颅脑手术知识、脑血流量和颅内压、麻醉药物选择、颅内高压处理、麻醉注意事项等神经外科手术麻醉管理要点
颅脑病人麻醉管理制度
颅脑病人麻醉管理制度一、前言颅脑病人是指因外伤、肿瘤、血管病变、感染等原因导致颅内结构发生变化，给麻醉管理带来一定的挑战。
因此，建立科学合理的颅脑病人麻醉管理制度，对于提高麻醉管理质量，降低并发症发生率，具有重要的意义。
二、术前评估（一）详细询问病史颅脑病人病史复杂，术前详细询问病史，包括颅内手术史、外伤史、有无高颅压症状、既往麻醉史等。
特别要注意询问有无药物过敏史、出血性疾病史等。
（二）相关检查术前必须进行全面的病史询问和体格检查。
如有条件应进行颅内压力监测、影像学检查（如头颅CT、MRI等）、颅内压力监测等。
（三）颅内压力监测颅脑病人术前应根据病情及手术需要进行颅内压力监测。
术前颅内压力监测可以从大脑脑室、硬脑膜下腔等途径监测颅内压力，以明确颅内压力变化及临床表现。
（四）饮食禁忌手术前一天晚上应禁食禁饮，以免发生误吸和呼吸窘迫等情况。
（五）术前安抚对于对麻醉、手术恐惧的患者应积极安抚，尽量降低患者紧张和焦虑情绪，有助于提高麻醉的效果。
三、术中麻醉管理（一）麻醉选择颅脑病人术中的麻醉选择应根据患者病情、手术性质和患者的术前评估情况来决定。
常规情况下可选择全麻或椎管内麻醉，但对于高危病人应慎重选择麻醉方式。
（二）保证安全颅脑病人手术需要保持一定水平的麻醉深度，术中可通过监测颅内压力、脑电图等指标进行调整。
同时，需密切监测患者各项生命体征，及时发现和处理术中并发症。
（三）呼吸管理颅脑病人麻醉期间应注重呼吸管理，保证呼吸道通畅，避免呼吸抑制、气道梗阻等情况。
（四）循环支持根据患者病情进行循环支持，保持血压稳定，避免血压波动过大对脑血流造成影响。
（五）药物选择在选择麻醉药物和手术前麻醉药物时应慎重考虑患者的个体差异和药物不良反应。
四、术后监护（一）术后监测颅脑病人手术后应密切监测患者生命体征和神经系统功能情况，以便及时发现并处理并发症。
（二）神经系统监测术后应根据患者的症状和表现进行病情的评估，包括意识状态、瞳孔对光反射等。
颅脑外伤患者的麻醉管理
颅脑损伤患者的病情特点
病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤
外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组 织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的 部位和严重程度
原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤
继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水 肿、颅内压升高等
饱胃，返流误吸风险增高
不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；
可以增加血 Na 1~2mmol/L/h
醒迅速，无兴奋及术后精神病症；⑧无剩余药物 继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等
无语言反响
1
作用。 网膜下腔出血，无脑受压者。
麻醉药物对脑血流的影响
增加
» 氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 » 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变 化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒 定； ➢ 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在 25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感， 完成该反射大约需30s。
三，颅内压〔ICP〕
➢ 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个局部， 任何一局部发生变化将影响到其它两局部。假设超 过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压 升高；
麻醉药物的选择
疼痛刺激睁眼
2
异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等
定向的对答 可以增加血 Na 1~2mmol/L/h
疼痛刺激伸直 正常值为5～15mmHg。
2
(心肌耗氧量 10 ml/100g.
语言含混 (1) 伤后昏迷时间12小时以内
6、尿量判断循环状态；
3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；
临床麻醉学 第二十章 神经外科手术的麻醉
三、脑血管手术
➢ 高血压动脉硬化性脑出血
✓ 常施行紧急手术，术前要注意有无饱胃及返流误吸 ✓ 术中要尽量维持血压平稳 ✓ 不能将血压降得太低，尽量缩短低血压持续时间
➢ 颅内动脉瘤
✓ 自发性蛛网膜下隙出血的最主要原因 ✓ 多进行瘤体切除或夹闭术 ✓ 常要求进行控制性低血压
四、垂体瘤手术
➢ 事先做好困难插管的准备 ➢ 完全清醒后才考虑拔出导管，同时应做好重新插管或气管切开等急救准备 ➢ 经蝶窦入路的垂体瘤手术应防止出血进入气道或血块引起上呼吸道梗阻
五、脑膜瘤摘除术
➢ 血液循环丰富，术中出血量大 ➢ 控制性低血压
六、功能神经外科的麻醉
➢ 采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术 ➢ 通常在局麻和监护下的麻醉控制下进行，以便对患者进行实时评估 ➢ 根据需要静脉输注丙泊酚或右美托咪定进行镇静以减轻患者的不适 ➢ 谨慎合用麻醉性镇痛药，以免引起呼吸抑制
第三节
颅内高压的常见原因和处理
目录
一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理
一、概念
➢ 健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，超过上限就称为颅内高压 ➢ 分级
✓ 轻度：15～20mmHg ✓ 中度：20～40mmHg ✓ 高度：40mmHg以上
二、颅内高压的常见原因
➢ 颅内因素
一、颅脑创伤
➢ 对病人的伤情做出全面判断，首先处理严重威胁生命的情况 ➢ 重点了解患者神志情况 ➢ 麻醉诱导期应防止返流、误吸。避免选择引起颅内压力增加的药物 ➢ 术中血压以保持颅脑灌注压维持在60～70mmHg ➢ 过度通气不推荐常规使用
二、后颅凹手术
➢ 麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等引起颅内压升高的因素 ➢ 保护好气管导管，预防空气栓塞 ➢ 牵拉脑干引起心率及心律突然变化，及时通知手术医生，暂停操作
麻醉在脑部手术中的注意事项
麻醉在脑部手术中的注意事项在进行脑部手术时，麻醉的正确应用是十分重要的。
它不仅可以确保手术的顺利进行，还可以减轻患者的痛苦，并降低手术风险。
然而，由于脑部手术的特殊性，我们需要特别注意以下几个方面。
1. 麻醉团队的选择和沟通麻醉操作需要经验丰富的专业团队完成。
选择合适的麻醉师和助理，他们应该熟悉各种麻醉技术，并具备处理突发情况的能力。
在手术前，麻醉团队应与外科医生进行充分的沟通，了解手术的目标和过程。
这能够确保麻醉的安全性和有效性。
2. 动态监测脑功能在脑部手术中，需要密切监测患者的脑功能状态。
常用的监测手段包括脑电图（EEG）、脑干诱发电位（BAEP）和脑血流动力学监测等。
这些监测方法可以帮助麻醉师及时发现有异常的脑功能变化，及时采取措施避免进一步的损伤。
3. 剂量与药物选择的合理性针对脑部手术，麻醉师需要根据手术的具体情况和患者的身体状况来合理调整药物的剂量和选择。
麻醉师应了解不同药物的作用机制和适应症，并避免不必要的药物使用。
此外，为了降低手术中可能出现的颅内压增高的风险，限制使用促进肌松的药物是十分重要的。
4. 控制术中体温手术期间的体温管理对于麻醉的安全和有效性有很大影响。
麻醉师需要采取措施确保患者的体温在正常范围内。
低体温可能增加手术风险并延长患者的恢复时间。
而高体温则可能导致脑部损伤和其他并发症的发生。
因此，保持适宜的体温是必要的。
5. 术后镇痛的重要性脑部手术后的术后镇痛需要得到足够的重视。
患者可能出现头痛、颅内压增高等疼痛相关的不适，因此需要使用安全有效的镇痛药物来缓解这些症状。
麻醉师应根据患者的具体情况制定个性化的术后镇痛方案，并密切监测效果。
总结起来，麻醉在脑部手术中的正确应用对手术的顺利进行以及患者的安全至关重要。
选择专业的麻醉团队，动态监测脑功能，合理调整药物剂量和选择，控制术中体温，以及重视术后镇痛，都是确保麻醉效果和患者安全的关键措施。
通过严谨的操作和有效的护理，我们可以最大程度地减小手术的风险，并确保患者获得满意的治疗效果。
颅脑手术麻醉
三组脑氧供需平衡变化
组别 SjvO2 (%) C H II C H 63.11± 6.41 51.64± 7.48* 60.85± 3.03 57.83± 7.87 CEO2 (%) 34.69 ± 5.90 46.25 ±10.58** 34.73 ±6.40 40.00 ±7.85 ▲* CaO2 (ml•L-1) 166.1 ±23.1 152.9 ±35.8 158.5 ±29.9 150.7 ±31.0 CjvO2 (ml•L-1) 109.1 ±12.8 72.8 ±19.2** 98.7 ±19.8 89.3 ±24.2 ▲ C(a-jv)O2 (ml•L-1) 57.1 ±13.6 62.6 ±32.6 61.0 ±17.9 62.4 ±17.9
基础知识
颅内压
脑脊液 脑血流
脑脊液（CSF）
总量：140~180ml，侧脑室30~40ml，三、
四脑室25~30ml，蛛网膜下腔65~75ml
每日产生：500~600ml，80％~85%由脑络丛
生成
脑脊液循环：
侧脑室、第三脑室、导
水管，第四脑室、蛛网
膜下腔、吸收入血
梗阻、吸收障碍----脑积水
三组病人各时间点MAP变化
Chen SY, et al. J Chin Anesthesiol. 2001;17(4):217
0.5~0.7mg/kg 10％甘油溶液，30min静输， 10~20min ICP开始下降，维持4~6h，1次/6~12h
优点对血液动力学和电解质影响小，静输偶有血 尿（<10%)，口服恶心呕吐
药物性降ICP—HS和HES
静输使血浆渗透压、胶渗压和血浆钠短暂升高， 产生降ICP和快速扩容作用
颅脑手术病人麻醉管理
颅脑手术病人麻醉管理一、引言颅脑手术病人麻醉管理是一个极其重要的医学领域，它涉及到病人的生命安全和健康问题。
在颅脑手术过程中，麻醉管理必须保证病人的安全和舒适，并且尽可能减少手术的风险。
本文将从以下几个方面探讨颅脑手术病人麻醉管理。
二、颅脑手术前的麻醉管理1. 病史采集在颅脑手术前，医生需要对患者进行详细的病史采集，并对患者进行身体检查，以了解患者的身体状况和基本情况。
2. 预防性抗生素使用在颅脑手术前，医生还需要对患者进行预防性抗生素使用，以避免手术感染等问题。
3. 镇静剂使用在颅脑手术前，医生还需要给患者使用镇静剂，以使其保持镇静状态，并减轻紧张和焦虑情绪。
三、颅脑手术中的麻醉管理1. 麻醉药物选择在颅脑手术中，医生需要根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物，以控制病人的疼痛和保证其安全。
2. 麻醉深度控制在颅脑手术中，医生还需要对患者的麻醉深度进行控制，以避免过度镇静或过度兴奋等问题。
3. 监测指标监测在颅脑手术中，医生还需要对患者的心率、血压、呼吸等指标进行监测，并及时采取相应的措施。
四、颅脑手术后的麻醉管理1. 疼痛管理在颅脑手术后，医生需要对患者进行疼痛管理，并根据患者的具体情况选择合适的镇痛药物。
2. 恢复期监护在颅脑手术后，医生还需要对患者进行恢复期监护，并定期检查患者身体情况和恢复情况。
五、总结与展望颅脑手术病人麻醉管理是一个非常重要的医学领域，它涉及到病人的生命安全和健康问题。
在颅脑手术过程中，医生需要进行详细的病史采集、预防性抗生素使用、镇静剂使用、麻醉药物选择、麻醉深度控制、监测指标监测等工作。
在颅脑手术后，医生还需要对患者进行疼痛管理和恢复期监护。
未来，随着医学技术的不断发展和进步，颅脑手术病人麻醉管理将会越来越完善和精细化。
颅脑肿瘤的麻醉注意事项
颅脑肿瘤的麻醉注意事项颅脑肿瘤手术是一种复杂的手术过程，麻醉是手术过程中必不可少的环节。
在进行颅脑肿瘤手术时需要注意以下几个方面的问题。
首先，对于术前评估。
在手术前，麻醉医生需要仔细评估病患的身体状况，包括心血管系统、呼吸系统以及神经系统等方面的问题。
如果病患有心脏病、肺部疾病或高血压等情况，麻醉医生需要针对性地制定麻醉方案，并采取相应的预防措施。
此外，麻醉医生还需了解病患的过去麻醉经历，以及对麻醉药物的过敏情况，从而避免发生过敏反应。
其次，对于手术的选用。
根据肿瘤的位置、大小以及患者的病情等因素，麻醉医生需要与外科医生紧密合作，制定合适的手术方案。
对于一些较小的颅脑肿瘤，可以采用局部麻醉或椎管内麻醉的方式进行手术。
但对于较大或者靠近重要脑组织的肿瘤，常常需要选择全身麻醉的方式进行手术，以便更好地控制手术区域的运动和疼痛，提供更好的操作条件。
再次，对于麻醉药物的选择。
在颅脑肿瘤手术中，麻醉医生需要根据手术的需要选择合适的麻醉药物。
一般来说，全身麻醉需要使用全身麻醉药物，如吸入性麻醉药物和静脉麻醉药物。
吸入性麻醉药物主要有七氟醚和异氟醚等，具有良好的麻醉效果和快速恢复，但对肝脏和肾脏功能有一定的影响。
静脉麻醉药物主要有丙泊酚和芬太尼等，具有作用快、恢复快的特点，但在一些特殊情况下可能引起低血压和呼吸抑制等不良反应。
麻醉医生需要根据病患的具体情况综合考虑，以确保手术的顺利进行。
此外，麻醉医生还需要关注手术过程中的体位问题。
在颅脑肿瘤手术中，有时需要采取特殊的体位，如头低位或坐位等。
这些体位会影响患者的呼吸和循环功能，麻醉医生需要根据体位的需要调整麻醉管理策略，以确保患者的呼吸和循环功能在手术过程中得到充分的维持。
最后，麻醉后的护理。
颅脑肿瘤手术通常是一种较长时间的手术过程，麻醉医生需要密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等各项指标。
在手术结束后，麻醉医生还需要关注麻醉的恢复情况，包括患者的清醒程度、呼吸恢复以及镇痛管理等。
颅脑外科手术的麻醉处理
颅脑外科手术的麻醉处理颅脑损伤是一种常见的外伤。
由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。
无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20％，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。
目前，颅脑损伤的主要原因为交通事故，建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。
因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。
随着现代化进程的加快，颅脑损伤的发生率还会增加，所以如何进一步降低颅脑损伤的死亡率和致残率正越来越受到人们的关注。
我院2008年～2009年，共做颅脑手术106例，80％应用了冬眠1号合剂，配合硫喷妥钠，γ-羟基丁酸纳，安定复合麻醉方法，麻醉成功率百分之百，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组106例中，男76例，女30例，其中年龄最大76岁，最小40天。
颅脑外伤30例，高血压脑出血51例，颅内肿瘤18例，其它7例。
1.2 麻醉选择：深昏迷不给任何麻醉药者6例，局麻配合安定，γ-羟丁酸钠等药物8例，芬太尼复合γ-羟丁酸钠，安定10例，冬眠1号复合2.5％硫喷妥钠，γ-羟丁酸钠，安定者82例，占全部例数的80％。
2 麻醉实施2.1 麻醉前用药：苯巴比妥钠，颠茄类药：阿托品或东莨菪碱。
2.2 麻醉方法：主要应用冬眠1号，成人P>90次／分用冬眠2号，血压过低的病人选用冬眠4号。
应用冬眠1号加用适量2．5％硫喷妥钠间断静点，该药麻醉时脑血流量和脑耗氧量约降低30％，且可收缩血管降低颅内压，是颅压高病人的理想麻醉用药。
安定对心血管影响较轻微，具有同样的降低脑耗氧量，减少脑血流量降低颅内压的作用，同时利用γ-羟基丁酸钠其不影响脑血流，不增加颅内压使咽喉反射迟钝，气管反射减弱，咀嚼肌和下颌松驰，不抑制呼吸，用药后呼吸中枢保持对CO2变化的灵敏性等特点，在表麻配合下完成气管插管，保留自主呼吸。
14岁以下儿童选用芬太尼配合γ-羟基丁酸钠，安定等药物组合，在表麻配合下气管插管接简易呼吸囊，保留自主呼吸。
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颅脑手术基础知识、脑血流量和颅内压、麻醉药物选择、颅内高压处理、麻醉注意事项等神经外科手术麻醉管理要点
颅脑手术基础知识
脑是机体代谢率最高的器官，耗氧量占全身总耗氧量的20%左右，但氧以及能量储备不足，对缺氧耐受性极差。
一旦血流阻断数分钟，即可产生不可逆的影响。
脑血流量和颅内压
脑血流量相当于心排量的12%-15%，约为50-80ml/(100g·min)或50ml/min。
正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能。
脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响，与PaO2成反比，与PaCO2成正比。
PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s，PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血、缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的灵敏度降低。
颅内压（ICP）是颅内脑脊液的压力，健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg。
影响因素：PaCO2：在25～80mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，每100g脑组织的体积变化约为0.04ml；PaO2：PaO2＜50mmHg时，颅内压明显升高，氧分压增大对颅内压影响轻微；MAP：50～150mmHg范围内变动时，对颅内压影响较小，超过这个范围，颅内压将随血压同向变化；其他：体温降低时可引起颅内压下降，体温每下降1℃，脑代谢率CMR下降约6%~7%，中心静脉压或胸腔内压增加使颅内压升高。
脑灌注压（CPP）为平均动脉压与颅内压之差，其正常值为70～
100mmHg，其脑血流自动调节范围为50-150mmHg。
麻醉药物选择
麻醉方法：全身麻醉。
麻醉药物：诱导快、半衰期短、蓄积少；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流；不破坏血脑屏障功能，无神经毒性。
颅内高压处理
药物降低颅内压：渗透性脱水剂：甘露醇；袢利尿药：呋噻咪；肾上腺皮质激素：首选地塞米松，氢化可的松。
技术降颅压措施：过度通气：但不应将二氧化碳分压降至25mmHg 以下；低温疗法；脑室外引流；头高足低位。
麻醉注意事项
麻醉诱导平稳、确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄积。
术前已经存在颅内高压患者，应积极采取脱水、利尿、控制液体输入等措施降低颅内压。
低温及控制性降压应用：低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，一般不用其降低颅内压；控制性降压主要是为减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。
颅脑手术，输血输液管理尤为重要。
输液过多导致心脏负荷过重，颅内压升高；输液过少又致血容量不足。
术中严格记录病人出入量，调整输注速度，出血较多应输全血，补液以乳酸林格液为主。
需要注意的是：打开骨瓣或剪开硬脑膜时，颅内压ICP降为零，此时脑灌注压CPP=MAP，同时脑干的压迫缓解，Cushing反射消失，会表现为血压突然降低和心率增快，在此期应维持MAP高于60～70mmHg，可通过使用血管收缩药和加快输液提升血压。
由于骨瓣打开后血压降低的程度很难预料，不提倡预防性使用升压药，但应预先血容量准确评估，在打开骨瓣前补充有效循环血量。
神经外科手术麻醉以全身麻醉为主，应根据相应的手术特点制定合适的麻醉方案；避免使用增加脑血流、脑代谢和颅内压的药物；术中需密切关注生命体征的变化，有创动脉测压，准备充足的血管活性药物。