模板――云南省遍访贫困户访谈问卷.
贫困人口调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。
关于贫穷的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国当前贫困状况，探寻贫困问题的成因及解决策略，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供有益参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他二、贫困现状5. 您认为我国目前贫困状况如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）没有贫困现象6. 您认为造成贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）疾病（3）教育水平低（4）家庭贫困（5）政策因素（6）其他7. 您认为贫困人口主要集中在哪些地区？（1）山区（2）丘陵地区（3）平原地区（4）沿海地区（5）内陆地区8. 您认为贫困人口主要集中在哪些年龄段？（1）18岁以下（2）18-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上9. 您认为贫困人口主要集中在哪些职业？（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他三、扶贫政策与措施10. 您了解我国的扶贫政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些优点？（1）扶贫资金投入充足（2）扶贫项目多样化（3）扶贫政策具有针对性（4）扶贫措施得力（5）其他12. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些不足之处？（1）扶贫资金使用效率不高（2）扶贫项目与贫困人口需求不匹配（3）扶贫政策执行力度不够（4）扶贫措施针对性不强（5）其他13. 您认为以下哪些措施可以有效解决贫困问题？（1）加大扶贫资金投入（2）发展特色产业（3）加强教育扶贫（4）完善社会保障体系（5）其他四、其他建议14. 您对我国的扶贫工作还有哪些建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见：__________________________________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
走访贫困户访谈问卷
附件2：靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷县乡（镇）村屯访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别：年龄民族身份证号访谈时间：年月日一、家庭基本信息（一）家庭状况1. 家庭人口数：□1人；□2人；□3人；□4人；□其他，人。
2. 是否为扶贫对象：□扶贫户；□扶贫低保户；□低保户；□五保户。
3. 主要致贫原因：□缺资金；□缺技术；□缺劳力；□因病；□因残；□因灾；□缺土地；□缺水；□交通条件落后；□自身发展动力不足；□其它。
4. 家庭劳动力状况：□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。
5. 文化程度：□文盲或半文盲；□小学（肆）毕业；□初中（肆）毕业；□高中（肆）毕业；□大专以上文化。
6. 家中有几个小孩读书：□无；□1人；□2人；□3人及以上。
7.家中在校生状况情况？学前教育：□1人□2人及以上；小学；□1人□2人及以上；初中；□1人□2人及以上；高中；□1人□2人及以上；中职；□1人□2人及以上；高职；□1人□2人及以上；大专及以上：□1人□2人及以上。
8.家中有几人在外打工□无；□1；□2人；□3人；□4人及以上。
9.您认为影响您家庭收入的因素有（可多选）□自然环境较差，例如耕地少、交通、农田水利等设施落后；□自身的发展能力，例如文化水平、技术水平等；□市场环境的迅速变化，导致农产品出售难、增产不增收；□没有得到扶持；□其它。
（二）家庭收支基本情况1. 家中有多少耕地和林地？□5亩以下；□5—10亩；10亩以上。
2. 家庭收入的主要来源（可多选）□种植收入；□当地务工收入；□养殖收入；□经商收入；□外出务工。
3. 家庭每年总收入（毛收入）□1万元以下；□1—2万元; □2—3万元；□3万元以上。
4. 务工情况□乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工；□县外省内务工；□省外务工；□其他。
5. 家庭每年总支出□5000元以下；□5000—10000元; □10000—15000万元；□15000-20000元；□20000元以上。
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
云南省领导干部遍访贫困户访谈问卷
附件5：云南省领导干部遍访贫困户访谈问卷访问者：姓名：单位：职务：访问地：州（市）县（市、区）乡（镇）村被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1、您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人及以上2、您家有几个劳动力（16-60岁）：□无□1人□2人□3人□4人及以上3、家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上4、您家有没有常年病人或残疾人？□无□1人□2人□3人及以上5、您家里有几个孩子读书？□无□1人□2人□3人□4人及以上6、您家有几人在外务工？□无□1人□2人□3人□4人及以上（二）家庭收支基本情况7、您家有多少耕地？□5亩以下□5-10亩□10亩及以上8、您家有多少林地？□5亩以下□5-10亩□10亩及以上9、您家每年总收入（毛收入）大约多少？□5000元以下□5000-10000元□10000-15000元□15000-20000元□20000元及以上10、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展□种植□养殖□加工（2）务工□就近务工□县城务工□县外省内务工□省外务工（3）其他□其他11、您家每年总支出大约多少？□5000元以下□5000-10000元□10000-15000元□15000-20000元□20000元及以上12、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活□生产□教育□看病□人情往来□其他13、您家的口粮是怎么解决的？□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济14、您家有多少欠债？□没有□5000元以下□5000-10000元□10000-15000元□15000-20000元□20000元及以上（三）家庭基础设施情况15、您家喝的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他16、您家的电费是多少钱一度？□未通电□0.5元以上□0.5-1元□1-2元□2元及以上17、您家住房的通路情况？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路18、您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈户、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥房□危房□其他19、您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他（四）家庭成员社会保障情况20、您家是否享受农村低保？□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受21、您家有几个人参加了养老保险？□无□1人□2人□3人□4人及以上22、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？□无□1人□2人□3人□4人及以上（五）享受惠农政策情况23、您享受过哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农村补贴□退耕还林还草□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□公益林补偿□小额贴息贷款□其他24、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□公益林补偿□自主创业□其他二、致贫原因25、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病□家庭成员残疾□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他三、帮扶需求26、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□饮水安全□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□小额贴息贷款□参加合作社□其他26.您对扶贫开发工作有什么意见建议？。
贫困户群众满意度调查问卷模板
附件群众满意度调查问卷（模板）A 基本情况部分A1、被访者所在区县？（电脑自动匹配）A2、被访者所在地是否为脱贫村（电脑自动匹配）①是②不是（隐藏Q4-Q6）A3、被访者类别（电脑自动匹配）①监测户②脱贫户（隐藏Q1-Q3）A4、请问您的年龄：①16岁以下（终止访问）②16-30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁及以上A5、请问您的文化程度是：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专⑤大学本科及以上A6、记录被访者性别：（请访问员直接勾选）①男②女B 主体问卷Q1、请问您家有没有帮扶干部（政府安排帮助你们的干部）？（仅针对未消除风险监测户询问）①有②没有（跳问Q4）Q2、帮扶干部有没有经常到您家来或者经常电话联系？（未消除风险监测户按政策要求每月不少于1次走访联系）①有②没有③说不清Q3、请问您对帮扶干部的帮扶工作满不满意？（仅针对监测户询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q4、请问您村有没有驻村工作队？（仅针对脱贫村询问）①有②没有（跳问Q7）③不清楚（跳问Q7）_______Q5、请问驻村工作队开展了哪些工作？（多选题）（仅针对脱贫村询问）①到脱贫户家了解情况②宣传扶贫政策③发展产业④修路⑤改善饮水⑥不知道开展了哪些工作(不读出) ⑦其他________Q6、请问您对驻村工作队的帮扶工作满不满意？（仅针对脱贫村询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q7、请问您所在村干部班子做事是否公道？①是②否③说不清（不读）Q8、近几年来，您所在村干部在工作态度上是否有明显改进？①是②否③说不清（不读）Q9、请问您家的住房是否安全？①安全②比较安全③一般④不安全_______ ⑤说不清Q10、请问您对当地村/镇医院看病就医环境（包括收费、医保报销、医疗设备、医务人员技能水平等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q11、请问您对当地中小学校教育教学质量是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q12、请问您家生活用水方不方便？①方便②比较方便③一般④不方便_______ ⑤说不清Q13、请问您对当地的产业帮扶（如参加合作社、小额信贷、产业分红、发展产业的奖励或补助、农产品滞销帮扶等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q14、请问您对当地的就业帮扶（如引导外出务工、发放外出务工交通补助、就业培训、就业岗位推荐、安排公益性岗位和到帮扶车间就业等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q15、面对今年的灾情，请问您对政府的应对措施是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_____ ⑤说不清/没有灾情Q16、请问您对本村的道路、用电、通讯等条件是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清备注：选项后带_______表示需追问并记录具体的原因。
贫困户遍访情况调查表
准，不用进行测量）
6
住房保障 情况
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结 构；A/B级；C/D级（安全等级若未鉴定的则根据目测填写）。
若属2018年（含）前危改户、加（扩）建户、易地搬迁户是否实际入 住：是 否
人均住房面积：
㎡；是否达人均13平方米：是 否
是否发展有以奖代补产业
有没有不了解
产业名称：
、
、
；自主发展；委托经营
7
产业发展 若是委托经营，是否有产业协议 情况 或分红协议
是否属于县“5+2”产业（优质水 稻、养猪、养鸡、柑橘类、叶菜 类+养鹅、养牛）或本村“3+1” 产业
是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
情况
其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年
前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺
在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房面积：
平方米。（若明显达标则以手册登记和贫困户口述为
2
家庭劳动 力情况
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。Leabharlann 人，有劳动能力的在校生或服
家中劳动力是否均不务工或务农
是 否
2018年家庭是否有患病住院人口
是否
2018年患病住院家庭人口姓名 有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
调查工作组人员签名（帮扶联系人， 村支书、主任或管片村干部，贫困户）：
贫困户调查问卷及答案云南省遍访贫困户访谈问卷
贫困户调查问卷及答案云南省遍访贫困户访谈问卷附3 云南省遍访贫困户访谈问卷访问者：姓名：单位：职务：访问地：州（市）县（市、区）乡（镇）村被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人及以上 2.您家有几个劳动力（16—60岁）？□无□1人□2人□3人□4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人□2人及以上（2）小学：□1人□2人及以上（3）初中：□1人□2人及以上（4）高中：□1人□2人及以上（5）中职以上：□1人□2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人？□无□1人□2人□3人及以上 5.您家里有几个孩子读书？。
□无□1人□2人□3人□4人及以上 6.您家有几人在外务工？□无□1人□2人□3人□4人及以上（二）家庭收支基本情况 7.您家有多少耕地？□5亩以下□5—10亩□10亩及以上 8.您家有多少林地？□5亩以下□5—10亩□10亩及以上 9.您家每年总收入（毛收入）大约多少？□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元□15000—20000元□20000元及以上 10.您家主要收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展□种植□养殖□加工（2）务工□就近务工□县城务工□县外省内务工□省外务工（3）其他□其他 11.您家每年总支出大约多少？□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元□15000—20000元□20000元及以上 12.您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活□生产□教育□看病□人情往来□其他 13.您家的口粮是怎么解决的？（可多选）□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济 14.您家有多少欠债？□没有□5000元以□5000—10000元□10000—20000元□20000元及以上（三）家庭基础设施情况 15.您家喝的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他 16.您家的电费是多少钱一度？□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元及以上 17.您家住房的通路情况？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路 18.您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥房□危房□其他 19.您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他（四）家庭成员社会保障情况 20．您家是否享受农村低保？□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 21.您家有几个人参加了养老保险？□无□1人□2人□3人□4人及以上 22.您家有几个人参加了新型农村合作医疗？□无□1人□2人□3人□4人及以上（五）享受惠农政策情况 23.您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林还草□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□公益林补偿□小额贴息贷款□其他 24.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□公益林补偿□自主创业□其他二、致贫原因25.您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病□家庭成员残疾□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事□其他三、帮扶需求26.您家希望得到哪些扶贫政策的支持？□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□饮水安全□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□小额贴息贷款□参加合作社□其他村民小组主要领导审核（签字）：村委会主要领导审核（签字）：帮户干部签字：包村单位负责人签字：。
贫困户遍访情况调查表--
家庭是否有残疾贫困人口
是 否
4
残疾贫困 人口情况
残疾贫困人口是否办理残疾证
是，否；残疾证等级：级
未办证的残疾贫困人口姓名及未
办证原因
义务教育阶段适龄儿童少年数
人
义务教育 是否有辍学学生： 5 阶段就读
情况 其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
；自主发展；委托经营 是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
2018年家庭稳定年人均纯收入
元
9 收入情况
收入来源（可多选）：发展产业；外出务工；自主创业；土地流 1.本表为入户遍访转表等，财每产户性均收需入拍；住房通全过景保照障1性张收并入注获明得时稳间定、收地入点（、如户A主/B等类基低本保信等息）；。 2.入户前，要打印贫困户信息表； 3.帮扶联系人入户走访时，镇干部或村干部要有共同走访见证人员，各单位开展走访前 要先和各镇扶贫站沟通，定好时间后再行入户。
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。
人，有劳动能力的在校生或2018年家庭是否有患病住院人口
2018年患病住院家庭人口姓名
有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
是否 是否 是否
如有多人则依次 填写
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年 前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺 在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结
云南省领 导干部遍访贫困户访谈问卷
云南省领导干部遍访贫困户访谈问卷一、基本信息1、您的姓名：＿____2、家庭住址：＿____3、家庭人口：＿____4、联系电话：＿____二、家庭经济状况1、主要收入来源是什么？（可多选）农业生产外出务工本地打零工经商政府补贴其他（请注明）2、家庭年收入大约是多少？5000 元以下5001 10000 元10001 20000 元20001 30000 元30000 元以上3、家庭主要支出有哪些？（可多选）子女教育医疗费用日常生活开销农业生产投入建房或修缮房屋其他（请注明）三、教育情况1、家庭中是否有在校学生？是否2、如果有，学生所在的教育阶段是？（可多选）学前教育小学初中高中职业教育高等教育3、学生的教育费用是否存在困难？是否4、家庭中是否有因贫辍学的情况？是否四、医疗保障1、家庭成员是否都参加了医疗保险？是否2、过去一年中，家庭医疗费用支出大约是多少？ 1000 元以下1001 5000 元5001 10000 元10001 元以上3、医疗费用报销比例是否满意？满意不满意4、家庭中是否有大病或慢性病患者？是否五、住房情况1、现住房的类型是？砖混结构土木结构简易房其他（请注明）2、住房面积大约是多少平方米？50 平方米以下51 100 平方米101 150 平方米150 平方米以上3、住房是否存在安全隐患？是否六、就业与产业发展1、家庭成员中是否有劳动力未就业？是否2、如果有，未就业的原因是什么？（可多选）缺乏技能身体原因照顾家庭就业机会少其他（请注明）3、家庭是否有发展产业的意愿？是否4、如果有，希望发展的产业类型是？（可多选）种植养殖农产品加工乡村旅游其他（请注明）七、扶贫政策落实情况1、您是否了解国家和地方的扶贫政策？了解不太了解完全不知道2、您家庭享受到了哪些扶贫政策？（可多选）易地扶贫搬迁危房改造教育扶贫补贴医疗救助产业扶贫项目就业扶贫培训低保政策其他（请注明）3、对已享受的扶贫政策是否满意？满意不满意八、对扶贫工作的意见和建议1、您认为当前扶贫工作存在哪些问题？2、您对今后的扶贫工作有什么期望和建议？九、其他情况1、家庭是否存在其他特殊困难？（如残疾人、孤寡老人等）是否2、如果有，请简要说明情况。
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云南省遍访贫困户访谈问卷
访问者:姓名:单位:职务:
访问地:州(市县(市、区乡(镇村被访问者:姓名:性别:年龄:民族: 身份证号:联系电话:
访谈日期:年月日
一、家庭基本情况
(一家庭成员基本情况
1.您家有几口人?
□1人□2人□3人□4人□5人及以上
2.你家有几个劳动力?(16—60
□无□1人□2人□3人□4人及以上
3.家庭劳动力文化程度。
(1未上学:□1人□2人及以上(2小学:□1人□2人及以上
(3初中:□1人□2人及以上(4高中:□1人□2人及以上
(5中职以上:□1人□2人及以上
4.您家有没有常年病人或残疾人?
□无□1人□2人□3人及以上
5.您家里有几个孩子读书?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
6.您家有几个人在外务工?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
(二家庭收支基本情况
7. 您家有多少耕地?
□5亩以下□5—10亩□10亩以上
8. 您家有多少林地?
□5亩以下□5—10亩□10亩以上
9.您家每年总收入(毛收入大约多少?
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000—20000元□20000元及以上
10. 您家收入来源有哪些?(可多选
(1产业发展□种植□养殖□加工
(2务工□就近务工□县城务工□县外省内务工□省外务工(3其他□其他
11.您家每年总支出大约多少?
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000—20000元□20000元及以上
12. 您家支出主要用于哪些方面?(可多选
□生活□生产□教育□看病□人情往来□其他
13.您家的口粮是怎么解决的?
□完全自产,够吃□借或买一点,基本够吃□吃国家季节性粮食救济
14. 您家有多少欠债?
□没有□5000元以下□5000—10000元
□10000—20000元□20000元及以上
(三家庭基本设施情况
15. 您家喝的是什么水?
□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他
16. 您家的电费是多少钱一度?
□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元及以上
17. 您家住房的通路情况?
□没有路□通毛路□通砂石路□通水泥路
18. 您家的住房是什么结构?
□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥房□危房□其他19. 您家用什么燃料做饭?
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
(四家庭成员社会保障情况
20. 您家是否享受农村低保?
□没有享受□享受了(□1人,□2人,□3人及以上□全部享受
21. 您家有几个人参加了养老保险?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
22. 您家有几个参加了新型农村合作医疗?
□无□1人□2人□3人□4人及以上
(五享受惠农政策情况
23. 您家享受过哪些惠农补贴?(可多选
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林不草□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造
□儿童营养餐□公益林补偿□小额贴息贷款□其他
24.如果您是扶贫生态移民搬迁户,搬迁后,您家获得收入的主要方式是什么?(可多选
□小城镇就业□产业园区就业□重点景区(旅游型就业
□县城、县城规划区就业□公益林补偿□自主创业□其他
二、致贫原因
25.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选
□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便
□饮水困难□家庭成员患重病□家庭成员残疾□子女上学负担重
□除常规种植、养殖业外,没有其他收来源□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
26.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
□饮水安全□提高通电质量□硬化串寨(户道路□解决电话或宽带
□村寨建设□转移就业□小额贴息贷款□参加合作社□其他。