漂浮体位下手术治疗三踝骨折
三踝骨折的手术治疗
三踝骨折的手术治疗作者：毋剑军王洪源李军利韩瑞明来源：《中外医疗》 2011年第17期毋剑军王洪源李军利韩瑞明（焦作市马村区人民医院骨科河南焦作 454171）【摘要】目的评价采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口复位内固定治疗三踝骨折的临床效果。
方法腓骨应用重建接骨板或1／3管形接骨板,内踝采用拉力螺钉、克氏针、克氏针张力带,后踝采用拉力螺钉等治疗46例三踝骨折。
结果平均随访6个月,所有骨折均愈合,平均愈合时间7．5周,踝关节功能优良。
结论手术治疗三踝骨折是一种具有显露和操作简便、复位良好、固定稳定可靠特点的治疗方法。
【关键词】三踝骨折内固定【中图分类号】 R683 【文献标识码】Ａ【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0112-01三踝骨折是临床常见的关节内骨折,该骨折大部分踝关节失去正常的解剖关系稳定性差,治疗不当易导致踝关节创伤性关节炎。
我们自2002年6月至2007年6月,手术内固定治疗三踝骨折46例,效果优良,总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组46例,男32例,女14例,平均年龄42岁(18～73岁);致伤原因:交通事故26例,坠落伤12例,扭伤8例,均为闭合性且合并踝关节半脱位;根据AO系统分类:B型32例,C型14例,合并稳定性骨盆骨折1例,腰椎压缩骨折男1例,锁骨骨折2例,肋骨骨折6例,合并肾挫伤1例,少量气胸1例。
合并高血压4例,心脏病4例,糖尿病6例。
1.2 手术方法本组病例均采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口,经腓骨后外侧切口,分离腓骨长肌与足拇长屈肌间隙充分暴露后踝和外踝,同时经内踝前内侧切口显露内踝,首先复位并用拉力螺钉固定后踝骨折,再复位并用重建接骨板或1／3管形接骨板固定外踝骨折,并经腓骨远端拉力螺钉复位固定下胫腓关节分离,最后复位并用拉力螺钉、克氏针或克氏针张力带固定内踝。
术后石膏外固定2～4周,早期功能锻炼,8～10周后下地练习行走。
2 结果46例患者均获随访,骨折均愈合,采用Baird[1]提出的踝关节功能评价标准进行评分:优36例,良8例,可1例,差1例,优良率95.6%。
全面解析：三踝骨折切开复位内固定
全面解析：三踝骨折切开复位内固定三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折），是指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。
它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能。
一概述1.损伤机制旋前-外展型骨折旋前-外旋型骨折旋后-外旋型骨折旋后-屈曲型骨折部分扭转+垂直暴力型损伤2.骨折分型三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。
Lauge-Hansen 分型•旋后-外旋型Ⅳ度•旋前-外旋型Ⅳ度•旋前-外展型III度（部分）•过度屈曲型Danis-Weber分型•按照腓骨骨折的位置，依据下胫腓韧带的损伤情况二影像学诊断要点1.x线检查A.正位片；B.侧位片；C.踝穴位片2.主要测量指标三术前处理1.处理方式•抬高患肢（高于心脏位置）•冰敷（伤后48小时内）•足泵促进软组织肿胀消退2.手术时机•伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况•7-10天后皮肤出现皱褶后再手术•水疱或血疱消退，痂皮褪去四手术治疗1.手术入路无论按照“三柱理论”还是“圆环理论”，三踝骨折都是不稳定性骨折。
因此，三踝骨折手术指征明确，合适的手术入路以及合适的内固定选择一直困惑着临床医生。
传统仰卧位手术入路：取仰卧位，外踝骨折选用标准外侧纵形切口，用解剖钢板或1/3管型钢板固定；内踝骨折选用前侧或后侧弧形切口，用拉力螺钉固定；后踝骨折采用间接复位，作踝关节前侧小切口，由前向后置入拉力螺钉固定。
漂浮体位手术入路：先取健侧卧位，后外侧入路处理外踝与后踝，解剖钢板或重建钢板放置于腓骨外侧，重建钢板或1/3管型钢板放置于腓骨后侧，后踝骨折用拉力螺钉固定；然后改为仰卧位，取内踝前侧或后侧弧形切口用拉力螺钉固定内踝骨折。
俯卧位后外侧入路：取俯卧位，沿外踝与跟腱中点处作纵形切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，显露骨折端，选取合适大小的1/3管型钢板或重建钢板置于腓骨后侧，螺钉固定；从腓骨短肌与拇长屈肌间隙显露后踝骨折，注意避免损伤胫后血管神经，在直视下复位骨折块，恢复关节面平整，根据骨折端的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定；此时不改变体位，作内踝前侧或后侧弧形切口，屈膝45°左右用拉力螺钉固定内踝骨折。
俯卧位手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离
俯卧位手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离孙继飞;刘振利;刘晓伟;高岩【摘要】目的探讨俯卧位手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离的方法及疗效. 方法对36例三踝骨折合并下胫腓联合分离患者行俯卧位下切开内固定治疗. 结果本组平均手术时间1.5(1.2～2)h,术中出血量平均为120(100～200)ml.36例平均随访24(8～38)个月,骨折愈合时间平均14(12～16)周.根据术后踝关节恢复情况、X线表现评定疗效:优30例,良6例.6例行走时偶有肿痛可能为踝关节骨折致创伤性关节炎所致,经减少行走负重及抗炎镇痛药物治疗后,2例痊愈,4例好转. 结论三踝骨折合并下胫腓联合分离采取俯卧位手术复位内固定,可以直观地显露后踝骨折,而且不需要变动体位就能够很好地处理另外两踝骨折的复位并行内固定手术.【期刊名称】《中国现代手术学杂志》【年(卷),期】2010(014)003【总页数】3页(P203-205)【关键词】俯卧位;三踝骨折;胫腓联合分离;骨折固定术【作者】孙继飞;刘振利;刘晓伟;高岩【作者单位】解放军第251医院骨二科,张家口,075000;解放军第251医院骨二科,张家口,075000;解放军第251医院骨二科,张家口,075000;解放军第251医院骨二科,张家口,075000【正文语种】中文【中图分类】R683.42在踝关节损伤中以三踝骨折合并下胫腓联合分离较为严重，此时踝关节失去稳定性，需要手术使踝穴的解剖结构恢复正常。
以往的手术往往在仰卧位或侧卧位下进行，不利于有效直观地显露内踝、外踝、后踝三个平面的骨折，给手术操作带来一定的困难，有时术中还需要变换体位，增加了手术环节，延长了手术时间。
2006年1月～2008年6月，我科采取俯卧位下手术复位内固定治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离36例，取得了较好的疗效，不仅可以直观地显露后踝骨折，而且不需变动体位就能够很好地处理另外两踝骨折的复位并进行内固定。
手术治疗三踝骨折26例
手术治疗三踝骨折26例田政;袁永健【摘要】@@ 三踝骨折(cotton 骨折)是踝关节骨折中较复杂的关节内骨折,约占全身骨折的3.9%[1],青壮年容易发生,治疗需要解剖复位,若处理不当,复位或内固定不理想,易出现后遗症.我院自2005年2月-2010年5月,采用切开复位内固定治疗三踝骨折26例,取得较满意疗效,现报道如下.【期刊名称】《浙江中西医结合杂志》【年(卷),期】2011(021)005【总页数】3页(P358-360)【关键词】三踝骨折;内固定;手术治疗【作者】田政;袁永健【作者单位】浙江省湖州市练市医院骨科,湖州,313013;浙江省湖州市第一人民医院骨科【正文语种】中文三踝骨折（cotton骨折）是踝关节骨折中较复杂的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%[1]，青壮年容易发生，治疗需要解剖复位，若处理不当，复位或内固定不理想，易出现后遗症。
我院自2005年2月—2010年5月，采用切开复位内固定治疗三踝骨折26例，取得较满意疗效，现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组26例中，男18例，女8例，年龄21～59岁，平均38.7岁；受伤距手术时间1h～7天，平均4天；按Lauge-Hanson分型：旋前外旋型16例，旋后外旋型10例；按Danis Weber分类法：A型3例，B型15例，C型8例。
1.2 诊断标准参照《创伤骨科学》[2]诊断标准。
排除单踝、双踝、Pilon骨折。
2 治疗方法开放式损伤8例均行急诊手术治疗；闭合损伤8h内进行手术12例，1周后手术6例。
腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带，开放性损伤患者先行清创处理，手术切开按外踝→后踝→内踝，复位固定按后踝→外踝及下胫腓联合→内踝顺序固定三踝骨折。
先取外踝后弧形切口，通过外踝切口显露腓骨长短肌，拇长屈肌外侧的肌纤维和胫骨后侧骨膜，用骨膜剥离器剥离，显露后踝骨折片。
骨折复位后先用克氏针作临时固定，平行于关节面，自前向后拧入1～2枚松质骨拉力螺钉固定。
手术治疗三踝骨折探究
手 术 治 疗 三踝 骨 折 探 究
黄宝良① 孔祥录① 刘建全① 王传宇① 崔成亮①
【 摘要 】 目的： 讨＝踝骨折手术治疗 方法及疗效。方法 ： 探 回顾性分析 ２ ０ 年 ４ 一 ０ ０ １ ０５ 月 ２ １ 年 ０月笔者所在 医院手术 治疗 的 踝 骨折患者的资料 。 结果 ： ７ ８ 例均得到随访 ，随访 １ ２ ，平均 １ 个月 ， ￣ 年 ５ 骨折均愈合 。以 Ｂｒ Ｊ ｋｏ 踝 关节疗效评定标准评判 ，优 良率 ９ ＿ ｉ — ａ ｓｎ ｄ ｃ ４ ％。结论 ： ３ 早期 手术治疗
北京 １２ ０ ０４ １
① 首都医科大学燕 京医学 院附属良乡医院
本组病例 均摄 ｘ线片及 Ｃ Ｔ检查后确诊 ，均在伤后 ６ ８ ￣ ｈ内手术 。
控制，有可能会 危及患者的生命安 全。所 以对于脾脏破裂 的早期
诊 断显 得 尤 为 重 要 。
理 的方式对患者进行治疗，在保证患者生命 安全 的前提 下，应该
ｓｓ ｍｉ ｒｈ ｂｌａｉｎ ａ ｅ ａｅ ｔｗｉ ｉ ａｌｏａ ａｔｒｓｒｇｉ ｅ ｏｍａ ｆｎ ｔ ｎｏ ｋｅｏｎ，ａ ｄｇｔ ｔ ｆｃ ｒ ｆ ｃ． ｙｔ ｃ ｅａ ｉｔｔ ｎｈｌ ｐ ｔ ｎｓ ｔ ｔ ｍ ｌ ｌｒｒｃｕｅ ａｎ ｈ ｒ ｌｕ ｃｉ ｆ ｎ ｌ ｉｔ ｎ ｅ ｓ ｉ ａｔ ｙ ｆ ｔ ｅ ｉ ｏｃ ｐ ｉ ｈｒ ｅ ｆ ｅ ｔ ｎ ｏ ａ ｊ ａａ ｓ ｏ ｅｅ
对患者 的治疗状况采 取透明、公 开的方式 ，进而能够缓和 日趋紧 张的医患关系 ，在 完成 治病救人 的目的下，为患者解 决思想以及
三踝骨折病人的治疗护理
紧急情况应对措施
紧急情况识别
患者应了解可能出现的紧急情况，如骨折部位剧烈疼痛、肿胀、感染等。
应对措施
在出现紧急情况时，患者应立即停止活动，保持受伤部位稳定，并及时就医。医生会根据具体情况采取相应的治疗措 施，如药物治疗、手术治疗等。
预防措施
为减少紧急情况的发生，患者应遵医嘱进行康复训练，避免过度活动或受伤部位受到外力撞击。同时， 保持良好的生活习惯和饮食习惯也有助于促进骨折愈合和减少并发症的发生。
THANKS
感谢观看
骨质疏松
对于合并骨质疏松的患者，医生可能会开具钙剂、维生素D等药物以增加骨密度。此外， 患者还需注意调整饮食结构，增加钙和维生素D的摄入。
06
心理护理与健康教育
心理支持及情绪调节方法
认知行为疗法
01
通过帮助患者认识和改变不良的思维和行为模式，以减轻情绪
困扰和增强自我应对能力。
放松训练
02
教授患者深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松技巧，以缓解紧张和
CT检查
对于复杂的三踝骨折，CT检查可 以提供更详细的骨折信息，有助于 制定精确的治疗方案。
MRI检查
当怀疑合并韧带或软骨损伤时， MRI检查可以提供更准确的诊断依 据。
03
治疗措施
保守治疗
闭合复位
在X线透视下，通过手法复位恢 复骨折端的正常解剖关系。
石膏固定
采用石膏托或管型石膏固定踝关 节于中立位，以防止骨折再移位
合并症的风险。对于存在吞咽困难或消化道问题的患者，医生可能会建
议采用流食或半流食等易消化的饮食方式。
合并症的药物治疗
高血压
对于合并高血压的患者，医生可能会开具降压药物，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂等。患者需按时服药，保持血压在正常水平。
三踝骨折的手术治疗
三踝骨折的手术治疗1 资料与方法1.1 一般资料：本组16例，男11例，女5例；年龄14-65岁，平均37.5岁。
均为外伤性新鲜骨折，其中4例为开放性骨折，全部合并有踝关节半脱位。
结合外伤史、体征、X线片，按照Lauge-Hansen分类：旋前外旋形4例、旋前外展型6例、旋后外旋型6例，病例均有不同程度下胫腓关节分离。
1.2 治疗方法：其中开放性骨折4例急诊手术治疗，其余12例因有肿胀和皮肤张力性水泡，故先根据Lauge-Hansen分型予以手法复位，并行踝关节休息位石膏固定，尤其是后踝骨折片大于关节面1/4者。
这将有利于肿胀的消退和手术时的复位。
全部病例均手术切开复位内固定三踝。
拉力螺钉固定胫骨后唇及1/3管形板固定腓骨下段骨折并经腓骨远端拉力钉复位固定下胫腓关节分离，松质骨螺钉固定内踝。
术后早期即行功能锻炼，8-10周后下地练习行走。
2 结果16例患者均骨性愈合，优良12例，解剖复位，踝背伸、跖屈受限10度以内，活动时无疼痛，X线片示下胫腓关节无明显间隙。
另4例均为腓骨粉碎性骨折或下胫腓关节严重分离不稳，功能复位者，术后踝关节背伸、跖屈受限10度-20度，下胫腓关节分离小于2 mm，活动后有轻度不适或酸痛感。
本组无骨不连或畸形愈合及下胫腓关节不稳功能障碍者。
3 讨论3.1 手术入路选择：本组均采用腓骨后外侧切口加内踝前内侧切口,均能得到很好的显露和操作。
通过腓骨后外侧纵切口，保护腓肠神经和小隐静脉，分离腓骨长肌与足拇长屈肌间隙均能充分显露后踝与外踝。
因为后踝的骨折块最常发生于后外侧，上述切口可完全暴露，且除了腓动脉的末支，无重要的神经、血管通过，较内侧经踝管的切口来得更加安全和有利于复位、固定的操作。
内踝前内侧切口注意保护大隐静脉和隐神经，与后内侧切口相比，优点在于可以直视关节面的复位以及清理嵌顿的骨碎片、软组织，避免进入踝管的手术操作，减少损伤重要神经、血管的可能。
3.2后踝骨折最先复位固定：后踝骨折多为撕脱性骨折,有下胫腓后韧带牢固连接，切开后复位较容易，但此处韧带附着不可剥离，以免骨折片丧失血供。
漂浮体位下治疗胫骨平台双髁骨折的临床体会
漂浮体位下治疗胫骨平台双髁骨折的临床体会摘要】胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节创伤，胫骨平台双髁骨折，内后侧有劈裂骨片，单从前路无法显露和固定，需行后内侧入路和前外侧入路，但单纯仰卧位无法行后内侧入路切口，分开行前路和后路手术需消毒两次伤肢，浪费手术时间，我们采用漂浮体位，双下肢同时消毒，前外侧切口传统的仰卧位可以解决，后内侧切口，健康肢体跨过伤肢，伤肢外旋，可以显露胫骨平台后内侧。
切开复位，采用双钢板固定。
目的选择优化的治疗方案是减少膝关节创伤后并发症的关键。
采用漂浮体位下此切口手术暴露良好，内固定牢固，患者可以早期活动，并在术后给予良好的护理措施，取得较好的康复效果。
结果该组患者骨性愈合，关节活动良好，可早期负重，现将治疗体会分析如下：【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）23-0032-021 临床资料1.1 一般资料从2006年9月～2013年6月在我院采用后内侧和前外侧切口漂浮体位治疗胫骨平台双髁骨折126例,其中男89例,女37例;平均38.4岁(29～59岁);左膝59例,右膝67例。
按Schatzker分型:V型69例,Ⅵ型57例.按AO分型:C1.3型53例,C2.3型29例,C2.4型44例。
2 治疗2.1 手术方法持续腰硬联合麻醉,患者先取仰卧位,双下肢均消毒,无菌巾包扎双侧股骨近端和小腿远端,患侧膝部贴护皮膜,健侧膝部用小方巾覆盖,为“漂浮”体位做好准备。
先做前外侧小切口，自腘窝横纹内侧横向外侧，再经腓骨小头上方弧形向下至胫骨结节内侧再转直行向下约10 cm，切开皮肤、皮下组织后，向两侧筋膜下游离皮瓣，显露腓总神经、腓肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保护。
先根据常规前外侧入路手术方法显露胫骨前外侧平台，直视下复位，确实植骨，恢复前外侧平台的高度及关节面平整，用AO竹筏板支撑固定，钢板远端螺钉用MIPPO技术植入。
处理完前外侧平台后，调整手术床使患者成半俯卧位呈“漂浮”体位，在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经和股二头肌腱一起向外侧牵拉（合并腓骨小头者更容易向外侧牵拉显露），钝性分离腓肠肌外侧头的外侧缘并向内侧牵拉，可显露股骨后外侧髁及胫骨后外侧平台，于关节囊与半月板连接处横形切开关节囊，可探查外侧半月板后角及胫骨后外侧平台的骨折情况，如切口需要向远端延伸，可部分切开比目鱼肌的起点，骨膜下剥离；直视下复位后外侧平台并充分植骨，用塑形好的桡骨远端“T”形钢板支撑固定，术后将半月板进行缝合，修补后外侧关节囊。
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Volkmann三角骨块
*是否需要常规跟骨牵引？ *术后抗凝？ *下胫腓螺钉何时应用？
*讨论
谢谢
* 漂浮体位下手术治疗三踝骨折
朱敏 徐永清 丁晶 成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所
*内踝骨折（三角韧带 ） *外踝（腓骨）骨折 *胫骨关节面后唇骨折（下胫腓后联
合韧带--Volkmann三角骨块 ）
*胫骨关节面前唇骨折（下胫腓前联
合韧带—Tillaux-Chaput结节 ）
*三踝骨折（Cotton骨折）特点
*患者双手前伸并使用高低手臂妥适当固定，
一个侧卧位固定架固定于胸背部，另一个侧 卧位架固定于耻骨联合
使患肢能通过上述固定活动余地及腰部、骨 盆旋转达到从侧卧位向仰卧位的变换，形成 漂浮体位
*让两侧卧位架存在一定活动余地后拧紧固定，
*漂浮体位
-45~180° （0-90°）
*稍偏前的踝关节后外侧入路---外踝及后踝 *内踝部前弧形或后弧形切口---内踝
*术后处理
*手术时间：30～100min，平均68.9min， *术后并发症：下肢深静脉栓塞1例；跟骨
牵引部位感染1例 *骨折骨性愈合时间平均6周(4～10周)，无 内固定松动或断裂 *按AOFAS踝-后足评分系统评定标准: 优21 例，良15 例，可2例，优良率为92.1%
*结果
*特殊病例
Tillaux-Chaput结节
2006年1月～2012年12月，共38例，男 31例，女7例；年龄17～68岁，平均 34.6岁。 Lauge-Hansen分型：旋后外旋型27例， 旋前外旋型11例。
*一般资料
*25例采用连续腰硬联合麻醉
13例行全身麻醉
*手பைடு நூலகம்方法
*患者先取健侧卧位，腋窝下垫腋卷，并使枕
头适当垫高患者头部。
*手术入路
稍偏前的踝关节后外侧入路
*外踝：外侧中和钢板（1/3管形钢板
或腓骨远端解剖型接骨板）及后侧 支撑钢板
*后踝：1-2枚空心螺钉，对于后踝大
块骨折应选用后踝支撑钢板固定
* 内踝：螺钉或张力带
*内固定材料及方式
外踝
后踝 内踝
*复位固定顺序
*预防使用抗生素不超过24小时 *术中内固定牢靠，则不需外固定 *早期功能锻炼，晚期负重（6～8周 ）