血液透析模式的选择
07血液透析治疗模式的选择和评价
" Regenerated cellulose " Modified cellulose " Synthetic
" Low- flux﹙Kuf < 15 ml/mmHg·hr﹚ " High-flux﹙Kuf >15 ml/mmHg·hr﹚
" Solute permeability " Biocompatibility
Tel：85422341 85422339
B
mmHg
B
mmHg
B
mmHg
D
F,D
Filter low-flux
mmHg
D B
mmHg
F B
H2O
waterD B
Tel：85422341 85422339
clearance ﹙ml/min﹚
120
80
Kidney
" For small solute → KoA ﹙e.g. BUN﹑Scr﹑UA﹚
" For larger solute → SC ﹙e.g. β2-MG﹚
" Qualitative measures
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1970s was on enhancing the solute diffusive and water removing properties of the membranes
intermittent
continuous
• intermittent peritoneal dialysis (IPD) • hemoperfusion (HP) • hemoconcentration • plasmapheresis • hemodialysis (HD) • hemofiltration (HF) • hemodiafiltration (HDF)
CRRT治疗的模式与选择
CRRT治疗的模式与选择在连续血液净化治疗(CBPT)开展早期,曾经应用动脉和静脉分别置管,利用动-静脉压力差为血流驱动力，进行连续动静脉血液净化治疗。
此方法需要动脉置管，血流驱动压受动脉压力、容量等因素影响，很不稳定，已逐渐退出临床。
目前CBPT多采用深静脉置入双腔导管的方法,利用血液净化机“血泵”的转动,稳定可控地把血液送入体外管路,进行连续静静脉血液净化治疗。
目前临床上常用的CPBT连续血液净化治疗模式主要包括:缓慢连续超滤:连续静-静脉血液滤过;连续静-静脉血液透析滤过:连续静-静脉血液透析。
连续性血液净化几种模式的区别一、几种模式治疗原理的区别CBPT溶质清除的原理有三种:弥散、对流、吸附。
所谓弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力,使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。
对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度,是液体在跨膜压(TMP)的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动,而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程。
吸附是利用滤器膜的吸附功能,将溶液中的溶质吸附到其表面,以达到清除溶质的目的。
1.缓慢连续超滤(SCUF)SCUF主要是以超滤(对流)的方式清除多余的水分。
在SCUF治疗过程中不补充置换液,也不用透析液,因此,对溶质的清除不理想。
目前临床主要用于严重全身性水肿、难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者。
SCUF不适用于溶质失衡引起的内环境紊乱。
2.连续静静脉血液滤过(CVVH)也称连续血液滤过(CHF),是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。
CVVH通过超滤清除血浆中大量的水,而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除,因为丢失了大量的水和电解质成分,需要通过置换液进行补充。
根据补充的路径不同,置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。
后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高,但由于血液浓缩明显,易发生滤器凝血;前稀释CVVH不易发生滤器凝血,但溶质清除效率较低。
血液透析的模式
血液灌流
适应症 ➢ 抢救药物和毒物中毒 ➢ 系统性红斑狼疮 ➢ 治疗肝昏迷、甲状腺危象
血液透析的适应症
➢急性肾功能衰竭（ARF） ➢慢性肾功能衰竭（CRF） ➢配合肾移植 ➢药物中毒
单纯超滤
原理 血液引入透析器后，不用透析液，单纯依赖
增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到清除体内 水分的目的
单纯超滤
适应症 ➢ 尿毒症性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救 ➢ 常规透析易发生低血压者 ➢ 维持性血液透析的患者，未能满意控制体液储留，
血液滤过
原理 它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方
式，滤过清除血液中的水分和毒性物质 允许滤过的分子量一般小于6万道尔顿
血液滤过
适应症 ➢ 血液透析耐受性差，经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌
痉挛等失衡反映 ➢ 器质性年人 ➢ 末梢神经病变、顽固性瘙痒、高磷血症、难治性水肿等 ➢ 淀粉样变 ➢ 非容量负荷性心衰 ➢ 肾素依赖性高血压 ➢ 常规透析已发生高血压者 ➢ 有严重继发性甲状旁腺功能亢患者，经血滤可清除大量甲
血液透析的模式
血液透析的模式
➢
血液透析（HD）
➢单纯超率（单超）
➢序贯透析
➢血液滤过（HF）
➢血液透析滤过（HDF）
➢血液灌流（HP）
血液透析的原理
➢原理血液透析是一种溶液通过半透膜 与另一种溶液进行溶质交换的过程，使 得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质 可通过膜孔进行交换，但大分子溶质 （如蛋白质）则不能通过。
状旁腺激素，减轻肾性骨营养不良
血液透析滤过
➢ 原理
➢ 结合血液透析和血液滤过的优点，即以弥散高效 清除小分子物质和通过对流清除中分子物质
血液透析滤过
对比不同透析模式在血液透析高危患者中影响血压的情况
对比不同透析模式在血液透析高危患者中影响血压的情况血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过机器代替肾脏过滤血液中的废物和多余的水分。
血液透析并非没有风险，特别是对于高危患者来说，透析过程中可能出现一系列并发症，如血压波动、心血管事件等。
选择合适的透析模式对于高危患者的治疗意义重大。
目前常见的透析模式包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD），它们在治疗效果和并发症方面有着各自的特点。
那么在高危患者中，不同透析模式对血压的影响又是如何呢？本文将对此进行深入探讨。
我们先来了解一下HD和PD的原理和特点。
HD是通过体外滤器将患者的血液抽出，经过滤器进行清洁，再重新输入患者的血管系统，实现排除废物和多余水分的目的。
而PD则是通过在腹腔内注入透析液，利用腹膜进行透析，将废物和多余水分排出体外。
对于高危患者来说，血压的控制尤为重要。
因为高血压可能导致心脏负担加重，增加心脑血管事件的风险。
HD和PD在控制血压方面有何不同呢？一般来说，HD可以更快速地清除体内的多余水分，从而有效降低患者的血压。
而PD则相对温和，透析速度较慢，对血压影响较小。
并非所有高危患者都适合HD。
因为HD需要有血管通路，对于心血管疾病比较严重的患者来说，手术建立血管通路的风险较高。
而且HD透析过程中血液与体外器械接触，有一定的凝血危险。
相比之下，PD无需建立血管通路，手术风险较小，适合心血管系统疾病较为严重的患者。
HD和PD对患者生活质量的影响也有所不同。
HD需要到医院进行透析，一般每周3次，每次4小时左右，患者需要花费大量的时间在医院，影响正常生活和工作。
而PD可以在家中进行，患者可以更加自由地安排自己的时间，这对于一些行动不便或者生活条件较差的高危患者来说，是一个很大的优势。
PD透析液在体内滞留时间较长，可能导致水分和废物无法及时清除，从而影响血压的稳定。
不同的透析模式对高危患者的血压影响有着各自的特点，需要结合患者的具体情况进行选择。
crrt各种模式的原理
crrt各种模式的原理Crrt各种模式的原理引言：连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗重症患者肾功能衰竭的技术。
CRRT具有多种模式，包括连续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）、连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液滤过透析（Continuous Venovenous Hemodiafiltration，CVVHDF）等。
本文将分别介绍这些模式的原理。
一、CVVHD模式的原理连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）是CRRT的一种模式。
其原理是将患者的血液通过血管插管引入血液透析器中，透析器内有一根由多孔膜组成的透析管，通过血液透析液与血液之间的物质交换，清除体内过多的废物和水分，然后将经过透析的血液返回患者体内。
这一过程是持续进行的，可以有效地维持患者体内的水电解质平衡。
二、CVVH模式的原理连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是CRRT的另一种模式。
与CVVHD不同，CVVH的原理是通过滤过器将患者的血液中的废物和水分滤除，然后将滤液排出体外，从而实现对患者体内废物的清除。
与CVVHD相比，CVVH更侧重于对水分的清除，适用于那些需要限制水分摄入的患者。
三、CVVHDF模式的原理连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF）是CRRT的一种综合模式。
在CVVHDF模式下，患者的血液通过滤过器，既进行滤过又进行透析。
滤过过程清除患者体内的废物和水分，而透析过程则进一步调节患者体内的电解质平衡。
CVVHDF模式的优势在于可以同时清除废物和水分，满足患者的综合治疗需求。
四、模式选择的原则在CRRT治疗中，选择合适的模式非常重要。
一般来说，CVVHD 适用于需要强调废物清除的患者，CVVH适用于需要限制水分摄入的患者，而CVVHDF则适用于需要同时清除废物和水分的患者。
常用的透析疗法的标准化治疗参数
常用的透析疗法的标准化治疗参数（一）间歇性血液透析表 1 低通量透析、高通量透析、血液透析滤过的标准化治疗参数（二）连续性肾脏替代治疗2010 年颁发的《血液净化标准操作规程》推荐CRRT 时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有足够的超滤系数（通常≥50mL/（h·mmHg）（1mmHg=0.133kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。
建议定期更换滤器（12~24h）。
常用的CRRT 模式及治疗参数见表2。
表 2 常用的CRRT 模式及治疗参数量要高于治疗剂量，即25~30 mL/（kg·h）。
（三）腹膜透析标准化方案CAPD 是目前最常选择的维持性腹膜透析的透析方式，标准CAPD 模式操作如下：白天需要3-4 次手动交换腹透液，每次换液15-30min，换液完毕后，患者可自由活动，晚上有一袋腹透液留腹8-12h。
现有的腹透液种类均为葡萄糖腹膜透析液，根据患者容量、血压、超滤率情况选择 1.5%和 2.5%浓度。
腹透患者透析方案需根据患者临床表现、营养状况、实验室指标以及定期评估患者的透析充分性（Kt/V）和腹膜平衡试验（PET）来制定和调整。
表 3 腹膜透析方式选择总结其中，腹膜平衡试验（PET）※ 前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L 夜间存腹8-12h。
※ PET 当天早上，患者到腹透室将隔夜留腹的腹透液放出，放出时间不超过25min。
记录引流量。
※ 患者取仰卧位，10min 内放入2L 腹透液，记录灌入完毕的时间，并以此定为0h。
在透析液灌入每隔400mL 时，嘱患者左右翻身变换体位。
※ 设腹透液注入腹腔后的时间定为0h，腹透液保留2h从腹腔中放出200mL 腹透液，用注射器抽出其中10mL 腹透液，将剩余的190mL 灌回腹腔。
※ 腹腔保留2h 时，同时抽取血标本（血清）。
※ 腹腔保留4h 后，病人取坐位，在20min 内将腹腔内透析液全部引流出来。
血液透析滤过模式及置换液量处方设置大全
血液透析滤过模式及置换液量处方设置大全血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
一、适应证及禁忌证(一)适应证1.常规透析易发生低血压。
2.顽固性高血压。
3.常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。
4.严重继发性甲状旁腺功能亢进。
5.尿毒症神经病变、尿毒症心包炎。
6.心血管功能不稳定、多器官功能障碍综合征及病情危重患者。
7.透析不充分。
8.透析相关的淀粉样变。
9.心血管功能不稳定。
10.神经系统并发症。
(二)禁忌证血液滤过无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用：1.患者处于濒危状态，药物难以纠正的严重休克。
2.精神障碍不能配合血液净化治疗。
二、血液透析滤过治疗模式1.前稀释置换法(置换液在血滤器之前输入) 。
2.后稀释置换法(置换液在血滤器之后输入)。
3.混合稀释法(置换液在血滤器前及后同时输入)。
血液透析滤过通常每次治疗4h，建议血流量＞250ml/min。
（一）前稀释置换法优点：血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层，滤器不易凝血。
缺点：清除率低，所需置换液量较大。
根据滤器的超滤系数及血流速度，前稀释置换液量为血流量的50%~60%，建议HDF治疗4h前稀释置换量30~50L。
当患者需做无抗凝剂血液滤过时，建议选择本模式。
（二）后稀释置换法置换液用量较前稀释置换法少，而清除效率较前稀释置换法高，但容易导致高凝状态的患者滤器凝血。
根据滤器的超滤系数及血流速度，后稀释置换液量为血流量的25%~30%，建议HDF治疗4h后稀释置换量18~25L一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本模式。
（三）混合稀释法清除效率较高，且滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用，建议前稀释率要小于后稀释率，前稀释与后稀释比例为1:2。
置换量可参考前稀释法。
对比不同透析模式在血液透析高危患者中影响血压的情况
对比不同透析模式在血液透析高危患者中影响血压的情况血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，它通过清除体内的废物和多余液体来维持体内的水、电解质和酸碱平衡。
由于透析治疗本身对患者的生理状态会产生一定的影响，一些患者在接受透析治疗时会出现高血压等并发症。
在这种情况下，选择合适的透析模式对于控制患者的血压非常重要。
本文将对比不同透析模式在血液透析高危患者中对血压的影响，并分析其优劣之处。
我们需要明确高血压在透析患者中的危害。
高血压是慢性肾脏疾病患者常见的并发症之一，而血液透析治疗本身也会导致一些患者出现高血压。
长期的高血压不仅会影响心脏和血管的功能，还会加重患者的肾脏负担，导致疾病的进一步恶化。
控制血压对于慢性肾脏疾病患者来说是非常重要的。
目前，常见的血液透析模式包括常规血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。
那么对于血压高危的透析患者来说，这两种模式各有何优劣之处呢？来看常规血液透析。
常规血液透析通过将患者的血液引流至透析机进行滤过、清洁，再将处理后的血液输回患者体内，从而达到清除废物和液体的目的。
相比之下，腹膜透析是通过在腹腔内注入透析液，利用腹膜进行滤过、清洁，达到透析治疗的目的。
在血压方面，研究表明，常规血液透析对于控制患者的血压有一定的优势。
由于常规血液透析可以直接清除血液中的废物和多余液体，使得患者在治疗后血压更加稳定。
而且透析过程中，通过调整透析液中的成分和浓度，还可以进一步控制患者的血压水平，有利于患者的血压管理。
对于血压高危的透析患者来说，常规血液透析是一个较为合适的选择。
除了常规血液透析和腹膜透析之外，还有一种新兴的透析模式——血液滤过透析（HDF）。
血液滤过透析是在常规血液透析的基础上改进而来，通过滤过膜对患者的血液进行更加彻底的清洁和滤过。
研究表明，相比常规血液透析，血液滤过透析在清除废物和液体的效果上更加显著，对于高危患者来说可以更好地控制血压。
不同的透析模式对于高危患者的血压管理有着各自的优劣之处。
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0.92
0.8
0.6
p=0.005 vs. HD
0.64
0.4
0.2
0 HD
HDF 5-15 L
N = 2165
HDF 15-25 L
19
Canaud et al, Kidney Int. 2006
血液滤过的适应证
不同透析模式的清除效果
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
围。
对于某些分子量 较大的蛋白类结 合毒素又应该选 择哪种方式？
血液灌流
尿毒症毒素的分类
小 分 子
中
蛋类
大
白毒分结素来自子合尿毒症毒素的分类
游离的水 溶性小分子
与蛋白质 结 合毒素
中大分子毒 素
尿毒症毒素的分类
如何清除？ 只有清除毒素才可能生存。
生存质量取决于毒素清除数量。
透析治疗模式与清除作用
弥散
对流
弥散 + 对流
7
废液流出
弥散-清除小分子（0-500d）效果佳
➢ 顽固性高血压； ➢ 常规HD不能控制的体液过多； ➢ 易发生低血压和失衡综合症者； ➢ 高血容量性心力衰竭； ➢ 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及
周围神经系统病变； ➢ 肝昏迷； ➢ 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者
HF组：经皮冠脉动脉介
入治疗前行HF4-6小时， 术后中停止，术后持续 行HF18-24小时
85%
80%
75%
70%
65%
60%
10
15
20
25
30
Infusion volume, L/session
18
Lin CL et al, Blood Purif. 2001
DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关
Relative risk of mortality
p=0.07
1
1
vs. HD
(ref)
HF可预防慢性肾功 衰患者接受Ｘ线造 影剂所致肾功能恶
化
Marenzi G, et al. N Engl J Med.2003
ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关 注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例
的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范
不同透析模式的清除效果
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
HDF降低死亡率的荟萃分析
pn
=0.19 =0.017 =0.01 <0.005 <0.005
=6440 =3828 =4504 =183 =64
25
HF或者HDF的适应证
对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳
通过对流作用所清除的
溶质的量取决于超滤出
超滤
来的容量
对流
因压力梯度差形成的液体移动
溶质随水流移动, “溶剂拖移”
~健 康 每 颗 心~
16
HF HDF
17
HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素
pre- to post-dialysis b2m reduction
➢ 尿素 Urea
60
➢ 磷酸 Phosphate Acid 96
➢ 肌酐 Creatinine
113
➢ 尿酸 Uric Acid
168
➢ 葡萄糖 Glucose
180
~健 康 每 颗 心~
9
血液透析的适应证
（一）急性肾功能衰竭 Ø1、急性肺水肿； Ø2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； Ø3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升 ≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L Ø4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl） 、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率 ≤13mmol/L； Ø5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
血液透析的适应证
透析开始时机
透析开始时机
最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处
2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR， 将 828 例 成 年 透 析 患 者 分 为 早 期 透 析 组 （ GFR:10-14ml/min) 和 晚 期 透 析 组 （GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析 并未改善患者的生存率和预后。
HF
HDF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
不同透析模式的清除效果
交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23
Maduell F et al. Am J Kidney Dis. 2002
不同透析模式的清除效果
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治 疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患 者，但生活质量并无明显改善。
血液透析的适应证
（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南）
➢ 当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、 不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 ➢ 当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗 ➢ 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗
血液净化常见的类型与临床应用
~健 康 每 颗 心~
1
当一个患者需要 血液净化治疗时， 作为一个专科医 生我们首先需要 考虑的问题是什
么？
~健 康 每 颗 心~
2
尿毒症毒素的分类
➢ 按分子大小 小分子 : < 500 ( or 350 ) Da 中分子: 500 ~ 5,000 Da 大分子: > 5,000 Da ➢ 与蛋白结合特性 蛋白结合毒素 非蛋白结合毒素
血液输入
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓
度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比
中空纤维膜
透析液输入
血液流出
~健 康 每 颗 心~
8
普通血液透析（HD）-弥散为主
名称
分子量（D）
➢ 磷 phosphorus
31
➢ 钾 Potassium
35
➢ 氯化钠 Sodium Chloride 58.5