血液透析模式的选择

对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳
通过对流作用所清除的
溶质的量取决于超滤出
超滤
来的容量
对流
因压力梯度差形成的液体移动
溶质随水流移动, “溶剂拖移”
~健 康 每 颗 心~
16
HF HDF
17
HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素
pre- to post-dialysis b2m reduction
不同透析模式的清除效果
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
HDF降低死亡率的荟萃分析
pn
=0.19 =0.017 =0.01 <0.005 <0.005
=6440 =3828 =4504 =183 =64
25
HF或者HDF的适应证
0.92
0.8
0.6
p=0.005 vs. HD
0.64
0.4
0.2
0 HD
HDF 5-15 L
N = 2165
HDF 15-25 L
19
Canaud et al, Kidney Int. 2006
血液滤过的适应证
不同透析模式的清除效果
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
尿毒症毒素的分类
小 分 子
中
蛋类
大
白毒
分
结素
子
合
尿毒症毒素的分类
游离的水 溶性小分子
与蛋白质 结 合毒素
中大分子毒 素
尿毒症毒素的分类
如何清除？ 只有清除毒素才可能生存。
生存质量取决于毒素清除数量。
透析治疗模式与清除作用
弥散
对流
弥散 + 对流
7
废液流出
弥散-清除小分子（0-500d）效果佳
HF可预防慢性肾功 衰患者接受Ｘ线造 影剂所致肾功能恶
化
Marenzi G, et al. N Engl J Med.2003
ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关 注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例
的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范
血液输入
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓
度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比
中空纤维膜
透析液输入
血液流出
~健 康 每 颗 心~
8
普通血液透析（HD）-弥散为主
名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分子量（D）
➢ 磷 phosphorus
31
➢ 钾 Potassium
35
➢ 氯化钠 Sodium Chloride 58.5
➢ 尿素 Urea
60
➢ 磷酸 Phosphate Acid 96
➢ 肌酐 Creatinine
113
➢ 尿酸 Uric Acid
168
➢ 葡萄糖 Glucose
180
~健 康 每 颗 心~
9
血液透析的适应证
（一）急性肾功能衰竭 Ø1、急性肺水肿； Ø2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； Ø3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升 ≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L Ø4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl） 、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率 ≤13mmol/L； Ø5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
HF
HDF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
不同透析模式的清除效果
交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23
Maduell F et al. Am J Kidney Dis. 2002
不同透析模式的清除效果
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
血液净化常见的类型与临床应用
~健 康 每 颗 心~
1
当一个患者需要 血液净化治疗时， 作为一个专科医 生我们首先需要 考虑的问题是什
么？
~健 康 每 颗 心~
2
尿毒症毒素的分类
➢ 按分子大小 小分子 : < 500 ( or 350 ) Da 中分子: 500 ~ 5,000 Da 大分子: > 5,000 Da ➢ 与蛋白结合特性 蛋白结合毒素 非蛋白结合毒素
2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治 疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患 者，但生活质量并无明显改善。
血液透析的适应证
（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南）
➢ 当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、 不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 ➢ 当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗 ➢ 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗
围。
对于某些分子量 较大的蛋白类结 合毒素又应该选 择哪种方式？
血液灌流
➢ 顽固性高血压； ➢ 常规HD不能控制的体液过多； ➢ 易发生低血压和失衡综合症者； ➢ 高血容量性心力衰竭； ➢ 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及
周围神经系统病变； ➢ 肝昏迷； ➢ 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者
HF组：经皮冠脉动脉介
入治疗前行HF4-6小时， 术后中停止，术后持续 行HF18-24小时
血液透析的适应证
透析开始时机
透析开始时机
最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处
2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR， 将 828 例 成 年 透 析 患 者 分 为 早 期 透 析 组 （ GFR:10-14ml/min) 和 晚 期 透 析 组 （GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析 并未改善患者的生存率和预后。
85%
80%
75%
70%
65%
60%
10
15
20
25
30
Infusion volume, L/session
18
Lin CL et al, Blood Purif. 2001
DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关
Relative risk of mortality
p=0.07
1
1
vs. HD
(ref)