonin ( PCT) in the diagnosis of early coal workers with pneumoconiosis and lower respiratory tract infection. Methods 66 coal workers with pneumoconiosis and lower respiratory tract infections from March 2014 to August 2016 in our hospital were randomly divided into the study group and the control group, 48 cases in each group. The control group was treated with C-reactive protein ( CRP) , blood routine, imaging and etiological examination to determine the infection, and the study group was additionally given the simultaneous monitoring of PCT levels, according to the Results of the corresponding antibiotics to be treated. The cost of antibiotic treatment, hospital stay and cost, the difference of CRP and WBC, the correlation between blood CRP and PCT were recorded. Results The mean treatment time was (11. 57 ± 3. 59) d in the study group, which was significantly lower than that in the control group [(13. 09 ± 3. 76) D] (P=0. 021). The average hospitalization cost [(18134. 73 ± 13882. 62) Yuan] of the study group was significantly lower than that of the control group [(239125.71 ± 10627.21) Yuan] (P =0.043. The average cost of antimicrobial therapy was [(4439.92 ± 1670. 14) Yuan] in the study group, which was significantly lower than that in the control group [(5267. 99 ± 2343. 33) Yuan] (P=0. 022). There was no significant difference in serum CRP andWBC between the two groups ( P> 0. 05 ) . No significant linear correlation was found between PCT and CRP in the observation group ( r >0. 05), and there was no significant difference (r=0. 110, P=0. 452). Conclusion Serum PCT has important clinical value in the diagnosis of coal worker with pneumoconiosis and lower respiratory tract infection. It can signifi-cantly reduce the occurrence of bacterial resistance, shorten the time of antibiotic treatment and hospital stay, and re-duce the hospitalization cost.%目的评价血清降钙素原(PCT)检测在诊断早期煤工尘肺合并下呼吸道感染患者中的作用.方法选取2014年3月至2016年8月来我院就诊的煤工尘肺并下呼吸道感染病例96例,随机分为研究组和对照组,每组各48例;对照组根据C-反应蛋白(CRP)、血常规、影像学及病原学检查等判断感染情况,研究组在对照组的基础上同时监测PCT 水平,根据结果选择相应的抗生素予以治疗;记录2组患者抗菌药物治疗费用、住院时间及费用、血CRP和WBC的差别、血CRP与PCT的相关性.结果研究组平均治疗时间[(11.57±3.59)d]明显少于对照组[(13.09±3.76)d],差异有统计学意义(P=0.021);研究组平均住院费用[(18134.73±13882.62)元]明显少于对照组[(239125.71±10627.21)元],差异有统计学意义(P=0.043);研究组平均抗菌药物治疗费用[(4439.92±1670.14)元]显著少于对照组[(5267.99±2343.33)元],差异有统计学意义(P=0.022);2组患者血CRP及WBC水平差异无统计学意义(P>0.05);未发现观察组血清PCT与CRP的直线相关性(r=0.110,P=0.452).结论血清PCT在诊断煤工尘肺并下呼吸道感染中具有重要临床应用价值,可明显降低细菌耐药的发生,能有效缩短抗菌药物治疗时间及住院时间,减少住院费用.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2017(022)012【总页数】4页(P2223-2226)【关键词】降钙素原;煤工尘肺;下呼吸道感染;诊断【作者】宋晓【作者单位】727000 陕西铜川,铜川矿务局中心医院职业病科【正文语种】中文煤工尘肺也称煤尘肺，是指煤矿工人长期吸入生产环境中粉尘所引起的肺部病变的总称，包括煤肺(吸入纯煤粉尘所致)、硅肺(吸入硅尘所致)、煤硅肺(吸入煤尘、硅尘等混合型粉尘所致)[1]。
欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介
中文标题】欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介【发布者】欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID )【发布日期】2005年12月【出处】中华结核和呼吸杂志第29卷第10期【中文正文】2005年12月《European Respiratory Journal》发表了欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID )共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》(简称《指南》〔1〕)。
该《指南》包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗新进展:社区获得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重，第1次将AECOPD作为一种重要的感染性疾病写进《指南》中。
现将《指南》重点介绍如下。
一、门诊LRTI处理的相关问题(一)LRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状(如咳嗽、咳痰、气短、胸痛)来看病时，临床医生要考虑到3个问题:(1)出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘,COPD、心力衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?(3)感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染?1.何时须考虑到吸人性肺炎?当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。
2.何时要想到心力衰竭？年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。
3.何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想到肺栓塞:下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史;过去4周内有卧床史;恶性肿瘤。
4.何时要想到COPD?有下列至少2种症状时要想到COPD;喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。
建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。
5.如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染?当出现下列症状和体征时要想到肺炎:呼吸困难、心率增快、发热>4 d。
2024非结核分枝杆菌病诊治要点(全文)
2024非结核分枝杆菌病诊治要点（全文）摘要人类发现非结核杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)病已有60多年，对其诊治水平不断提高。
20世纪90年代，通过随机对照多中心研究，发现大环内酯为核心的方案对鸟分枝杆菌复合群疾病有较好疗效。
几乎同一时期，以分子生物学为基础的菌种鉴定取代了生化实验为基础的菌种鉴定，使医疗机构广泛开展NTM病的诊治成为可能。
近年，该领域也出现较多进步，如实现了临床标本分枝杆菌的快速菌种鉴定，发现再感染是NTM病治疗失败的重要原因，以及发现阿米卡星脂质体用于鸟分枝杆菌复合群肺病的价值。
基于结核病诊治的经验，未来的NTM诊治要不断探索核心药物敏感性快速诊断方法，实现短疗程的NTM病治疗新方案。
非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)肺病最早于1959年被Beck报道，作者发现一组不同于肺结核的患者，尽管影像学表现与肺结核高度相似，呼吸道标本抗酸杆菌染色和分枝杆菌培养也均为阳性，但从这些患者临床标本分离出的细菌感染豚鼠后不会发病，患者也不会传染他人。
当时称这种细菌为“非典型分枝杆菌”。
以后又被称为机会性分枝杆菌、环境分枝杆菌。
20世纪90年代统一称为NTM。
除累及肺脏外。
NTM还可引起播散性病变、皮肤软组织病变和淋巴结病变。
一、分子生物学技术兴起前的NTM病诊治早期NTM 病的细菌学诊断通过表型分型，即观察细菌生长速度、色素沉着，然后结合细菌不同的生化反应判断菌种。
表型分型需要较长时间，而且建立在熟知其表型特点的常见NTM基础上，不能鉴定新的或少见的NTM，有时NTM临床分离株也会有不典型的生化试验结果而造成误判。
更重要的是，表型分型步骤繁琐，而且不能区分生物学特性相近的细菌，如鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌，严重限制了其临床应用。
1990年美国胸科学会(ATS)发布了第一个NTM病诊治指南，国内上海市肺科医院是为数不多开展NTM病诊疗的医院，如夏祥新和唐神结报道在上海市肺科医院，最常见的NTM肺病是堪萨斯分枝杆菌肺病、鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterium avium complex，MAC)肺病和快生长分枝杆菌肺病。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
· 1032·
中华内科杂志 2006年 12月第 45卷第 12期 ChinJInternMed, December2006, Vol45, No.12
炎 、慢支 /COPD中因 细菌感染所致急性加重 、年龄 >75 岁伴 发热 、心力衰竭 、胰岛 素依赖型 糖尿病 和严重 神经 系统疾 病 (卒中 )。 一线药物 可选 四环 素或 阿莫 西林 , 过 敏者 可选 用 新大环内酯类抗生 素 。 在肺炎 链球菌 对大环 内酯 类抗生 素 耐药率低的地区 , 可首选新大环内酯类抗生素 。 选择抗 菌药 物应考虑国内或当地 耐药状况 。 如果所有一线药物均耐药 , 则选择左氧氟沙星 或莫西 沙星 。 早期 经验性 抗感 染治疗 应 基于对疾病严重程度 、特殊 病原 体感染 的可 能性 (表 3)、本 地区病原体耐药情况 及安全性等方面来考虑 。
疗无效 、呼吸困难加 重 、低 氧血症 加重 、低碳 酸血 症加重 、神 志改变 、患者无自理能力 、症状严重不能进食和睡眠 、诊断不 确切以及无条件进行家庭护理者 。
三 、病原学检查 初级保健医师一般无需为 LRTIs患者做病原学检 查 , 因 为病原学检查的意义在 于筛选 出可能 从抗感染 治疗 获益或
经胸针吸术 、经纤维支气 管镜保护性毛刷 、支气管肺泡 灌洗 。 脓痰应行革兰染色 , 标本 应及时处理 。 脓痰细菌培养与革兰 染 色结 果 一 致 对鉴 定 细 菌 种属 和 药 敏 试验 有 意 义 。严 重
中华内科杂志 2006年 12月第 45卷第 12期 ChinJInternMed, December2006, Vol45, No.12
备选药物
阿莫西林 /克拉维酸 , 阿奇霉素 左氧氟沙星 /莫西沙星
阿莫西林 /克拉维酸 , 阿奇霉素 左氧氟沙星 /莫西沙星 左氧氟沙星 /莫西沙星
青霉素 G联用或不联用大环内酯类
左氧氟沙星 /莫西沙星
氨基青霉素联用或不联用大环内酯类
阿莫西林 /克拉维酸联用或不联用大环内酯类
第二 、三代头孢菌素联用或不联用大环内酯类
呼吸道标本
腺病毒 、副流感病毒 、鼻病毒
革兰染色
血培养 培养
革兰染色
培养
抗原试验
革兰染色 革兰染色 抗原试验 NAAT
NAAT
培养 培养 培养
培养 血清学 培养 IgG、IgM
直接抗原检测 病毒分离 NAAT
阳性率 4% ～ 18%(4 d内采集标本 ) 脓痰阳性率 35% ～ 40% >90%阳性菌有意义 , 双球菌最有意义 定量培养特异性高 , 非侵袭手段未能确诊时采用 敏感性 50% ～ 80%(菌血症病例 ) 儿童缺乏特异性 阳性率低于肺炎链球菌
第三代头孢菌素 +大环内酯类
第三代头孢菌素 +左氧氟沙星 、莫西沙星
医院
CAP
重症 , 有铜绿假单胞 菌感染危险因素
抗假单胞菌头孢菌素 +环丙沙星
酰 、脲基青霉素 /酶抑制剂 +环丙沙星或 碳青霉烯类 +环丙沙星
医院
支气管 扩张症
无铜绿假单胞菌 感染危险因素 有铜绿假单胞菌 感染危险因素
阿莫西林 /克拉维酸 左氧氟沙星 /莫西沙星 环丙沙星
观察革兰染色的形态学 敏感性 66% ～ 95% 需恰当培养基 , 结果滞后 需急性期和恢复期血清 , 系回顾性诊断 需恰当培养基 , 结果滞后 , 敏感性低 急性和恢复期血清 , 缺乏敏感性和特异性 无助于个体患者治疗方案的选择 , 系回顾性诊断 病毒分离敏感性低于 NAAT
注 :RSV:呼吸道合胞病毒 ;BAL:支气管肺泡灌洗 ;PSB:经纤维支气管镜保护性毛刷 ;TNA:经胸针吸术 ;NAAT:核酸扩增试验
四 、LRTIs的治疗
或下呼 吸 道 标 本 革 兰 染 色 和 培 养 , 胸 液 分 析 , 尿 抗 原 试
1.LRTIs院外治疗 :大部分 LRTIs呈自限过程 , 无须抗感
验 ——— 军团菌属和 肺炎 链 球菌 (多 应用 酶免 疫法 检 测急 性 染治疗 。 但以下 情况 需抗 感 染治 疗 (表 2):疑 诊 或确 诊肺
指南提及了慢 支 /COPD病 情严 重 程度 的分 级 标准 , 且 进一步明确了 AECB/AECOPD入 院指征 。 慢支 /COPD病情 严重程 度 根 据 第 一 秒 钟 用 力 呼 气 容 积 (FEV1 )分 为 轻 度 (FEV1 占预 计值百分比 ≥ 80%)、中度 (FEV1 占预 计值百分 比为 50% ～ 80%)、重 度 (FEV1 占预 计值 百 分比 为 30% ～ 50%)和极 重 度 (FEV1 占 预 计 值 百 分 比 <30%)。 AECB/ AECOPD入院指征主要包括 :具有高危合并症 (肺炎 、心律失 常 、充血 性心力衰竭 、糖尿 病 、肾 功能不全 、肝衰 竭 )、院外治
作者单位 :110001 沈阳 , 中国 医科大 学附属 第一医 院感染 性疾 病科
通信作者 :陈佰义 , Email:chenbaiyi63@
判断患者是否需要住院之前 , 至少应用一种客观的评分 系统对危险度 进行估 计 , 肺炎严 重指 数评 分 (PSI)和 CURB 指数 (神志改变 、尿素氮 、呼 吸频率 、血 压 )均 可 。 指南 提出 , CAP的入院指 征为 :患 者 PSI评分 为 Ⅳ或 Ⅴ级 、CURB指数 ≥2。 量化的指标客观 且利于 医生判 断 , 但 在判 断是 否需要 住院时 , 也应考虑与肺炎 严重程度不相关的社会因素 。
体和军团菌属 , 初始和随访血清学 检测军团菌属及其他非典
稳定性和抗胰蛋白酶活性的抗 原 , 其浓度远远高于血清 中的
型病原体 (回顾性结果 )。
浓度 , 检测方法常用的有放射免疫法 、酶免疫法 、直接荧 光抗
对于中重症 AECOPD、具有难治病 原菌 (铜绿假单胞菌 )
体法 、免 疫 层 析 法 等 。 冬 季 可 行 流 感 和 呼 吸 道 合 胞 病 毒
一 、社区获得性 LRTIs的诊断 与鉴别诊断 CAP的诊断主要围绕以 下问题 :如何 诊断 与鉴 别诊断 、 如何治疗 、如何预防等 。 首先应判断是肺部感染还是其 他非 感染性疾病 , 然后区分 是其他 LRTIs还是 肺炎 , 再 次是病 毒 性肺炎还是细 菌性肺 炎 。 指南 强调 , 必 须鉴 别易 与 CAP混 淆的疾病 , 包 括支 气管 哮 喘 、COPD、心 力衰 竭 和肺 栓 塞等 。 在鉴别诊断中应注意 :对于有吞 咽困难 者如出 现急性 LRTIs 症状首先应除外吸 入性 肺炎 ;年 龄 >65 岁 、端坐 呼吸 、心 尖 搏动移位 和 (或 )有 心 肌梗 死病 史 者高 度 提示 左 室功 能 不 全 ;肺栓塞患者有时仅表现为急性咳嗽 , 很难与 LRTIs鉴别 , 但如果没有深静脉 血栓形 成或肺栓 塞史 、近 4 周内 制动 、咯 血 、脉搏 >100 次 /min、恶性 肿瘤 , 则 肺栓 塞可 能 性不 大 ;如 果出现气喘 、呼气延长 、有吸烟 史及过 敏症等 四项 中的两 项 及以上者 , 须行肺功能检查以确定是否为慢性肺脏疾 病 。 临 床上几乎不可能区 分气管 炎与支气 管炎 , 两者 常同 时存在 , 急性气管支气管炎 通常称 为急性 支气管 炎 。 鉴别 肺炎与 支 气管炎十分重要 , 因为肺炎病情通常较重 , 易出现并发症 , 病 程迁延 , 胸部 X线摄 片是 鉴别 是否 存在 肺炎 的金 标准 。 但 由于临床上社区获得 性 LRTIs中仅 5% ～ 10%为 CAP, 故对 每位出现 LRTIs症状的患者均 行胸部 X线摄片 检查既 不可 行也会导致资源浪 费 , 指 南提出 , 仅对 出现急 性咳 嗽及以 下 症状体征之一 (新出 现肺 部局 灶性 体征 、呼 吸困 难 、呼吸 增 快 、发热 >4 d)者应疑诊为肺炎 , 并行胸部 X线摄片检查 。 二 、住院标准与病情严重程度评估
· 1031·
表 1 下呼 吸道感染常见病原体的诊断手段
病原体
标本
快速试验
常规试验
评价
肺炎链球菌
血液 痰
流感嗜血杆菌 其他革兰阳 、阴性菌 军团菌属
肺炎衣原体和支原体
BAL, PSB, 胸液 , TNA 尿液 血液 呼吸道标本 呼吸道标本 尿液 呼吸道标本 血清 呼吸道标本 血清
病毒 、流感 、RSV
CAP、临床和流行病学怀疑军团菌 病时应行血 清型 1的 尿抗 期患者尿标本 ), 呼吸道标本行直接免疫荧 光检测流感 、RSV
原检测 。 检测尿中军 团菌抗原 是一种 快速且 特异 性较强 的
(冬季 ), 呼吸道标本培养或 PCR检测肺炎支原体 、肺炎衣原
诊断试验 , 原理是大多数军团病患者的尿液中可排出具 有热
应用窄谱抗菌 药物 以减 少花 费 、避 免副 作 用的 患者 。 但儿 童 、有严重慢性合并症的 老人应行病原学检查 。
住院 CAP患者应根据病情的严重性 行相关实验 室和微 生物学检查 (表 1), 包括血细菌培养 。 必要时用侵 入性手段 取无菌标本 , 包括 对有 明显 胸腔 积液 者行 诊断 性 胸腔 穿刺 术 、对肺部有局灶性浸润和非侵入 性手段未能确诊的重患行
表 2 下呼吸道感染抗感染治疗方案
治疗地点 社区 医院 医院 医院 医院
医院
感染类型 LRTIs COPD COPD COPD CAP
CAP
病情严重性 轻 、中 、重症
轻症 中 ～ 重症 中 ～ 重症 , 有铜绿假单 胞菌感染危险因素 非重症
重症
首选药物 阿莫西林或四环素
阿莫西林或四环素
阿莫西林 /克拉维酸 环丙沙星
美国胸科学 会 (ATS)2001 版指 南中 [ 3] , 重症 CAP的标 准是符合以下 2条主要标 准中的 任何一 条或 3 条次 要标准 中的 2条 。 主要标准 :需要机 械通 气 、有感染 性休 克 。 次要 标准 :(1)收缩压 ≤ 90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)肺 部有多叶病变 ;(3)PaO2 /吸气 氧浓度 (FiO2)<250。 临床研 究表明 , 此标准同时具有 较高的敏感性和特异性 。 指南对重 症 CAP并需入住 ICU的判 定标 准主 要参 考了 ATS2001版 的指南 , 提出以下 4项 至少出 现 2项 者提示 为重 症肺炎 :收 缩压 <90 mm Hg、严重呼 吸衰竭 (PaO2 /FiO2 <250)、胸部 X 线片提示 2个以上肺叶受累 (多 肺叶受 累 )以 及需要 机械通 气或需要升压药 >4 h。