爱络病例

爱络应用典型病例
阜外心血管病医院 HFCU 周琼
病例1




患者男性,67岁,入院时间 ：2011-9-24，出院 时间2011-9-30主因二尖瓣机械瓣置换术后18年 ,间断胸闷,气短伴双下肢水肿1年,加重半个月入 院。 换瓣术后仅服用华法林，抗凝达标。近1年气短水 肿明显时偶尔服用双氢克尿噻。 半个月前感冒后曾大量输液，气短水肿逐渐加重， 夜间不能平卧。 既往史：26年前因为心悸发现风湿性心脏病，二 尖瓣狭窄，房颤。3年前发现血压高，患者自己认 为降压药物对身体有害，平时拒绝服用任何降压 药物。无其他疾病历史。
病例2
患者基本情况

患者男性，68岁，入院时间2011-9-17，出院时 间2011-9-30 主因发作性胸闷胸痛4年，加重5天入院。 4年前外院冠造右冠和前降支双支病变，前降支植 入2枚支架。 3年前因为胸痛再发复查冠造右冠出现严重狭窄， 植入1枚支架。
患者基本情况
5天前活动时再发胸痛持续不缓解，外院急诊诊断 急性下壁后壁心肌梗死（ST段抬高型）。 急诊冠造显示原右冠第二转折部位100%闭塞， 支架内血栓形成；前降支支架通畅，远端95%狭 窄。于右冠闭塞部位试行PTCA成功，再植入支架 1枚。
实验室检查
入院诊断



冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下后壁心肌梗死（2次） 劳力+自发型心绞痛 冠脉支架植入术后 心功能Ⅲ级（killip分级） 高血压病 高脂血症
入院医嘱



拜阿司匹林0.1Qd 波立维75mgQd 克塞0.6mlQ12H I.H. 消心痛15mgQ6H 美托洛尔缓释片 47.5mgQd 速尿针20mgQd i.v. 螺内酯20mgQd 补达秀1gTid
即刻
低血压（不到三分之一）
艾司洛尔 左西孟旦
降压＋减慢心率
即刻
竞争抑制儿茶酚胺 对心脏的作用 钙增敏剂，正性肌 力，血管扩张，心
低血压，心动过缓
降压，不影响心 率
5小时以 上
扩血管反应（头痛，头 晕，低血压，恶心）
谢谢
如何增加ß受体阻滞剂应用

口服加量 常用口服药起效慢 常用口服药药效持续 时间长，如果需要时， 即使减量或者停药血 药浓度变化也会明显 滞后于临床需要



静脉应用超短效ß受体 阻滞剂 起效快 失效快（需要持续泵 入） 剂量变化后血药浓度 变化快
140 120 100 80 60 40 20 0 用药前 1小时 2小时 6小时 24小时 收缩压 舒张压 心率 血氧饱和度
进一步治疗措施

是否能急诊血运重建？ 怎样能有效治疗ACS导致的急性左心衰？
能否血运重建
急诊血运重建时限
PCI 24小时
CABG 12小时
溶栓 6小时
更加积极治疗急性左心衰




增加利尿药物剂量 增加利尿药物品种（新活素） BIPAP+氧疗，必要时呼吸机 增加静脉硝酸酯用量 增加ß受体阻滞剂剂量（抗缺血，减少心肌 耗氧，拯救梗死区域残存的心肌） 能基本平卧后增加IABP
入院诊断




风湿性心脏病 二尖瓣机械瓣置换术后 三尖瓣返流 心脏扩大 心律失常 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅳ级（NYHA分级） 腹腔积液 右侧胸腔积液？ 高血压病 急性上呼吸道感染（已好转） 2型呼吸衰竭
病情分析




患者气短不能平卧的主要原因是肺容积减 小（胸腔积液，巨大心脏） 次要原因是心脏舒张功能不全，肺淤血， 肺感染 排除胸腔积液能在短期内迅速增加肺容积； 利尿，控制心室率也能较快改善心脏舒张 功能 肺感染和巨大心脏问题需要更长时间解决
应用爱络具体细节
300 250 200 150 100 50 0 给药前 半小时 1小时 4小时 24小时 爱络剂量 收缩压 舒张压 心室率 血氧饱和度
患者转归



给药24小时过程中患者病情逐渐稳定，心 悸明显缓解，胸闷无加重，从入院时端坐 位变为可以30度卧位休息。血压，心率逐 渐达到满意程度，肺内罗音无增加，血气 分析逐渐改善，胸片肺淤血有改善。 用爱络后24小时因为症状缓解，停用爱络。 其他控制心率药物，如ß受体阻滞剂（美托 洛尔缓释片）和洋地黄继续服用。 入院3天后基本可以平卧，7天后病情缓解 出院。
应用爱络具体细节





密切监测血压，心率，呼吸，血氧饱和度 静脉推注爱络0.5mg/kg后，再按照0.05mg/kg/分静脉 泵入，此后每10－20分钟根据血压，心率调整一次剂量， 效果不好可以每次增加0.05mg/kg/分，同时密切关注血 氧饱和度，肺内罗音。最大剂量到0.15mg/kg/分。（说 明书上可以达到的最大剂量为0.25mg/kg/分） 用药过程中患者胸闷胸痛明显减轻，肺内罗音无增加，心 电图随着心率减慢缺血减轻 应用爱络24小时后血压心率稳定，心电图未再现缺血证据， 停药 应用爱络过程中患者能基本平卧，增加床旁连续血液滤过 （CVVH），心衰逐渐减轻
临床常用治疗心功不全静脉药物
适应症 对血压心率 影响 起效时 间 作用机理 禁忌症

硝普钠
几乎所有的心力 衰竭，尤其是高 血压心衰 冠心病心衰
降低血压，不影 响心率
即刻
NO途径，扩张动脉， 静脉，降低体循环 阻力 NO途径，扩张静脉 >动脉，减低心室充 盈压，降低室壁张 力，降低心肌氧耗 量 扩张血管＋利尿

入院查体：端坐位，神志清楚，口唇指甲 紫绀（+），颈静脉怒张。体温36.5℃， 血压160/73mmHg，脉搏119次/分，呼 吸22次/分。心脏浊音界向左扩大，心音偏 弱，房颤律，A2>P2，机械瓣音质可。剑 突下2/6级收缩期杂音，不传导。双肺呼吸 音弱，右中下肺未闻及呼吸音，左下肺有 少许干湿罗音。腹膨隆，肝肋下2横指，腹 水征（+）。下肢明显浮肿。
本例应用体会



非冠心病患者，舒张功能不全，为改善心 功能，可以应用爱络控制血压心率迅速达 标。 在有心电血压呼吸等检测情况下，事先应 用利尿药物，氧疗，并未增加呼吸道不适 症状，有关肺部情况并未恶化。 爱络早期使用，心率快速达标；之后和口 服ß 受体阻滞剂合并应用，待口服ß 受体阻 滞剂起效后可以撤除爱络使用，长期心率 控制仍需要口服ß 受体阻滞剂。
活动性心肌缺血（相对 禁忌）导致“窃血”； 低血压；严重瓣膜狭窄 为相对禁忌 头痛，低血压，耐药 （增加剂量会好转）， 主动脉瓣狭窄为禁忌
硝酸酯
小剂量对血压影 响不大，大剂量 降压，对心率无 影响 降压，对心率无 影响
硝酸甘油 (即刻）
BNP
急性心衰伴休息 时呼吸困难的住 院患者 （Braunwald) 伴缺血的心功能 不全或室性及其 它心律失常患者 急性收缩功能不 全伴临床症状
应用爱络具体细节




给爱络前3小时开始加强利尿（静脉托拉塞 米，新活素） 给爱络前增加正压通气治疗 密切监测血压，心率，呼吸，血氧饱和度 静脉推注爱络0.5 mg/kg(1分钟入）后， 再按照0.05mg/kg/分静脉泵入，此后每 10－20分钟根据血压，心率调整一次剂量， 同时密切关注血氧饱和度，肺内罗音
既往史：高血压病10年，高脂血症15年， 无糖尿病史和其他疾病。 个人史：无烟酒嗜好。 家族史：无特殊。 入院查体：端坐位，急性面容，口唇无明 显紫绀。血压108/80mmHg，呼吸28次/ 分，脉搏115次/分。心界饱满，心律齐， 心音弱，A2>P2，未闻及杂音。双肺呼吸 音粗，双肺散在细湿罗音，未闻及干鸣音。 腹部（－），下肢无水肿。


吗啡3mg i.v. st 硝酸异山梨酯注射液 50ug/分 i.v. st 速尿针40mg i.v. st
给药后患者情况




仍然气短，呼吸困难，不能平卧，但是从端坐位 改为可以60度卧位。 血压106/70mmHg，心率120次/分，呼吸30次 /分，双肺呼吸音粗，肺内细湿罗音无明显变化。 心电图：窦性心动过速，心率120次/分，Ⅱ，Ⅲ， avF ST 水平抬高0.2-0.3mV，V1-V5 ST 压低 0.1mV. 血气分析（鼻导管吸氧3升/分）：PH 7.31,PO273mmHg,PCO251mmHg。
实验室检查


血，尿常规正常 血生化：GPT 9 IU/l, Cr 65.9 umol/l, K 3.54 mmol/l, Na 137.3 mmol/l, BUN 6.9 mmol/l, UA 350.7 umol/l, ALB 36.1 g/l . 血气分析（鼻导管吸氧2升/分）：PH 7.34, PCO2 96.7 mmHg, PO2 56.6 mmHg, BE 18.9 mmol/l.



头孢他定2gQ12H i.v. 喘定0.25Q8H i.v. 沐舒坦30mgQ8H i.v. 西地兰i.v. 新活素 i.v. 爱络 i.v.
应用爱络具体细节



用药原因：患者为收缩功能保留的心力衰竭，应 用ß受体阻滞剂减慢心率，可以延长舒张期，增加 回心血量，改善心力衰竭。 房颤时心室率快，伴高血压。口服络活喜，瑞泰 用于降压起效较慢；静脉用洋地黄控制心室率起 效较慢，口服美托洛尔缓释片控制心室率起效较 慢。爱络对于降压，控制心率均有效；起效快， 药物剂量调整后血药浓度会迅速变化。 用药相对禁忌：患者为急性心力衰竭发作，肺内 有少量干湿罗音，给爱络后可能心衰加重，或者 呼吸衰竭加重。
患者病情变化

CVVH3天后病情缓解，调整美托洛尔缓释 片剂量，把静息心率控制在60-65次/分之 间，直至出院。
出院后半年时随访一次，仍然坚持口服药 物（包括ß 受体阻滞剂），心率控制满意， 无明显不适。